мои_ответы. Дифференциальная диагностика при нейроциркуляторной дистонии Ишемическая болезнь сердца. Болевой синдром при нцд связан с физической нагрузкой. Однако в отличие от стенокардии эта связь не прямая, а опосредованная
 Скачать 212 Kb.
|
|
Опорно-двиг Каковы диагностические критерии ревматоидного артрита: Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии четырех и более критериев из семи перечисленных. 1. Утренняя скованность: тугоподвижность суставов и чувство скованности в околосуставных мышцах, сохраняющиеся > 1 ч. 2. Артрит с поражением не менее трех групп суставов: отек околосуставных тканей и выпот в полость сустава (наличие только костных разрастаний нехарактерно). Поражение может захватывать проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. 3. Артрит с поражением лучезапястных, пястно-фаланговых или проксимальных межфаланговых суставов. 4. Симметричный артрит: двустороннее поражение суставов одной группы. 5. Ревматоидные узелки: подкожные узлы над костными выступами, на разгибательной поверхности конечностей или в непосредственной близости от суставов. 6. Наличие ревматоидного фактора в сыворотке: для выявления ревматоидного фактора используют методы, дающие положительные результаты менее чем у 5% здоровых лиц. 7. Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, выявляемые при рентгенографии суставов кисти и лучезапястных суставов в прямой проекции.Симптомы, перечисленные в п. 1—4, должны сохраняться > 6 нед: симптомы, перечисленные в п. 2—5, выявляются при физикальном исследовании. С какими заболеваниями необходимо наиболее часто проводить дифференциальную диагностику у больных с ревматоидным артритом:грипп,краснуха,гепатиты,болезнь лайма,постстрептококковый артрит,серонегативные спондиллоартропатии,микрокристаллические артриты,остеоартроз,ревматическая полимиалгия,системные васкулиты,опухолевый артрит. Перечислите дифференциально-диагностические различия между остеоартрозом и ревматоидным артритом: Деформирующий остеоартроз-Поражаются в основном крупные суставы, боли усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная деформация суставов, вторично - признаки синовита, R- Подхрящевой остеосклероз,.остеофиты.РА- Утренняя скованность в суставах более 30 минут. Полиартрит. Реже олиго- и моноартрит. Поражаются мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые. В период обострения и по мере прогрессирования заболевания выраженная деформация суставов, нарушение их функции. Как правило, отсутствие связи с инфекцией, на R- Краевые костные эрозии эпифизов. Перечислите общие принципы терапии больных с ревматоидным артритом:симптоматическое:нпвс,ГК,базисная терапия-метотрексат,лефлуномид,гидроксихлорохин,сульфасалазин,соли золота,ауронофин,азатиоприн,пеницилламин,циклофосфамид,циклоспорин,инфликсимаб.Низкая активность:нпвп+гидроксихлорохин,ГК внутрисуставно;средняя-нпвп+метотрексат.гидроксихлорохин+судьфасалазин, при неэффективности заменить нпвс+ГК системно и внутрисуставно;тяжелая-метотрексат+нпвс+инфликсимаб/сульфасалазин+гидроксихлрохин/циклоспорин/лефлуномид. Каковы клинико-рентгенологические проявления у больных с остеоартрозом:стадия 0-нет признаков,1-сомнительные,2-небольшое сужение суст.щели,единичные остеофиты,3-умеренное сужение суст.щели,множественные остеофиты,4-суставная щель почти не прослеживается,грубые остеофиты. Перечислите средства базисной и симптоматической терапии у больных с остеоартрозом: симпт.-парацетомол,нпвс-ибупрофен,кетопрофен,диклофенак,нимесулид;трамадол (анальгетик центр.дейст-я),гк;базисная-хондропротекторы-хондроитин сульфат,глюкозамин,гиалуроновая к-та. Перечислите классические клинико-лабораторные проявления подагры:кристаллы мочевой к-ты в суставной жидкости,тофусы,содержание в которых кристаллов мочевой к-ты подтверждено микроскопией/химически,более одной атаки острого артирита в анамнезе,воспаление сустава достигает максимума в 1ый день болезни,моноартирит,гиперемия кожи над поврежденным суставом,припухание и боль в 1 плюснефаланговом суставе, односторонне поражение 1 плюснефалангового сустава или суставов стопы, подозрение на тофусы,гиперурикемия,ассиметричный отек суставов,на R-субкортикальные кисты без эрозий;оак-лей со сдвигом влево,лей в суст.жидк-ти. Какие лечебно-оздоровительные мероприятия составляют основу вторичной профилактики у больных с подагрой: Профилактические мероприятия включают в себя устранение или ослабление влияния факторов, способствующих гиперурикемии - приёма диуретиков (фуросемида, гипотиазида, урегита), свинца, лечебного голодания, алкоголя, переедания, избытка в пище жира, пуриновых соединений.При повышенном содержании в крови мочевой кислоты назначается диета с ограничением жиров и пуринов. При гиперурикемии свыше 0,53 мммоль/л и особенно при развитии почечнокаменной болезни (ещё до подагрического приступа) необходимо длительное применение аллопуринола. С профилактической целью рекомендуются также занятия физкультурой (ЛФК), бег, пешеходные прогулки, что увеличивает выведение из организма мочевой кислоты. Вторичная профилактика - это профилактика подагрических приступов, дальнейшего прогрессирования заболевания, осложнений. То есть она проводится у лиц, уже больных подагрой и включает в себя длительную(!) медикаментозную терапию антиподагрическими средствами, физиотерапевтическое лечение (бальнеотерапия, грязелечение), фитотерапия, питьё щелочных минеральных вод, лечебное питание. Рекомендуется санаторно-курортное лечение. При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставной тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путём, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств и могут значительно ограничивать функцию сустава. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизов , инвалидизирующих больного, производятся восстановительные хирургические операции (артропластика и др.) Почки Каковы основные проявления острого гломерулонефрита: характеризуется тремя основными симптомами - отечным, гипертоническим и мочевым. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Однако высокое содержание балка в моче отмечается лишь в первые 7-10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи протеинурия чаще оказывается невысокой (менее 1 г/л). Небольшая протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды она даже может отсутствовать. Гематурия - обязательный и постоянный признак острого гпомерулонефрита; Цилиндрурия - не обязательный симптом острого гпомерулонефрита. Лейкоцитурия, как правило, бывает незначительной, однако иногда обнаруживают 20-30 лейкоцитов и более в поле зрения. Олигурия (400-700 мл мочи в сутки) - один из первых симптомов острого нефрита. У многих больных в точение первых нескольких дней заболевания отмечается незначительная или умеренная азотемия. Часто при остром гломерулонефрите уменьшаются содержание гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови. Часто определяется повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, определяются начальной или сопутствующей инфекцией (чаще температура нормальная и нет лейкоцитоза).отеки преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное "лицо нефритика". Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда). артериальная гипертензия. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику при остром гломерулонефрите: Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического гломерулонефрита. Здесь имеет значение уточнение срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром гломерулонефрите этот срок составляет 1-3 нед, а при обострении хронического процесса - всего несколько дней (1-2 дня). Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1,015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса. Трудно диагностировать латентную форму острого гпомерупонефрита. Преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных лейкоцитов (при окраске по Штернгеймеру- Мальбину), отсутствие в анамнезе дизурических явлений помогают его отличить от хронического, латентнопротекающего пиелонефрита. Данные рентгеноурологических исследований могут иметь значение для дифференциальной диагностики с пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек и другими заболеваниями, протекающими с малым мочевым синдромом. Диагностика пиелонефрита в поликлинических условиях: Местная симптоматика:Боли в поясничной области на стороне поражения. Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:лихорадка до 38—40 °C,ознобы,общая слабость,снижение аппетита,тошнота, иногда рвота.У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Общий анализ крови-Общевоспалительные изменения.Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.Общий анализ мочи. Основной признак — лейкоцитурия — может отсутствовать при гематогенном пиелонефрите в первые 2—4 дня; эритроцитурия при пиелонефрите может наблюдаться при наличии конкремента.Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.Окраска мочи по Граму. Культуральное исследование мочи. Узи и R-увеличение почки. Диагностика и лечение атаки хронического пиелонефрита в поликлинических условиях: Местная симптоматика:Боли в поясничной области на стороне поражения. Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита.Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома:лихорадка до 38—40 °C,ознобы,общая слабость,снижение аппетита,тошнота, иногда рвота.У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Общий анализ крови-Общевоспалительные изменения.Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.Общий анализ мочи. Основной признак — лейкоцитурия — может отсутствовать при гематогенном пиелонефрите в первые 2—4 дня; эритроцитурия при пиелонефрите может наблюдаться при наличии конкремента.Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.Окраска мочи по Граму. Культуральное исследование мочи. Узи и R-увеличение почки. Консервативное лечение включает антибактериальную (пеницилин+аминогликозиды; фторхинолоны+цефалоспорины); инфузионно-дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, физиотерапию, целесообразно применение дезагрегантов и антикоагулянтов. До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (чаще лечение начинают с фторхинолонов), а после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано. Для увеличения эффективности антибактериальной терапии может быть применён метод внутриаортального введения антибиотиков. Функционально-пассивная гимнастика почек (1-2 раза в неделю назначают 20 мл лазикса).К методам консервативного лечения относится также катетеризация мочеточника на стороне поражения с целью восстановления оттока мочи из поражённой почки. При остром пиелонефрите рекомендуется увеличение количества потребляемой жидкости до 2 л в сутки и более, отказаться от жареной, жирной, острой и сильно соленой пищи. При хроническом пиелонефрите рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли до 10 г. в сутки и менее. При этой форме болезни противопоказаны крепкие мясные бульоны, жареная, соленая, жирная пища. Перечислите возможные осложнения и исходы у больных с хроническим пиелонефритом: исходы-Вторичное сморщивание почки,Пионефроз.