лабораторная диагностика печени. Лабораторная диагностика печени. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний печени
 Скачать 137.5 Kb.
|
|
Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний печени. Существующее большое количество функциональных проб печени основано на изменении превращения пигментов, белков, ферментов, жиров, углеводов, электролитов, выделения красок и других. При этом каждая проба касается только одного какого-нибудь компонента функциональной деятельности печени, поэтому для общего представления о функциональной способности печени необходимо одновременно проводить несколько проб. Следует также учитывать и то, что значительная часть этих проб является не специфичной для поражения печени и только косвенно связана с её функцией. Особенно это относится к осадочным реакциям, зависящим от состояния белков крови. Тем не менее, комбинация нескольких разносторонних проб в сочетании с общей клинической картиной болезни способствуют успешной диагностике заболеваний печени. Исследование пигментного обмена Желтуха занимает центральное место в патологии печени. Она проявляется желтой окраской кожи и слизистых оболочек и развивается в результате накопления в крови избытка желчных пигментов билирубина и продуктов его обмена. Желтуха обычно раньше всего выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка, нёбе. Затем окрашиваются складки на лице, кожа вокруг рта и носа, ладони и подошвы и, наконец, темнеет вся кожа. Билирубин окашивает различные ткани не равномерно. Быстрее окрашиваются интима сосудов, клапаны сердца, эластические элементы соединительной и жировой ткани. А слабее – роговица, мышцы, нервная ткань и другие. Основная причина возникновения желтухи связана с нарушением пигментного обмена происходящего на одном или нескольких из известных этапов этого метаболизма. Согласно современным данным печень в обмене билирубина выполняет три функции: захват билирубина печеночной клеткой; связывание билирубина с глюкурованной кислотой на рибосомальных элементах эндоплазматической сети гепатоцита; выделение связанного билирубина из печеночной клетки и отток по системе желчных протоков; Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах, Внутрь гепатоцита билирубин, по-видимому, проходит, освободившись от связи с альбумином. Механизм этой диссоциации недостаточно ясен. Придается значение желчным кислотам, накапливающимся на поверхности клеточной мембраны, а также внутриклеточным влиянием. Генетически обусловленная недостаточность этого механизма служит причиной развития синдрома Жильбера Мейленграхта, при котором в крови периодически накапливается неконъюгированный (непрямой) билирубин. В печеночных клетках обе карбоксильные группы билирубина могут конъюгироваться (образуют сложные эфиры) с глюкуроновой кислотой, в результате чего образуются моно- и преимущественно диклюкурониды билирубина. Реакция идет цитоплазматической сети гепатоцитов в присутствии фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Моно- и диглюкурониды билирубина растворимы в воде и могут непосредственно реагировать с диазо реактивом, поэтому их называют прямым билирубином в отличие от непрямого билирубина, который, будучи прочно связан с альбумином, реагирует с диазо реактивом лишь в присутствии акселераторов – веществ, ускоряющих реакцию, - кофеина, метилового спирта и т. д. У новорожденных, а тем более у недоношенных детей, активность УДФ-глюкоронил трансферазы низка, что служит причиной физиологической гипербилирубинемии новорожденных. На 2-й неделе количество фермента самостоятельно достигает нужных величин; считают, что ее стимулирует накопление билирубина. Активность УДФ-глюкуронилтрансферазы в организме грудного ребенка может быть понижена путем торможения ее эстрогенами (или какими-либо другими веществами), содержащимися в молоке кормящих матерей, а так же антибиотиками. Фенобарбитал стимулирует активность УДФ-глюкуронилтрансферазы. Значительно тяжелее протекает синдром Криглера—Найяра, причиной которого является генетически обусловленная недостаточность УДФ-глюкуронилтрансферазы. У части больных детей фермент полностью отсутствует, и тогда ядерная желтуха и гибель неизбежны. Выделение билирубинглюкуронида из печеночной клетки в желчь — также активный процесс, наследственный дефект которого приводит к развитию синдрома Дубина—Джонсона или Роттера, когда в плазме повышается уровень