мои_ответы. Дифференциальная диагностика при нейроциркуляторной дистонии Ишемическая болезнь сердца. Болевой синдром при нцд связан с физической нагрузкой. Однако в отличие от стенокардии эта связь не прямая, а опосредованная
 Скачать 212 Kb.
|
|
ССС Методы обследования в поликлинике для установления диагноза нейроциркуляторной дистонии: 1 этап:ад на обеих руках, экг, оак, б/х крови, оам, R грудной клетки, глазное дно, узи щитовидной железы, консультация невропатолога, психоневролога, к-обзидановая проба. 2этап: вэг, эхокг, ортостатическая проба с определением ад и экг, ээг, рэг, уздг сосудов головного мозга, определение ттг, т3,т4, узи почек, надпочечников и брюшной полости, эгдс. Дифференциальная диагностика при нейроциркуляторной дистонии: Ишемическая болезнь сердца. Болевой синдром при НЦД связан с физической нагрузкой. Однако в отличие от стенокардии эта связь не прямая, а опосредованная. Боль возникает не в момент нагрузки, а после нее, спустя 1-2 или несколько часов. Признаки, которые не встречаются при НЦД, но являются решающими в диагностике стенокардии: загрудинная локализация боли; возникновение боли в момент ходьбы; иррадиация боли в шею, челюсть; быстрое купирование боли нитроглицерином; кратковременность приступа (при НЦД боли почти всегда длительны).Наличие отрицательных зубцов Т на ЭКГ при НЦД в сочетании с выраженным болевым синдромом создает предпосылки к гипердиагностике мелкоочагового инфаркта миокарда и коронарного синдрома. Однако при НЦД наблюдается: длительное доброкачественное течение болезни; длительное существование измененной ЭКГ, не имеющей четкой связи с болями в сердце; исчезновение отрицательных зубцов Т при проведении пробы с хлористым калием или пропранололом; отсутствие динамики лабораторных показателей, свойственной коронарным некрозам.Пороки сердца. У 35% больных НЦД выслушивается систолический шум, поэтому возможна гипердиагностика митральной недостаточности или аортального стеноза.Основные дифференциально-диагностические критерии: отсутствие ослабления тонов сердца; характер шума – локализация его максимума у левого края грудины, отсутствие связи с I тоном, частое наличие «тона изгнания». Решающее диагностическое значение принадлежит эхокардиографии. Ревматическая лихорадка. При НЦД всегда отсутствуют основные критерии ревматической лихорадки, но могут присутствовать следующие симптомы: субфебрилитет, боль в конечностях (миалгии, невралгии, артралгии), боль в сердце, сердцебиение, наличие систолического шума, изменения на ЭКГ и т. д. Важным является анамнез – длительное течение заболевания без признаков формирования порока сердца. При НЦД субфебрилитет – это проявление вегетативных расстройств (термоневроза). Его доброкачественный характер можно установить с помощью термометрии под языком. Миалгии являются следствием расстройства мышечного тонуса и, возможно, ангиоспазма; артралгии – обменных, трофических или эндокринных нарушений, при которых никогда не наблюдается гиперемия или опухание суставов. Тиреотоксикоз. В клинических проявлениях НЦД – тахикардия, невротические и вегетативные расстройства, гипердинамические нарушения гемодинамики. Однако при НЦД отсутствуют основные признаки тиреотоксикоза – увеличение щитовидной железы, глазные симптомы. В спорных случаях необходимо, прежде всего, определение уровней гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) и тропного гормона аденогипофиза – тиреостимулирующего гормона гипофиза; исследование поглощения I131, сканирование щитовидной железы и определение белок-связанного йода. Принципы медикаментозной и немедикаментозной терапии нейроциркуляторной дистонии: Этиотропное лечение-устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций.Психотропные препараты, в частности транквилизаторы, оказывают мощное влияние на сердечно-сосудистую систему и способны давать антиаритмический, гипотензивный, обезболивающий эффект, купировать перманентные вегетативные нарушения.при инфекционно-токсической форме — санация полости рта, тонзилэктомия; при ВСД, связанной с физическими факторами, в том числе и военного труда (ионизирующая радиация, СВЧ-поле и др.) — исключение профвредностей, рациональное трудоустройство; при ВСД на фоне физического перенапряжения — исключение чрезмерных физических нагрузок, постепенное расширение физической активности.Патогенетическая терапия состоит в нормализации нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов.Прием трав валерианы, пустырника в течение 3—4 недель оказывает «стволовой эффект»; транквилизаторы (седуксен, реланиум, мебикар — дневной транквилизатор) снимают чувство тревоги, страха, эмоциональной и психической напряженности (длительность терапии — 2—3 недели); беллоид, белласпон — «вегетативные корректоры», нормализуют функцию обоих отделов вегетативной нервной системы: антидепрессанты (амитриптилин, азафен, коаксил) уменьшают чувство тревоги и депрессии; ноотропы, нейрометаболиты улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга; цереброкорректоры (кавинтон, стугерон, курс лечения — 1—2 месяцев) нормализуют мозговое кровообращение; b-адреноблокаторы снижают повышенную активность симпатоадреналовой системы.Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия — электросон, электрофорез с бромом, анаприлином, новокаином, седуксеном, водные процедуры (души, ванны), аэроионотерапия, точечный и общий массаж.Общеукрепляющая и адаптационная терапия рекомендуется при лечении ВСД при среднем и тяжелом течении. Она включает здоровый образ жизни, устранение вредных привычек, умеренную физическую активность, эстетотерапию, лечебное питание (борьбу с ожирением, ограничение кофе, крепкого чая), ЛФК в сочетании с адаптогенами, дыхательной гимнастикой.Особое значение при некоторых формах ВСД (астенизация, гипотонические формы, ортостатические нарушения) имеет прием адаптогенов, оказывающих тонизирующее действие на ЦНС и организм в целом, метаболические процессы и иммунную систему: жень-шень — 20 капель 3 раза в день, элеутерококк — 20 капель 3 раза, лимонник — 25 капель 3 раза, заманиха, аралия, пантокрин — 30 капель 3раза в день. Курс лечения — 3—4 недели, 4—5 курсов в год, особенно осенью, весной и после эпидемии гриппа.Санаторно-курортное лечение имеет важное значение как фактор реабилитации больных ВСД среднетяжелого течения. Основные курортные факторы — климатотерапия, минеральные воды, морские купания, ЛФК, терренкур, бальнеолечение, физиолечение, природа. Индивидуальное лечение больных с ВСД заключается в лечении конкретных кардиальных синдромов. Кардиалгический синдром. Из психотропных средств наиболее эффективно применение мезапама, грандаксина и особенно «мягких» нейролептиков — френолона или сонапакса.Вспомогательное значение имеют классические седативные средства, особенно «валериановый чай». Нельзя игнорировать успокаивающего и обезболивающего действия таких капель, как корвалол (валокардин) и др. Хорошо успокаивает боль сублингвальное употребление валидола, содержащего ментол. Облегчение приносит и местное воздействие: самомассаж прекардиальной области, горчичники, перцовый пластырь, аппликации с меновазином при упорных болях, физические методы лечения — иглорефлексотерапия, электроаналгезия, лазерное лечение, дорсонвализация.В случае присоединения вегетативных кризов следует добавить a-адреноблокатор пирроксан по 0,015—0,03 г 2—3 раза в день, анаприлин — 20—40 мг 2—3 раза в день. Для купирования самого криза используют реланиум — 2—4 мл 0,5 % раствора или дроперидол — 1—2 мл 0,5 % раствора внутривенно и пирроксан — 2—3 мл 1 % раствора внутримышечно.Тахикардиальный синдром-Вне конкуренции находятся b-блокаторы, они снижают повышенную активность симпатической нервной системы (один из методов патогенетического лечения ВСД). Назначаются 2 препарата средней продолжительности действия (6—8 ч) — пропранолол (анаприлин, обзидан) и метопролол (спесикор, беталок) и 2 препарата длительного (до 24 ч) действия — атенолол (тенормин) и надолол (коргард). Если лечение b-блокаторами затруднено,можно использовать настойку ландыша(строго соблюдать дозировку и продолжительность курса,для профилактики побочных эффектов принимать препараты калия ,контролировать артериальное давление). Курсы лечения — 1—2 месяца, возможна поддерживающая терапия.Брадикардический синдром-Имеет значение брадикардия менее 50 ударов в минуту, сопровождающаяся церебральной или кардиальной симптоматикой. Для восстановления вегетативного равновесия используют периферические М-холиноблокаторы — атропин и препараты красавки. Начальное количество атропина составляет 5—10 капель 3—4 раза в день. Если результат не достигнут, доза увеличивается. Доза настойки белладонны — такая же. Используются таблетки с сухим экстрактом белладонны — бекарбон. Хорошо зарекомендовал себя препарат итрол по 1/2 таблетки (0,01 г) 2—3 раза в день.