Осложнения-Острая почечная недостаточность (ОПН),Хроническая почечная недостаточность (ХПН),Некротический папиллит,Паранефрит,Уросепсис. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику у больных с острым пиелонефритом: Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются активные лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно- воспалительных.Диабетический гломерулосклероз развивается у больных с сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особенно при латентном течении, нередко ошибочно оценивается как гипертоническая болезнь. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет большие трудности, особенно в терминальной стадии.Если из анамнеза или медицинской документации удается установить, что изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до её развития наблюдались циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствие пиелонефрита обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний необходимо учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и существенным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с противомикробными средствами. Иногда в начале развития гипертензии достаточно бывает только противовоспалительной терапии, которая без гипотензивных средств приводит к снижению или даже стойкой нормализации артериального давления. Нередко приходится прибегать к исследованию мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, обращать внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, которые свойственны пиелонефриту.В пользу пиелонефрита могут говорить и некоторые данные УЗИ и экскреторной урографии (деформация чашек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, наличие конкрементов и др.), радиоизотопной ренографии (снижение функции одной почки при сохраненной функции другой) и почечной ангиографии (сужение, деформация и уменьшение числа мелких и средних артерий). Если диагноз вызывает сомнение даже после проведения всех перечисленных методов исследования, необходимо (при возможности и отсутствии противопоказаний) прибегнуть к пункционной биопсии почек. Каковы клинико-лабораторные проявления, указывающие на развитие у больного хронической почечной недостаточности: Анемия. Срок жизни эритроцитов уменьшается, а новые образуются в меньшем количестве. Сердечно-легочная недостаточность. Как правило, развивается нефрогенная артериальная гипертензия, воспалительные процессы в сердечной мышце, а также застой крови в легких. Поражение нервной системы. В ранних стадиях ХПН — это нарушение сна, памяти, замедление мозговой деятельности. Позже развиваются заторможенность, галлюцинации и бредовые состояния. Нарушения пищеварения. Так как почки не справляются с выделительной функцией, часть работы берет на себя желудочно-кишечный тракт. Это приводит к воспалению кишечника, желудка, образованию язв, тошноте, рвоте. Поражение костной системы. Нарушение обмена кальция приводит к снижению его содержания в костях. Появляются боли, деформации, переломы. Снижение иммунитета. Это приводит к частым бактериальным и вирусным инфекциям. Начальная или латентная стадия: снижение скорости клубочковой фильтрации до 60-40 мл/мин и повышение креатинина крови до 180 мкмоль/л.Консервативная: скорость клубочковой фильтрации 40-20 мл/мин, креатинин крови до 280 мкмоль/л.Терминальная: скорость клубочковой фильтрации меньше 20 мл/мин, креатинин крови выше 280 мкмоль/л. При каких заболеваниях почек и мочевыводящих путей требуется госпитализация больных:опн, травма почки и МПС, разрыв мочевого пузыря,о.пиело- и гломерулонефрит. Кровь Каковы основные причины и клинико-гематологические проявления железодефицитной анемии у больных: причины:повышенная потребность в железе,хронические кровопотери,нарушение всасывания железа,недостаточное поступление железа с пищей,нарушение транспорта железа,врожденный дефицит,наличие ат к трансферрину.Проявления:анемический с-м,сидеропенический с-м-жжение языка,извращение вкуса,пристрастие к необычным запахам.снижение цп,микроцитоз,снижение средн.содержания гемоглобина в эр,сыв.железа,ферритина,повышение ожсс. Перечислите препараты железа, назначение которых наиболее обосновано при железодефицитной анемии:ферро-фольгамма,фенюльс,мальтофер,ферретаб,сорбифер дурулес,хеферол,ферковен. Укажите клинико-гематологические проявления у больных, подозрительные на наличие В12-дефицитной анемии:анемический с-м,жжение языка,диспепсия,снижение аппетита,парестезии,ощущение холода,онемение,мышечная слабость,шаткая походка,субфибриллитет;лакированный язык;анемия,гиперхромия,макро-,мегалоцитоз,увеличение содержание гемоглобина в эр,тельца жолли,кольца кебота,анизо-,пойкило-,шизоцитоз,сниженное или норм.значение ретик-ов. М.б. лейко- и тр-пения.Пунктат-мегалобластический тип кроветворения. Перечислите основные дифференциально-диагностические различия между В12-дефицитной анемией и раком желудка: картина фэгдс, увелич.лей,тр,рефрактерная к лечению анемия. Перечислите основные лабораторные признаки гемолиза:полихромазия,цп норм,ретик повышены,костный мозг-гиперплазия эр ростка, повышен непрям.билирубин,hb в палазем еповышен или норма,лдг повышена,в моче м.б.билирубин и гемосидерин. Каковы клинико-лабораторные проявления при болезни Шоффара-Минковского:желтушность кожи и слизистых,увеличение селезенки,гемолитические кризы,нормохроная анемия,ретикулоцитоз,микросфероцитоз,снижение осмотической резистентности эр,спонтанный гемолиз до 50%. |