конъюгированного билирубина. При инфекционных или токсических повреждениях печени, как и при циррозе, развивается гепатоцеллюлярная (печеночная) желтуха. При этом страдают оба суммарных процесса — и связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, и выделение его в желчь, однако второй процесс более повреждаем, поэтому при гепатитах в крови увеличивается содержание главным образам конъюгированного (прямого) билирубина, который выделяется также с мочой. Лишь в самых тяжелых случаях возрастает уровень преимущественно непрямого билирубина. В кишечнике билирубинглюкуронид гидролизуется, освободившийся билирубин восстанавливается бактериями, превращаясь сначала в уробилиноген, а затем — в стеркобилиноген в другие соединения, суммарно называемые уробилиноидами. Окисляясь на воздухе, бесцветные уробилиноген и стеркобилиноген окрашиваются, придавая калу характерный цвет. В кишечнике часть желчных пигментов всасывается и с кровью воротной вены снова попадает в печень, где подавляющая их часть опять конъюгируется и выделяется в кишечник, однако некоторая часть уробилиноидов все же проскакивает печеночный фильтр и выводится с мочой. При повреждениях печени этот фильтр работает плохо и количество уробилиноидов в моче возрастает. Уробилиноген, стеркобилиноген и другие родственные им пигменты растворимы в воде, поэтому могут выводиться с мочой в неконъюгированном виде. При ее стоянии они быстро окисляются, моча темнеет. Если моча с низкой относительной плотностью, т. е. содержит мало плотных веществ, имеет темный цвет, то это заставляет думать о присутствии в ней уробилиноидов. Уробилиноиды определяют обычно в моче, реже — в кале. Количество их в моче возрастает всегда при повреждении клеток печени или при значительном распаде эритроцитов вследствие внутрисосудистого гемолиза, или же при рассасывании больших очагов кровоизлияний. Содержание уробилиноидов может увеличиваться и при кишечных заболеваниях, когда возрастает абсорбция в кишечнике. Здоровые почки сравнительно эффективно экскретируют уробилиноиды, их клиренс составляет 4,6±0,7 мл/мин, поэтому выведение с мочой пропорционально концентрации в крови и диагностично. В случае повреждения почек клиренс падает, в связи с этим отсутствие уробилинурии не исключает заболевания печени. При 'непроходимости желчных путей вследствие закупорки их камнем, опухолью или рубцом, несмотря на сохраненную или лишь незначительно нарушенную функцию печеночных клеток, билирубинглюкуронид не может экскретироваться в кишечник, а накапливается в крови и попадает в значительных количествах в мочу. Такая желтуха называется обтурационной, механической, или подпеченочной. Уробилиноидов при этом не образуется, желчных пигментов в кале нет, он бесцветный, ахоличный, отсутствует также и уробилин в моче. Если проток перекрыт лишь частично, кал может быть окрашен, но уробилиноиды в моче отсутствуют. Это важный диагностический признак, отличающий обтурационные желтухи от желтух других типов. Определение уробилиноидов в кале также используют в лабораторной диагностике обтурационных желтух. Исследование белкового обмена Наиболее важная функция печени связана с обменом белков и поддержанием нормального уровня в крови альбуминов, фибриногена и ряда других белков. Согласно современным данным, считается, что альбумины, α-глобулины, протромбин, фибриноген и, очевидно, β-глобулины синтезируются в паренхиматозных клетках печени. Происхождение γ-глобулинов связывается с клетками ретикуло-эндотелиальной системы, как печени, так и других органов, в частности с плазматическими и ретикулярными клетками костного мозга. При заболеваниях печени наблюдаются определенные изменения в абсолютных и относительных количествах сывороточных белков, альбумина и глобулиновых фракций. В зависимости от характера поражения печени изменяется отношение альбуминов к глобулинам (коэффициент А/Г). Коэффициент А/Г уменьшается при длительных диффузных поражениях печени: при хроническом гепатите и циррозе печени он ниже 1,5 и даже 1. Заболевания печени являются одной из важных причин снижения количества альбуминов сыворотки вследствие нарушения их синтеза. Наиболее часто уровень альбуминов сыворотки крови понижается при тяжелых формах гепатита, и подострим его течении, длительной механической желтухе (главным образом на почве опухоли) и особенно у больных циррозом печени (в 85% случаев). При длительных лихорадках различной этиологии