дифференциальная диагностика лимфаденопатий и спленомегалий. тема 11. Дифференциальная диагностика при лимфаденопатии и спленомегалии
 Скачать 73.74 Kb.
|
|
Синдромы, важные в дифференциальном диагнозе лимфаденопатий Характерные клинические синдромы могут помочь клиницисту установить причину лимфаденопатии. Мононуклеозоподобный синдром Мононуклеозоподобный синдром характеризуется лимфаденопатией, фарингитом, утомляемостью, слабостью, лихорадкой и появлением атипичных мононуклеаров (широкоплазменные лимфоциты) в периферической крови. Классическим возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барр. Однако этот синдром может вызываться цитомегаловирусом, HHV 6-го типа, ВИЧ, токсоплазмой, а также вирусами гепатитов В и С. Существует категория пациентов с затяжной и рецидивирующей лимфаденопатией, у которых диагноз установить не удается. Многие из этих больных имеют лихорадку и жалуются на выраженную утомляемость вплоть до развития нетрудоспособности. Обследование на многочисленные инфекции не дает результата. Вместе с тем, у многих из этих пациентов по серологическим данным выявляется картина реактивации или перенесенной инфекции вирусом Эпштейна-Барр (EBV) с необычно высоким титром антител к ядерным антигенам EBNA (EBV Nuclear Antigen). Интерпретация результатов серологических тестов у этих больных имеет большое значение для определения клинических вариантов EBV инфекции. Серологическая диагностика CMV инфекции основана на выявлении нарастающего титра антител класса IgM или IgG в парных сыворотках в динамике (IIB). Первичный очаг и регионарный лимфаденит Синдром характеризуется наличием кожного очага и регионарным увеличением лимфатических узлов. В этот синдром попадает большинство случаев локальных лимфаденопатий, поскольку первичным очагом может быть любая локальная инфекция. Особую группу составляют риккетсиозы, передаваемые с укусами клещей семейства иксодовых. Все риккетсиозы имеют сходную клинику. Инкубационный период составляет чаще всего от 2 до 7 дней, клиническая картина характеризуется лихорадкой и розеолезнопапулезной сыпью, продолжительность заболевания – не более 2 недель. Во многих случаях наблюдается регионарный лимфаденит. В диагностике этих заболеваний имеет значение географический регион. При риккетсиозах комплекс первичного очага (первичный аффект), регионарного лимфаденита и (иногда) лимфангоита носит название первичного комплекса. Под первичным аффектом понимается локальный специфический дерматит в месте присасывания клеща - участок инфильтрации с гиперемией 5-30 мм, часто эволюционирующий в язву. Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) не является редким заболеванием, однако на практике этот диагноз устанавливается редко. БКЦ следует предполагать в случаях, когда у пациента имеется лимфаденопатия и соответствующий эпидемиологический анамнез (контакт с кошкой). Диагностическое значение имеют серологические методы выявления антител к возбудителю заболевания – Bartonella henselae и проведение ПЦР анализа из биоптатов лимфатических узлов или образования, развившегося в месте проникновения бартонеллы в организм человека (первичного аффекта) (IIB). Бубоны Под бубонами понимают значительное увеличение лимфатических узлов, которое сопровождается их нагноением и распадом. Классическая причина – чума. К этой же категории относятся тулярмия, содоку (болезнь укуса крысы), болезнь кошачьей царапины. В зарубежной литературе для обозначения бубонных поражений используется термин ульцерогландулярный синдром. Окулогландулярный синдром (офтальмогландулярный синдром) Определяется как конъюнктивит и увеличение переднеушных лимфатических узлов. Чаще всего он обусловлен вирусным кератоконъюнктивитом. Этот синдром может быть манифестацией болезни кошачьей царапины, когда внедрение возбудителя происходит через конъюнктиву, или туляремии. В литературе окулогландулярный синдром нередко называется синдромом Парино. Синдром Парино относится ко всем случаям конъюнктивита и увеличения переднеушных лимфатических узлов, включая бартонеллез, грибковые заболевания, в частности паракокцидиоидоз. Отметим, что существует и второй синдром Парино, представляющий собой парез взора вверх, возникающий при гидроцефалии, опухолях шишковидного тела, инсультах (IIB). Язва половых органов + паховый лимфаденит Этот синдром может быть обусловлен следующими заболеваниями: герпетическая инфекция половых органов, сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, травмированные остроконечные