Благотворно действует при нейрогенной брадикардии тонизирующая бальнеотерапия: прохладные (22—30 °C) хвойные или соляные ванны, радоновые ванны с низкой концентрацией радона, углекислые и жемчужные ванны, веерный и особенно циркулярный холодный душ. Всем больным показана лечебная физкультура — от утренней гимнастики до бега, плавания и спортивных игр.Аритмический синдром-Для больных с функциональными заболеваниями сердца применение антиаритмических средств без психоседативной терапии бесперспективно. Особенно показаны: мезапам, грандаксин, нозепам, которые могут помочь и без противоаритмических препаратов. Основным показанием для лечения экстрасистолий является их плохая субъективная переносимость. При явном симпатоадреналовом преобладании, то есть при «экстрасистолах напряжения и эмоций», особенно на фоне учащенного ритма, вне конкуренции находятся b-блокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, надолол).При «вагусных» наджелудочковых экстрасистолах, особенно на фоне редкого ритма, на первом этапе целесообразно использовать средства антихолинергического действия: атропин, препараты красавки или итрол. При недостаточной эффективности холинолитики заменяются на b-блокаторы или комбинируются с ними. С тразикора и вискена целесообразно начать лечение желудочковой формы экстрасистолии покоя. При наджелудочковой форме экстрасистолии можно назначить веропамил (финоптин или кардил), при желудочковой форме заслуживают внимания 3 препарата: этмозин, этацизин и алапинин, а также кордарон. Дифференциальный диагноз кардиалгии и коронарного болевого синдрома:инфаркт миокарда, стенокардия,стеноз устья аорты,аортальная недостаточность,гипертрофическая кардиомиопатия,аг,легочная гипертензия,выраженная анемия,расслоение аорты,перикардиты,спазм пищевода,пищеводный рефлюкс,разрыв пищевода,язвенная болезнь,остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, повреждения ребер,опоясывающий лишай,пневмоторакс,тэла,заболеания плевры,всд. Дифференциальный диагноз АГ у лиц молодого возраста: эссенциальная, вазоренальная, ренопаренхиматозная, ситуационная аг. диагноз: анамнез, жалобы, физикальное обследование,оам(протинурия,цилиндурия,гематурия,лейкоцитурия,повыш.креатинин),узи почек,определение активности ренина,доплерография почечных артерий,сцинтиграфия почекартериография почечных артерий,суточное мониторирование ад. План обследования при впервые выявленной у пациента артериальной гипертонии: анамнез, физикальное обследование, измерение ад, оак, оам, глю на тощак, содержание в сыворотке крови общего ХС, ЛПВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия; ЭКГ в 12 стандартных отведениях; рентгенография органов грудной клетки; исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников. Дополнительно: ЭхоКГ; УЗИ брахиоцефальных и ПочечнАрт; анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии. Углубленное исследование: оценка функционального состояния МКТ, миокарда, почек; исследование в крови концентраций альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; исследование содержания катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; УЗИ надпочечников, щитовидной железы, брюшная аортография; рентгеновская КТ или МРТ надпочечников и ГМ, МРА аорты и магистральных артерий. Лечение больных с гипертонической болезнью в сочетании с другой патологией: Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ. Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать предпочтение альфа-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. Больным с бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-адреноблокаторов, поскольку при их применении возникают явления бронхообструкции. Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Перенесшим инфаркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ (последние предупреждают развитие сердечной недостаточности). Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать диуретики и ингибиторы АПФ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция применять в этом случае не следует. Альфа-адреноблокаторы оказывают непостоянный эффект. Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами первого ряда должны быть антагонисты кальция, благоприятно воздействующие на мозговое кровообращение. Альфа-адреноблокаторы в этом случае не применяются. Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной недостаточностью следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и петлевые диуретики. Остальные препараты или не оказывают эффекта, или накапливаются в организме, ухудшая функцию почек. Пожилым больным показаны диуретики. Молодым - бета-адреноблокаторы. Принципы подбора медикаментозной и немедикаментозной терапии в поликлинических условиях: При мягкой гипертонии применение гипотензивных средств не всегда обязательно. Соблюдение больным рекомендации по ограничению в рационе соли, снижению избыточной массы тела, двигательной активности, отказу от курения и других вредных привычек уже приводит к снижению артериального давления. Хороший эффект при лабильной, невысокой гипертонии дает применение транквилизаторов и седативных средств, в том числе отваров и настоек валерианы, пустырника, астрагала, мяты перечной. Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ. Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается. Исключение - диуретики, при применении которых эффект от дозы не зависит. Первая ступень – (ранее диуретики (гидрохлордиазид 12.5-50 мгх1, фуросемид 40-240 мгх1, триамтерен 50-100 мгх1), сейчас -антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин 30-180 мгх1, амлодипин 5-10 мгх1), а также каптоприл (25-150х3) и другие ингибиторы АПФ. На второй ступени эффективна комбинация бета-адреноблокатора (атенолол 50-100х1-2, метопролол 100-300х2, карведилол 25-50х1-2; карведилол 12.5-100х2) и альфа-блокатора (празозин 0,5-20х2-3), бета-адреноблокатора + нифедипин или др. дигидропиридин. На третьей ступени к диуретикам присоединяют либо каптоприл, либо метилдопу (лс центрального действия, доза 500-2000 х2-3). Эффективна комбинация, состоящая из диуретика, бета-адреноблокатора и альфа-адреноблокатора (празозина или доксазозина). Гипертонические кризы, диагностика и тактика ведения больных: ГК – внезапное повышение ад, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, кардиального или почечного кровообращения, а так же выраженной вегетативной симптоматикой. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гиперволемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.). Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазодилататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота). Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин. НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5-10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости - до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта). ЛАБЕТАЛОЛ можно вводить парентерально при выраженной АГ или гипертонических кризах даже больным острым инфарктом миокарда. Струйное в/в введение 20 мг препарата и повторные в/в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин (максимальная общая доза - 300 мг) позволяют быстро нормализовать АД. Максимальное действие после каждого в/в введения наступает в течение 5 мин. Энцефалопатия, эклампсия, отек мозга - Нитропруссид, изосорбида динитрат (нитросор-бид), диазоксид (гиперстат), арфонад, фуросемид, бензогексонии, аминазин, сульфат магния, дибазол, диазепам, нифедипин (коринфар), Застойная сердечная недостаточность, отек легких - Нитропруссид, изосорбида динитрат, фуросемид, пентамин, нифедипин, Почечная недостаточность - Гидралазин (апрессин), фуросемид, допегит, Расслаивающая аневризма аорты - Нитропруссид, арфонад. При беременности - Гидралазин, фуросемид, допегит. Для устранения судорог и усиления диуреза внутримышечно или внутривенно медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ. Препарат показан при эклампсии беременных. При угрозе кровоизлияния в мозг может быть полезно внутривенное введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора). При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин). В амбулаторных условиях внутрь: нифедипин (10 мг), клонидин по 0,2 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст. Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов. Капотен по 6,5-50 мг внутрь. Лабетолол по 200-400 мг внутрь. Как в условиях поликлиники объективизировать диагноз ИБС: жалобы (при окс-ночные приступы,приступы более 15 мин,приступы в покое, при инфаркте боль не купируется нитроглицерином), экг (при стенокардии покоя – подъем st во время приступа, при инфаркте – депрессия или подъем st, инверсия т, м.б. q, полная блокада л.н.п.Гиса), суточное мониторирование экг, велоэргометрия, тредмил-тест, провокационные пробы, стресс-эхокг,коронарная артериаография,сцинтиграфия миокарда, маркеры некроза. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз ИБС: стеноз устья аорты,аортальная недостаточность,гипертрофическая кардиомиопатия,аг,легочная гипертензия,выраженная анемия,расслоение аорты,перикардиты,спазм пищевода,пищеводный рефлюкс,разрыв пищевода,язвенная болезнь,остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, повреждения ребер,опоясывающий лишай,пневмоторакс,тэла,заболеания плевры,всд. Как определить функциональный класс стенокардии: По величине ФН, вызывающей ангинозный приступ, определяемой ориентировочно (опросом о переносимости бытовых нагрузок), и объективному критерию (ВЭП). Функциональный класс 1 — обычная, повседневная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает приступов. Они появляются лишь на фоне чрезвычайных, необычных ФН для данного больного или интенсивной, быстро или долго выполняемой ФН. Величины непрямых маркеров потребления кислорода миокардом таковы: двойное произведение (отражающее возможности коронарного кровотока) ДПр = ЧСС • САД : 100 < 278 усл. ед. и достигаемая на ВЭП мощность W >750 кГм/мин (1 вт =6кгм/м). Функциональный класс 2 — небольшое ограничение привычной ФН. Приступы возникают при обычной нагрузке для данного больного: ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние более 200 м, восхождении на холм или быстром подъеме по лестнице более чем на 1 этаж ДПр = 218 - 277 уел ед, W = 450 - 600 кГм/мин. Приступы могут появляться при ходьбе против холодного ветра, после обильной еды или при эмоциональном стрессе. Функциональный класс 3 — выраженное ограничение ФН. Приступы возникают в период выполнения незначительной ФН (при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100-200 м или подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе). Порог нагрузки, требуемый для развития приступа, может быть снижен провоцирующими факторами (холодная погода, курение, прием пищи). Может отмечаться и редкая стенокардия покоя в положении лежа или при психоэмоциональном стрессе ДПр =151 — 217 усл ед, W > 300 кГм/мин. Функциональный класс 4 — неспособность переносить любую (малейшую) ФН без дискомфорта У большей части больных в анамнезе отмечаются ИМ или ХСН Достаточно часто ангинозный синдром развивается в покое (в случае изменения ЧСС и АД, что может быть в период сна) Как правило, ВЭП не показана, поскольку больные в большинстве своем не могут ее выполнить, но если это все-таки удалось, то ДПр > 150 уел ед. Функциональный класс может характеризоваться также количеством нитратов, принимаемых за сутки. Тактика врача поликлиники при разных вариантах стенокардии: Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию. Стенокардия напряжения: при приступе - нитроглицерин под язык (1 таблетка или 1 - 2 капли 1% раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 2 - 3 мин; корвалол (валокардин) - 30 - 40 капель внутрь с седативной целью. Пролонгированные нитраты – динитрат 4-120х1-2, мононитрат 10-40х2-4. Вне приступа: аспирин 75-325х1, бета-блокаторы (метопролол 25-200), блокаторы Са-каналов (нифедипин 30-90х1),статиты,триметазидин,иапф(капотен). При вазоспастической – нитроглицерин. При нестабильной: 1) обеспечение больному покоя; 2) нитраты - постоянно в/в 3) гепаринотерапия - по 1000 ЕД в час в/в капельно непрерывно 2 - 3 сут либо п/к 4) ацетилсалициловая кислота по 100 - 200 мг 1 раз в день (до полудня) после еды; 5) прием бета-блокаторов продолжать; 6) седативные препараты. Антагонисты ионов кальция назначают: 1) дополнительно при появлении приступов стенокардии в покое, в ночные и в предутренние часы, а также утром, до приема пищи; при тенденции к брадикардии (пульс реже 60 - 55 в 1 мин), мешающей увеличить дозу бета-блокаторов, когда это требуется; 2) изолированно - взамен противопоказанных больному бетаблокаторов. В первом случае обычно достаточно 30-40 мг коринфара в день, принимаемых вечером, на ночь, рано утром; во втором случае суточную дозу коринфара увеличивают до уровня, обеспечивающего антиангинальный эффект (если брадикардия отсутствует, то пригоден и верапамил по 40 мг 4 - 6 раз в сутки). Диагностика и дифференциальная диагностика неревматического миокардита: критерии диагностики: связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакция гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка. Признаки поражения миокарда - Большие признаки: патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости); повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т); увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии; застойная недостаточность кровообращения; кардиогенный шок. Малые признаки: тахикардия (иногда брадикардия); ослабление первого тона; ритм галопа. Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками. ОАК (воспаление), б\х крови, экг (снижение вольтажа, аритмии, изменение т), эхокг (нарушение сократимости, дилатация, биопсия миокарда). При дифференциальной диагностике миокардитов с НЦД необходимо помнить основные особенности, отличающие НЦД от миокардита: многочисленные жалобы на раздражительность, плохой сон, головные боли, головокружение; отсутствие объективных изменений со стороны сердца; лабильность артериального давления и пульса; отсутствие на ЭКГ признаков поражения миокарда; наличие у многих больных признаков неврастении; нормальные показатели крови. При наличии болевых форм миокардитов необходима дифференциальная диагностика миокардитов с ишемической болезнью сердца.У больных ишемической болезнью преобладает типичный ангинозный синдром, у больных миокардитом чаще встречаются ноющие и колющие, длительные, иногда почти постоянные боли без иррадиации. Болевой синдром при миокардите, даже если он напоминает ангинозный приступ, отличается от последнего отсутствием эффекта от приема валидола и нитроглицерина и не имеет стереотипности, характерной для больных грудной жабой. У ряда больных миокардитом болевой синдром характеризуется большими длительностью и упорством, напоминая картину инфаркта миокарда, но отличается от него меньшей интенсивностью болей и исключительной редкостью явлений кардиогенного шока. При дифференциальной диагностике миокардитов со свежим инфарктом помогает и то, что такие симптомы, как повышение температуры, лейкоцитоз и т. п., являющиеся при инфаркте симптомами второго дня, при миокардите существуют с самого начала заболевания (если они вообще присутствуют). В отличие от инфаркта миокарда, имеющего, как правило, типичную ЭКГ-динамику, при болевом миокардите существует большей частью диспропорция между степенью выраженности болевого синдрома и характером ЭКГ-изменений: при значительном болевом синдроме часто выявляются умеренные изменения ЭКГ; инфарктоподобные кривые при миокардите - явление редкое. Необходимость в дифференциальной диагностике миокардитов с тиреотоксической дистрофией миокарда возникает прежде всего в тех случаях, когда в клинической картине диффузного токсического зоба преобладают сердечно-сосудистые нарушения, а появление других симптомов, характерных для тиреотоксикоза, запаздывает. Разрешению диагностической задачи помогает правильная оценка симптома тахикардии. Важно выделить резистентность тахикардии, обусловленной тиреотоксикозом, к противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии и, наоборот, высокую чувствительность к антитиреоидным препаратам. Исследование функции щитовидной железы подтверждает диагноз. Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике миокардитов с первичным ревмокардитом. Однако первичный ревмокардит отличают от инфекционного миокардита меньшая выраженность жалоб, большее постоянство таких признаков, как повышение температуры тела, тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца, сочетание с полиартритом. Кроме того, для ревмокардита более характерны поражения миокарда в сочетании с поражением зндо- и перикарда и склонность к рецидивирующему течению. Ранние симптомы ХСН и тактика ведения больного в поликлинических условиях: большие критерии – ночная одышка, ортопноэ, набухание шейных вен, хрипы в легких, кардиомегалия, отек легких, 3 тон, увеличение венозного давления более 160, время кровотока более 25 с, печеночно-яремный рефлюкс. Малые критерии: отеки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, увеличение печени, гидроторакс, тахикардия более 120, ументшение жел на 1/3. Ранние симптоымы: одышка при нагрузке, затем ночью, ухудшение самочувствия лежа, ночной кашель, быстрая утомляемость, тошнота, боли в животе, снижение аппетита, влажные хрипы в легких. Экг – блокада п или л н.п.