уменьшается активность некоторых ферментов печени (термическая инактивация), что также влияет на синтез белков. Низкий уровень или незначительное повышение γ-глобулинов обнаруживается при острой дистрофии печени, в первый период болезни Боткина, в ранние сроки механической желтухи, при амилоидозе и жировой дистрофии печени. Почти постоянно отмечается нарастание содержания γ-глобулинов при циррозах печени (чаще при постнекротическом), хроническом гепатите, поражении внепеченочных желчных путей, сопровождающемся инфекцией, и при первичном раке печени. В то же время при тяжелой механической желтухе повышение уровня γ-глобулинов менее выражено, по-видимому, в результате перегрузки купферовских клеток желчью, которые не так активно их производят. Изменяются и другие фракции глобулинов сыворотки крови: количество α1- и β-глобулинов, которые, вероятно, вырабатыватся печенью, имеют тенденцию к понижению при печеночно-клеточных заболеваниях, таких, как вирусный гепатит (Sherlock, 1956). Содержание β-глобулинов может также понижаться при тяжелом гепатите и в терминальной стадии цирроза печени. При тяжелых формах цирроза печени на электрофореграмме наблюдается слияние β- и γ-глобулиновых фракций, повышение процентного содержания β-глобулинов сочетается с высоким уровнем липидов сыворотки. Увеличение содержания α2-глобулинов наблюдается при хроническом гепатите, воспалительных заболеваниях желчных путей, длительной механической желтухе. Особенно резкое повышение содержания α2-глобулинов указывает на возможность злокачественного нового образования печени. При остром гепатите на фореграмме незначительно снижено содержание альбуминов сыворотки и в конце заболевания повышено количество γ- и β-глобулинов. Наблюдается определенная зависимость между тяжестью болезни и изменением содержания альбуминов и γ-глобулинов, а также альбумино-глобулинового коэффициента. В прекоматозном состоянии резко снижается содержание α-и β-глобулинов на фоне высокого количества билирубина. При безжелтушной форме, болезни отмечаются незначительные изменения протеинограммы. Для холангиолитической формы эпидемического гепатита характерно значительное повышение уровня α- и β-глобулинов. В стадии выздоровления раньше других фракций нормализуются альбумины, позже γ-глобулины. Измененные кривые могут оставаться в течение длительного времени. Стойкое повышение содержания γ-глобулинов наряду с повышенным содержанием α- и β-глобулинов с большой вероятностью указывает на переход болезни в хроническую форму. Повышение уровня α2-глобулинов при хронических гепатитах свидетельствует об обострении процесса. При портальном циррозе печени типичным является уменьшение содержания альбуминовых фракций и повышение количества γ-глобулинов. Для постнекротического цирроза наряду с умеренным понижением уровня альбуминов имеет значение повышение содержания γ-глобулинов и выраженная гиперпротеинемия Для билиарного цирроза характерно увеличение количества α2- и β-глобулинов. При длительной механической желтухе характерно повышение содержания α2- и β-глобулинов, что, как правило, сочетается с высоким содержанием липидов в сыворотке. Для прогноза того или другого заболевания печени так же следует учитывать некоторые данные изменений протеинограммы. Так, при хронических гепатитах наиболее плохим прогностическим показателем является стойкое повышение содержания α2-глобулинов. При циррозах печени наиболее серьезное прогностическое значение имеют резкая гипоальбуминемия, гипо-α2-глобулинемия и слияние β- и γ-глобулиновых фракций на электрофореграмме. Осадочные пробы К этим пробам относятся простые по выполнению, в большинстве своем наглядные реакции, по результатам которых можно косвенно судить о состоянии белкового состава крови и в известной мере о функциональном состоянии печени. Проба Вельтмана основана на том, что белки сыворотки выпадают в осадок при определенных концентрациях хлористого кальция. Коагуляционная лента укорачивается (сдвиг влево) при острых воспалительных и экссудативных процессах, а удлиняется (сдвиг вправо) при хронических воспалительных и цирротических процессах. Повреждения паренхимы печени ведут обычно к удлинению коагуляционной ленты, которое возникает еще в начале болезни, являясь ее ранним признаком. Степень удлинения ленты обычно соответствует тяжести патологического процесса и, следовательно, дает возможность использовать эту реакцию для