Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов и
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
6. ЛЕВОСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ Признаки, характерные для левосторонней пневмонии: Для левосторонней пневмонии характерны усиление болей при дыхании, кашле, повышение температуры тела с первого дня заболевания, аускультативно - шум трения плевры в начале заболевания, крепитация, ослабление дыхания, мелкопузырчатые хрипы, на рентгенограмме - инфильтрация легочной ткани. При гастралгическом варианте ИМ дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе: острым панкреатитом, ЯБЖ, пищевой токсикоинфекцией. 1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ Признаки, характерные для острого панкреатита: Для острого панкреатита характерны боль в верхней части живота, часто опоясывающая, фонтанная, многократная, не приносящая облегчения рвота, метеоризм, пальпаторная болезненность в эпигастрии и левом подреберье, повышение активности панкреатических ферментов, отсутствие 26 высокого уровня миоглобина, тропонинов в крови, наличие характерных изменений на УЗИ (увеличение размеров железы, снижение эхогенности паренхимы, а при распространении отёчно-воспалительных процессов на окружающие органы и ткани теряется чёткость контуров железы). 2. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА Признаки, характерные для прободной язвы желудка: Прободная язва желудка сопровождается “кинжальной” болью в эпигастрии, исчезновением печеночной тупости, перитонеальными симптомами; на рентгенограмме - газ в брюшной полости. 3.ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ Признаки, характерные для пищевой токсикоинфекции: Для пищевой токсикоинфекции характерно следующее: в анамнезе - употребление недоброкачественной пищи; повышение температуры тела, боли по всему животу, часто рвота, подобные клинические проявления у других членов семьи, отсутствие изменений на ЭКГ. Уровни КФК, тропонина, миоглобина не увеличены. РЕВМАТИЗМ Диагностические критерии ревматизма по Киселю-Джонсону-Нестерову: 1. Основные проявления: кардит и ревмокардит, полиартрит, хорея, подкожные узлы, кольцевидная эритема, ревматический анамнез, доказательства ex juvantibus (3-5 дневное пробное антиревматическое лечение). 2. Дополнительные проявления: а) общие: повышение температуры тела, адинамия, слабость, бледность кожи, потливость, носовые кровотечения, абдоминальный синдром; 27 б) специальные (главным образом лабораторные) показатели: нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемия (повышение СОЭ, гиперфибриногенемия, повышение С-реактивного белка, повышение количества альфа-2 и гамма- глобулинов, повышение сывороточных муко - и гликопротеидов); патологические серологические показатели ( повышение титров АСЛ-О, антистрептокиназы, АСГ); повышение проницаемости капилляров. Обнаружение у больного двух основных критериев или одного основного и двух дополнитнльных достаточно для постановки диагноза ревматизм. Дифференциальная диагностика активной фазы ревматизма (острой ревматической лихорадки) проводится с заболеваниями, протекающими с явлениями миокардита, суставным синдромом, интоксикацией: ревматоидным артритом, СКВ, миокардитами, туберкулезом, ИЭ, тиреотоксикозом. 1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ Отличия, характерные для ревматоидного артрита: Для ревматоидного артрита характерны следующие симптомы: поражение сердца встречается редко, поражение суставов носит стойкий характер с деформациями и нарушением функций, более поздний положительный эффект НПВС. Характерна эволюция РА: общие явления болезни постепенно стихают, температура снижается, и на первое место выступает суставной синдром. Довольно скоро могут развиться атрофия мышц и контрактуры пораженных суставов. Повышение СОЭ отличается особой стойкостью, титры противострептококковых антител чаще нормальны или снижены. Во многих случаях обнаруживается ревматоидный фактор (реакция Вааля – Роуза, латекс – тест и т. д.). Типично появление утренней скованности, рано поражаются мелкие суставы кистей, 28 симметричность поражения. На рентгенограммах: околосуставной остеопороз, узурация, анкилозы. 