кондиломы. Лимфадениты в паховой зоне могут быть вызваны кандидозом, хламидиозом и микоплазмозом (IIB). Персистирующая генерализованная лимфаденопатия Увеличение лимфатических узлов как минимум в двух областях, кроме паховой, сохраняющееся в течение 3 месяцев, определяется как персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). ПГЛ – одно из самых частых проявлений острой фазы ВИЧ-инфекции. Генерализованная лимфаденопатия у больных СПИД может быть вызвана не только вирусом иммунодефицита человека, но и HHV 8-го типа, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмой, микобактериями, криптококками, трепонемами и, наконец, лимфомой. Согласно клиническому протоколу для Европейского региона ВОЗ «Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа»), пациента с персистирующей лимфаденопатией на фоне ВИЧ-инфекции необходимо направить на биопсию лимфатических узлов, если у него: • обнаруживается несимметричное увеличение лимфатических узлов; • выраженное увеличение лимфатических узлов (по крайней мере, один лимфатический узел более 3 см в диаметре); •лимфатические узлы остаются увеличенными в течение всего периода наблюдения; •увеличение лимфатических узлов средостения при рентгенологическом исследовании; • потеря веса, лихорадка и ночная потливость в течение более 1 недели. Синдром затяжной, персистирующей лимфаденопатии характерен для туберкулеза, саркоидоза, хронического токсоплазмоза и бруцеллеза. 1.6. Лечение Консервативное лечение: Вид терапии зависит от окончательного диагноза, установленного после обследования, единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует. Проводить консервативное лечение следует в случае доказанной неопухолевой природы ЛАП: антибактериальная терапия может быть назначена при наличии явного инфекционного очага в регионарной зоне. Если очага нет, показанием к эмпирической терапии антибиотиком широкого спектра является комбинация следующих признаков: увеличение боковых шейных лимфатических узлов воспалительного характера, недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей, наличие признаков острофазной реакции (повышение СОЭ, С-реактивного белка, ЛДГ, бета2-микроглобулина). Физиотерапия включена в стандарты оказания медицинской помощи при абсцедирующих лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии со стационаром. Может применяться в стадии реконвалесценции после гнойных лимфаденитов. Не рекомендуется применение физиотерапии при лимфаденопатии неясного генеза. Спленомегалии Определение Спленомегалия (греч. splеn селезенка + megas, megalu большой) – увеличение селезенки в результате вовлечения ее в патологический процесс. 2.2. Основные функции селезенки 1. Как орган иммунной системы участвует в развитии иммунного ответа на чужеродные антигены и их удалении из кровотока. 2. Секвестрация и удаление нормальных и аномальных клеток крови. 3. Периферический кроветворный орган. 4. Принимает участие в регуляции гемопоэза. 5. Фильтрационная функция. 6. Орган, участвующий в обменных процессах. 7. Резервуар, «депонирование» крови. 8. Сосудистая сеть селезенки играет роль в регуляции портального кровотока. 9. Самый крупный конгломерат ретикулоэндотелиальной ткани. 10. У взрослых основной плацдарм гемопоэза находится в костном мозге, однако при определенных заболеваниях селезенка становится главным очагом Нормальные размеры селезенки – длинник не более 11 см, поперечник не более 6 см. Увеличение селезенки имеется в тех случаях, когда: 1) ее размеры превышают эту величину; 2) селезеночная тупость ненормально интенсивна; 3) селезенка доступна пальпации (основной признак). Достоверно говорить о спленомегалии следует в том случае, если селезенка определяется при пальпации, этому необходимо дать трактовку. Когда увеличение селезенки определяют с помощью инструментальных методов обследования (УЗИ, компьютерная томография), но она не определяется пальпаторно, необходимо наблюдение в динамике: либо это реактивное увеличение и она вскоре вернется к нормальным размерам, либо это начальные проявления заболевания, при котором спленомегалия вскоре будет очевидна и при пальпации. Если селезенка пальпируется, необходимо определить ее характер. Степень спленомегалии, консистенция органа, однородность структуры зависят от основного заболевания, вызвавшего увеличение органа. Плотная селезенка свидетельствует о более длительном процессе, очень мягкая наблюдается, прежде всего, при септическом процессе. Особо плотная селезенка отмечается при