прогноза. При остром гепатите удлинение ленты сильнее всего выражено в начале и нормализуется в конце болезни. Стойкое удлинение коагуляционной ленты свидетельствует о тяжелом повреждении паренхимы печени и может быть признаком перехода в острую дистрофию или хронический гепатит. При острой дистрофии и циррозах печени коагуляционная лента максимально удлинена. Однако такие осложнения, как перитонит и другие воспалительные процессы, могут сократить удлинение ленты. При механических желтухах отмечается нормальная коагуляционная лента. При гемолитических состояниях коагуляционная лента удлиняется. Тимоловая пробаотражает больше воспалительную реакцию, чем непосредственные печеночноклеточные повреждения. При остром гепатите показатель тимоловой пробы повышается не с первых дней болезни, поэтому не может рекомендоваться для ранней диагностики, но длительное повышение, особенно в конце заболевания, может указывать на переход болезни в хроническую форму. Тимоловая проба бывает положительной также при безжелтушных гепатитах, жировой печени и циррозах печени. В этих случаях в отличие от острых гепатитов показатели пробы находятся приблизительно на постоянном уровне. Данная проба также положительна при других заболеваниях, сопровождающихся гиперглобулинемией, например инфекционном мононуклеозе, коллагеновых заболеваниях, малярии. Кроме того, больные с длительной желтухой и резким повышением содержания фосфолипидов дают высокие показатели тимоловой пробы, в то время как функция печени не нарушена. Исследование функций печени, связанных со свертыванием крови Печень принимает активное участие в процессах свертывания крови в связи с тем, что, с одной стороны, клетки печеночной паренхимы синтезируют многие факторы, участвующие в процессе свертывания крови — протромбин, проакцелерин (фактор 5), проконвертин (фактор 7), антитромбины и др., а с другой стороны, синтез некоторых из них (протромбин, фактор 7 и др.) происходит в присутствии витамина К, всасывание которого нарушается при отсутствии желчи в кишечнике (эндогенный авитаминоз). Следовательно, при поражениях печени синтез прокоагулянтов нарушается и концентрация их в крови снижается. обычно эти нарушения сочетаются с тромбоцитопенией и повышением венозного портального давления, предрасполагающих к желудочно-кишечным кровотечениям. Определение активности протромбина имеет большое значение. Протромбиновый показатель в норме равен 100%. Протромбиновый показатель снижается при различных заболеваниях внутренних органов и в том числе печени (острые гепатиты, холангиты, острая дистрофия печени и реже цирроз печени). На ранних этапах механической желтухи в большинстве случаев не наблюдается выраженного понижения протромбинового показателя. При заболеваниях печени также снижается содержание факторов 5 (проакцелерина), 9 и 10. Содержание фактора 7 (проконвертин) понижается при механической желтухе и стеаторее. Следует отметить, что назначение витамина К устраняет недостаток факторов 7, 9 и 10. Фибриноген вырабатывается в печени и его уровень снижается при тяжелых повреждениях печени. Низкий уровень фибриногена в плазме обычно сопровождается повышением фибринолитической активности крови. Фибринолизин плазмы часто повышается при заболеваниях печени, особенно при циррозах печени с наклонностью к кровоточивости. Спонтанный фибринолиз может иногда развиться у больных после наложения портокавального анастомоза. Учитывая, что кровосвертывающие факторы чувствительны к витамину К, при их снижении используется тест с парентеральным введением витамина К. Так, при механической желтухе после внутримышечной инъекции 10 мг витамина К через 24 часа уровень протромбина плазмы резко повышается и стойко держится в течение нескольких суток. При паренхиматозных желтухах введение витамина К не оказывает аналогичного воздействия. Правда, в тяжелых случаях механической желтухи со значительными изменениями печени эта проба не показательна. Кроме того, в некоторых случаях даже гипопротромбинемия достоверно печеночного происхождения может уменьшиться после введения витамина К. Исследование жирового обмена Печень играет важную роль в обмене липидов. Синтез холестерина, его эстерификация, разложение и выделение совершаются при участии печени. Кроме того, печень осуществляет синтез фосфолипидов и нейтрального жира. Для функционального исследования печени имеют значение определение: 1) общего и