Гиса, аритмии. Эхокг – расширение полсотей, снижение фв, на R – застой в легких, кардиомегалия. I ФК - больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. II ФК - умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли. III ФК - выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. IV ФК - неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт. Лечение: ограничение продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлорида натрия менее 3 г/сут (при I ФК ХСН); 1. Основные лс – иапф (каптоприл 6,2мг с увеличением до 25-50 в три приема, эналаприл 2,5 с ув-м до 10) – всем;диуретики (фуросемид 20-200) - всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме; сердечные гликозиды - в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора; бета-адреноблокаторы - "сверху" (дополнительно) на ИАПФ. 2. Дополнительные: антагонисты рецепторов к АЛД (альдактон), применяемые вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН; АРА II (лосартан и другие), используемые у больных, плохо переносящих ИАПФ; блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин), применяемые "сверху" на ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН. 3. Вспомогательные: периферические вазодилататоры - (нитраты) при сопутствующей стенокардии; антиаритмические средства - при опасных для жизни желудочковых аритмиях; аспирин - у больных после перенесенного ОИМ; кортикостероиды - при упорной гипотонии; негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающем с упорной гипотонией; непрямые антикоагулянты - при дилатации сердца, внутрисердечных тромбозах, мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца; статины - при гипер- и дислипопротеидемиях. Первичная и вторичная профилактика при ИБС: Различают первичную и вторичную профилактику ИБС. Первичная профилактика ИБС состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупреждения прогрессирования болезни и предотвращения последующих осложнений. Вторичная профилактика у больного ИБС заключается в изменении образа жизни, воздействии на факторы риска, применении JTC. Изменение образа жизни.Прекращение курения.Соблюдение диеты.Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи.Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров.Потребление холестерина не более 300 мг/сут.Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения.Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп.Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.Увеличение физической активности. Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При индексе массы тела более 25 кг/м2 необходимо снижение массы тела с помощью диеты и регулярных физических упражнений. Это приводит к снижению АД, уменьшению концентрации в крови общего холестерина и холестерина ЛПНП, возрастанию содержания холестерина ЛПВП, увеличению толерантности к глюкозе и чувствительности к инсулину.При повышенном АД назначают антигипертензивные средства при отсутствии эффекта от немедикаментозного лечения. Оптимальным считают АД ниже 140/90 мм рт. ст.При гиперхолестеринемии или комплексной форме дислипидемии необходимо снижение концентрации общего холестерина до 5 ммоль/л (190 мг%) и холестерина ЛГТНП до 3 ммоль/л (115 мг%) с помощью диетических мероприятий, а затем с помощью антигиперлипидемических ЛС (особенно при наличии выраженных проявлений ИБС). После инфаркта миокарда назначение антигиперлипидемических средств рекомендовано через 3 мес от его возникновения (время, необходимое для стабилизации содержания в крови липидов и оценки эффекта диетических мероприятий).При наличии сахарного диабета I типа оптимальной концентрацией глюкозы считают 5,1-6,5 ммоль/л (91-120 мг%), оптимальной пиковой концентрацией глюкозы - 7,6-9 ммоль/л (136-160 мг%). Также необходимо предотвращение серьёзных гипогликемических состояний. Для больных сахарным диабетом I [ типа рекомендуют более низкие значения глюкозы крови.Ацетилсалициловая кислота (минимальная доза 75 мг).б-Адреноблокаторы необходимы больным после инфаркта миокарда (особенно при осложнениях во время инфаркта миокарда в виде аритмий) даже при отсутствии стенокардии.Ингибиторы АПФ показаны больным после инфаркта миокарда с признаками сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка.Антикоагулянты показаны больным после инфаркта миокарда при повышенном риске тромбоэмболии.Первичную профилактику проводят у лиц с повышенным риском развития ИБС. Мероприятия по первичной профилактике ИБС заключаются в изменении образа жизни и воздействии на факторы риска. Они аналогичны вышеизложенным мерам вторичной профилактики ИБС. Вторичная профилактика при артериальной гипертонии: ступенчатая схема назначения гипотензивных средств, предусматривающая применение вначале одного лекарства, а затем присоединение при необходимости других препаратов. Отмена лекарств при стойкой стабилизации АД производится всегда постепенно. Лечение минимальными дозами препаратов продолжается многие годы. Применение немедикаментозных методов лечения гипертонической болезни. Нормализация режима труда и отдыха, а в ряде случаев решение вопроса о смене места работы. |