лейкозах, лимфомах, лейшманиозе, а также при затяжном инфекционном эндокардите. Менее плотна селезенка при гепатолиенальных поражениях (за исключением холангитических) и при гемолитической желтухе. Необходимо помнить, что селезенка является «резервуаром крови» и при пальпации может сокращаться вследствие выхода крови в сосудистое русло. Поэтому, при решении вопроса об увеличении селезенки, наиболее ценным будет мнение первого пропальпировавшего ее врача по сравнению с последующими, обследующими левое подреберье методом пальпации. Не следует путать понятия «спленомегалия» и «гиперспленизм». Под «гиперспленизмом» понимают симптомокомплекс, обозначающий патологическое состояние организма, характеризующееся снижением числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в циркулирующей крови вследствие повышения функции селезенки. Различают первичный и вторичный гиперспленизм. Первичный гиперспленизм обусловлен спленомегалией из-за длительной рабочей гипертрофии селезенки. Он подразделяется на врожденный (наследственные гемолитические анемии и др.) и приобретенный (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, приобретенные гемолитические анемии, иммунная панцитопения и др.). Вторичный гиперспленизм развивается у больных с аутоиммунными, воспалительными, паразитарными и другими заболеваниями (тиф, малярия, цирроз печени, тромбоз селезеночной или воротной вен, амилоидоз, болезнь Гоше и др.). В основе гиперспленизма при острых инфекционных заболеваниях лежит гиперреактивность ретикулоэндотелиальной системы, а при хронических воспалительных и паразитарных заболеваниях - гиперплазия ее тканей. Это сопровождается вначале спленомегалией, а затем вторичным гиперспленизмом. Механизмы гиперспленизма при различных заболеваниях различны: повышенная секвестрация форменных элементов крови в увеличенной селезенке, замедление образования и выхода в периферическую кровь форменных элементов из костного мозга, образование антител против собственных эритроцитов, тромбоцитов и др. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, но такое сочетание не является обязательным. Гиперспленизм может возникать и без спленомегалии (например, при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре). 2.3. Основные механизмы спленомегалии 1. Активация иммунной и ретикулоэндотелиальной систем при аутоиммунных и инфекционных заболеваниях. 2. Гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы происходит при болезнях, связанных с деструкцией аномальных клеток крови. 3. Изменение кровотока через селезенку при циррозах печени, тромбозах печеночной, селезеночной и портальной вен. Переполнение селезенки кровью вследствие повышения давления в портальной системе вызывает гиперплазию соединительной ткани в селезенке. 4. Злокачественные новообразования. Поражение селезенки при лимфомах, лейкозах, возможны метастазы других опухолей в селезенку. 5. Инфильтрация селезенки макрофагами, заполненными неметаболизированными липидами или другими продуктами обмена. Это может быть причиной спленомегалии при болезнях накопления, в основе которых лежит дефицит ферментов, обеспечивающих утилизацию липидов. Таков же механизм спленомегалии при амилоидозе, различных формах гемохроматоза. 6. Объемные поражения - кисты, гемангиомы. Основные причины спленомегалии «Рабочая гипертрофия» селезенки. Острые инфекции: вирусные (гепатит, цитомегаловирус), бактериальные (сепсис, и др.), паразитарные (токсоплазмоз) и др. Подострые инфекции: бактериальный эндокардит, туберкулёз, малярия, грибковые инфекции и др. Иммунная реакция: системная красная волчанка, синдром Фелти, сывороточная болезнь. Гипертрофия в ответ на разрушение клеток крови: гемолитические анемии, аутоиммунная нейтропения, хронический гемодиализ. Застойная спленомегалия: цирроз печени, тромбоз или тромбофлебит селезеночной вены, синдром Бадда-Киари, тромбоз или тробофлебит воротной вены, хроническая сердечная недостаточность (редко). Опухолевая спленомегалия: - хронические миелопролиферативные заболевания (хронический миелолейкоз, истинная полицитемия, первичный миелофиброз, эссенциальная тромбоцитемия, МДС); - хронические лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз, парапротеинемические гемобластозы); - острые лейкозы; - другие: метастазы рака (редко), ангиосаркома (редко). Спленомегалия при болезнях накопления (болезнь Гоше, болезнь Коновалова-Вильсона, гемохроматоз, амилоидоз, гистиоцитозы и др.). Увеличение селезенки при частых гемотрансфузиях (у трансфузионнозависимых