эфиросвязанного холестерина; 2) фосфолипидов; 3) определение содержания липопротеидов; 4) (β-липопротеидная проба Бурштейна и Самай (Berstein, Samaille); Содержание холестерина в сыворотке крови в норме значительно колеблется и зависит как от возраста, так и от метода исследования. Увеличение количества общего холестерина в сыворотке крови (гиперхолестеринемия) встречается у большинства больных с неосложненной механической желтухой. При этом увеличивается и количество холестеринэстеров, так что коэффициент эстерификации не изменяется. После восстановления оттока желчи содержание холестерина в сыворотке быстро снижается. Умеренное повышение уровня холестерина в сыворотке иногда наблюдается при острой закупорке, более высокие показатели обнаруживаются при хронической закупорке желчных протоков, особенно в результате послеоперационных сужений и внутрипеченочной обтурации. При механической желтухе повышение уровня холестерина идет параллельно с повышением уровня билирубина сыворотки. Однако при длительной механической желтухе (не менее 11/2—2 месяцев) с явлениями кахексии уровень холестерина сыворотки снижается. В большинстве случаев повреждения паренхимы печени наблюдается уменьшение общего количества холестерина и холестеринэстеров: при остром гепатите на высоте болезни и в период выздоровления, при жировой дистрофии печени, особенно жировом циррозе. При портальном циррозе печени обычно отмечаются нормальные величины холестерина сыворотки, понижение сочетается с декомпенсацией цирроза и с резким снижением общего питания. Образование эфиров холестерина считается специфической функцией печеночных клеток. Понижение уровня эстеров в крови оценивается как результат дисфункции печени. Однако ряд авторов высказывает мнение о том, что уменьшение количества эфиросвязанного холестерина зависит также от нарушения всасывания жира в кишечнике. Низкий уровень холестеринэстеров (вплоть до полного исчезновения) при нарастающем снижении общего холестерина — неблагоприятный признак, который наблюдается при острой дистрофии печени, тяжелом токсическом гепатите и портальном циррозе печени. Высокий уровень фосфолипидов сыворотки находят при механической желтухе, особенно при хронических ее формах, а также при билиарном циррозе. Умеренное снижение уровня фосфолипидов в сыворотке крови наблюдается при тяжелых формах острого гепатита, портальном циррозе печени, особенно алкогольной этиологии, и при жировой дистрофии печени. Исследование ферментов Определение органоспецифических ферментов плазмы печеночного происхождения занимает особое место, поскольку служит признаком не нарушения функции всего органа, а лишь повреждения отдельных гепатоцитов, что развивается значительно раньше. Эти пробы очень чувствительны. Подсчитано, что разрушение всего одной печеночной клетки из 700 приводит к достоверному повышению активности органоспецифических ферментов в сосудистом русле. Трансаминазы При вирусных гепатитах чаще всего определяют активность аминотрансфераз, поскольку этот тест очень чувствителен, хотя и не очень специфичен. Цитоплазматический изофермент АСТ выходит из гепатоцитов в большем количестве, чем АЛТ, но последняя медленнее удаляется из кровотока, поэтому ее относительная концентрация в плазме выше. При остром гепатите отношение активности АСТ/АЛТ плазмы (коэффициент де Ритиса) меньше единицы. Этот важный показатель позволяет отличить ферментемию печеночного происхождения от сердечной. Повышение активности АЛТ — очень ранний симптом инфекционного гепатита, который имеет особенно большое значение при эпидемиологических обследованиях, поскольку обнаруживается как при безжелтушных формах, так и в продромальном периоде заболевания. При затяжном течении гепатита и непрерывно рецидивирующей форме хронического гепатита активность трансаминаз в сыворотке крови, остается высокой довольно длительное время при низком коэффициенте АСТ/АЛТ. В прекоматозном состоянии и в период полной комы активность АЛТ и АСТ быстро снижается при высокой гипербилирубинемии (билирубино-ферментная диссоциация). При циррозах печени и хронических гепатитах в активной фазе болезни (периоды обострения) умеренно увеличивается активность АЛТ, но коэффициент трансаминаз никогда не достигает таких величин, как при остром гепатите. Обострение заболевания при многолетнем циррозе печени сопровождается лишь кратковременным и незначительным повышением активности трансаминаз в сыворотке крови, часто без изменения величины коэффициента. У больных с механической желтухой различной этиологии и при холецистите отмечается незначительное или умеренное повышение активности АЛТ с параллельным снижением коэффициента АСТ/АЛТ. Устойчивое повышение активности трансаминаз в сыворотке крови, несмотря на лечение, обычно является плохим прогностическим признаком. Альдолаза Широко распространено также определение АЛД. Ее изофермент типа В (фруктозо-1-фосфатальдолаза) содержится только в печени, поэтому более специфичен при гепатитах, чем аминотрансферазы. Другой изофермент, типа А (фруктозе-1,6-дифосфатальдолаза), может иметь как печеночное, так и мышечное происхождение. Активность альдолазы в сыворотке крови повышается в преджелтушном периоде болезни Боткина, а также в раннем периоде безжелтушных форм (по данным некоторых авторов, в 88—93% случаев). Это повышение связывают с активацией вирусом процесса гликолиза на первых его этапах (расщепление фруктозо-1,6-дифосфата). Использование этого метода для ранней диагностики болезни Боткина позволяет дифференцировать ее от ряда других заболеваний и имеет клинико-эпидемиологическое значение. Повышение активности альдолазы при остром гепатите обычно продолжается недолго и уже на спаде желтухи активность фермента нормализуется быстрее других функциональных проб и не отражает состояние печени, а следовательно, имеет небольшое значение для оценки течения болезни. При переходе болезни в хроническую форму иногда наблюдается длительное или волнообразное умеренное повышение активности альдолазы. При хронических гепатитах активность альдолазы повышается непостоянно (у 40% больных) при обострении процесса. Если учесть, что хронический гепатит в части случаев рассматривается как воспалительный процесс продолжающегося вирусного гепатита, то повышение активности альдолазы может подтверждать эту точку зрения. У больных механической желтухой, главным образом на почве злокачественных опухолей, показатели активности альдолазы, как правило, находятся в пределах нормы или незначительно повышены. Щелочная фосфатаза Клиническое значение имеет определение щелочной фосфатазы сыворотки крови, которая синтезируется остеобластами костной ткани, эпителиальными клетками желчных протоков и слизистой оболочки кишечника, а также клетками печени. При механической желтухе с полной и длительной закупоркой наблюдается значительное повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Неполная и непродолжительная закупорка сопровождается менее значительным повышением фосфатазы. Имеются наблюдения повышения активности щелочной фосфатазы у лиц с закупоркой камнем одного из печеночных протоков без сопутствующей желтухи. При механической желтухе на почве злокачественной опухоли активность фосфатазы гораздо выше, чем при желтухе на почве камня. Кроме того, известно, что у детей с врожденной внутрипеченочной атрезией протоков уровень активности фермента также высок, тогда как у детей с врожденной атрезией внепеченочного протока и с явлениями механической желтухи активность щелочной фосфатазы не повышена. При печеночноклеточных повреждениях, сопровождающихся желтухой, наблюдается умеренное повышение активности фосфатазы сыворотки. При ряде заболеваний печени без желтухи, таких, как метастатические и первичные карциномы печени, абсцессы, амилоидоз и гранулематоз различной этиологии, также имеется повышение активности фосфатазы сыворотки крови. Иногда повышение активности фосфатазы является почти единственным признаком злокачественного заболевания печени. Лактатдегидрогеназа П  овышение содержания ЛДГ 5-й фракции в сыворотке крови при заболеваниях печени является наибольшим и, по- видимому, это соответствует «вытеканию» энзима из поврежденных клеток, поскольку клетки печени содержат значительное количество этой фракции.Следует подчеркнуть, что наибольших значений показания 5-го изофермента, когда активность фермента увеличивается в 6—8 раз по сравнению с нормой, достигают при обострении хронического гепатита, активных гепатитах. В периоды ремиссии активность снижается (рис. 1). В меньшей степени повышается 5-я фракция изофермента при обострении (активности) цирроза печени (Г. И. Барчукова и С. Д. Подымова).  Литература: Бондарь З. А. «Клиническая гепатология»., М., изд. «Медицина»., 1970 Меньшиков В. В. «Руководство по клинической лабораторной диагностике»., М., изд. «Медицина»., 1982 |