больных). Прочие причины: кисты (истинные, ложные, паразитарные), недиагиостированный разрыв селезенки и др. При обнаружении пальпацией в левом подреберье или левой половине живота плотного образования больших размеров не всегда можно с уверенностью утверждать, что это увеличенная селезенка. Такая ситуация возможна при увеличенной левой почке (нефроптоз, опухоль, киста, гидронефроз), опухоли селезеночного изгиба толстой кишки, опухоли или кисте хвоста поджелудочной железы, забрюшинного пространства; иногда за селезенку принимают опухоль, исходящую из желудка. При дифференциации этих образований учитывают следующие моменты: 1)увеличение селезенки дает тупость при перкуссии кверху от IX ребра; 2) при спленомегалии невозможно «обвести» верхний полюс образования; 3) наличие характерной инцизуры по внутреннему краю селезенки; 4) проба Фрея: после подкожного введения 1 мл 1%-го раствора адреналина селезенка может временно сократиться (исключая случаи выраженного фиброза и опухолевых поражений); окончательно решить данный вопрос можно с помощью инструментальных методов; решающее значение имеют ультразвуковое исследование и компьютерная томография брюшной полости. Увеличение селезенки (в сочетании с увеличением печени или без) у пациента с лимфаденопатией, геморрагическим синдромом, лихорадкой, анемией, специфическими изменениями в лейкоцитарной формуле (лимфоцитоз, появление бластов и незрелых форм гранулоцитов, повышение количества эозинофилов и базофилов, нормоцитоз) свидетельствуют в пользу соответствующего варианта гемобластоза. Хронический лимфолейкоз - преимущественно доброкачественная опухоль, субстрат которой составляют морфологически зрелые В- лимфоциты. Выделяют семь форм этого заболевания: - Доброкачественная форма – вызывает медленное, заметное лишь на протяжении лет, но не месяцев, нарастание в крови лейкоцитоза и лимфоцитоза. - Прогрессирующая (классическая) форма. Количество лейкоцитов нарастает от месяца к месяцу, как и величина лимфатических узлов. - Опухолевая форма. Особенностью ее является значительное (видимое глазом) увеличение лимфатических узлов при невысоком лейкоцитозе. - Спленомегалическая форма. Преимущественное увеличение селезенки при незначительном увеличении лимфоузлов и различном лейкоцитозе. - Абдоминальная форма характеризуется значительным увеличением внутрибрюшинных лимфоузлов, которые образуют пакеты и отчетливо пальпируются через переднюю брюшную стенку. - Пролимфоцитарная форма. Субстратом опухоли являются пролимфоциты. - Костномозговая форма. Встречается крайне редко. Характеризуется цитопенией, замещением костного мозга зрелыми лимфоцитами, отсутствием увеличения или незначительным увеличением лимфоузлов печени и селезенки. Последнее время в нашей стране все больше используют международные системы стадирования по K. Rai et al. (1975) и особенно J. Binet et al. (1981). 2.4. Классификация Rai et al. предусматривает 5 стадий ХЛЛ: 0 – проявляется только небольшим лимфоцитозом в периферической крови и в костном мозге, 1– лимфоцитоз + увеличение лимфоузлов, 2– лимфоцитоз + увеличение лимфоузлов и/или увеличение селезёнки и/или печени, 3– лимфоцитоз ± увеличение лимфоузлов ± увеличение селезёнки и/или печени + анемия (гемоглобин < 100 г/л), 4– лимфоцитоз ± увеличение лимфоузлов ± увеличение селезёнки и/или печени ± анемия + тромбоцитопения (тромбоциты < 100×109/л). Классификация Binet et al. предусматривает три стадии: А – лимфоцитоз ± увеличение лимфоузлов не более трех областей, В – лимфоцитоз ± генерализованная лимфаденопатия ± сплено- и гепатомегалия, С – лимфоцитоз ± генерализованная лимфаденопатия ± сплено- и гепатомегалия + анемия (гемоглобин < 100 г/л) и тромбоцитопения (тромбоциты < 100×109/л). В анализах крови для ХЛЛ характерны лейкоцитоз (от незначительного до 1000×109 /л и более), лимфоцитоз (80-100% в мазке крови), тени Боткина-Гумпрехта (разрушенные при приготовлении мазка крови ядра лимфоцитов). В пунктате костного мозга при ХЛЛ выявляется увеличение лимфоцитов более 30%, при трепанобиопсии подвздошной кости отмечается характерное диффузное разрастание лимфоидных клеток. Значительных размеров селезенка у больных ХЛЛ достигает при селезеночной и пролимфоцитарной формах заболевания. Иногда она занимает половину или практически всю брюшную полость. В таких случаях, как диагностическим, так и первым лечебным мероприятием является спленэктомия, поскольку с использованием только цитостатической терапии не всегда удается «убрать» такую массу опухоли. |