2. ИНФЕКЦИОННЫЙ МИОКАРДИТ Признаки, характерные для инфекционных миокардитов: Инфекционный миокардит развивается в разгар инфекции (ангины, гриппа, тифа, в последнее время возросла роль вирусов), быстро достигает максимальной степени выраженности: дальнейшее прогрессирование, как и признаки поражения клапанов, не свойственны. 3. НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ МИОКАРДИТ Признаки, характерные для неревматического миокардита: Для неревматического миокардита характерно следующее: развивается чаще после 25-30 лет, латентный период после инфекции короче, характерны упорные кардиалгии, глухость тонов (особенно I), пороки сердца не образуются, часто имеется диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими или чаще нормальными лабораторными признаками воспаления (СОЭ, альфа 2- глобулин, фибриноген и др.). Ведущим диагностическим методом в настоящее время является биопсия миокарда. 4.ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ Варианты попадания возбудителя в кровь при инфекционном миокардите: I. Нозокомиальные варианты (вызванные врачебными вмешательствами): 1. Протезирование клапанов. 2. Частые внутривенные инъекции. 3. Подключичные катетеры. 4. Катетеризация сердца. 29 5. Инвазивные вмешательства (стоматологические, хирургические, гинекологические, урологические и т.д.) 6. Цистоскопия, бронхоскопия, ФГДС, фиброколоноскопия. 7. Лечение гемодиализом с использованием АВ-шунтов. 8. Использование внутриматочных контрацептивов. II. Повреждения и заболевания кожных покровов (инфицированные раны, постъинекционные абсцессы, фурункулёз, флегмоны). III. Другие очаги инфекции (ротовой полости, ЛОР-органов, урологические, инфицирование при абортах и родах, кишечный дисбактериоз). Отличия, характерные для инфекционного эндокардита: Для инфекционного эндокардита характерны стойкая лихорадка, нередко явление сепсиса, часто тромбоэмболические осложнения, нет эффекта от терапии НПВС, при обследовании выявляют вегетации на клапане (ЭхоКГ), анемия, увеличение печени, селезенки, поражение почек (очаговый или диффузный гломерулонефрит, инфаркт почек, редко – амилоидоз почек). В крови выделяют возбудителей: стафилококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии, грибы. 5. ТУБЕРКУЛЕЗ Признаки туберкулезной инфекции: Для туберкулезной инфекции характерно следующее: в анамнезе контакт с туберкулезными больными, положительные диагностические пробы (Манту, Пирке), туберкулезные бактерии в мокроте, рентгенологические признаки туберкулеза. 30 6. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ) Основная триада: дерматит, полиартрит, полисерозит. Признаки, характерные для СКВ: Для СКВ харакатерно поражение кожи (симптом “ бабочки “), лейкопения, анемия, положительная формоловая проба, обнаружение LE – клеток и антинуклеарного фактора, эффективность массивной кортикостероидной терапии. Основная причина смерти – люпус-нефрит с развитием хронической почечной недостатичности. 7. ТИРЕОТОКСИКОЗ Признаки, характерные для тиреотоксикоза: При тиреотоксикозе наблюдаются такие симптомы, как раздражительность, потливость, дрожание рук, постоянная тахикардия, похудание, экзофтальм. В крови - повышение уровня свободного тироксина, связанного с белком йода, общего трийодтиронина. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИЭ) В зависимости от предшествующего состояния клапанного аппарата сердца все ИЭ делят на 2 большие группы: первичные, возникшие на неизменённых клапанах, и вторичные – на изменённых клапанах. Диагностические критерии: - клинические признаки поражения клапанов (шум в сердце; ЭХОКГ – вегетации на клапанах) - данные бактериологического исследования крови (гемокультура) - лихорадка - наличие тромбоэмболических феноменов Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, протекающими с длительным и упорным интоксикационным синдромом вследствие септического состояния, признаками поражения сердца, 31 гепатоспленомегалией, тромбоэмболическими осложнениями (малярией, банальным сепсисом, ревматизмом, сывороточной болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями). 1. МАЛЯРИЯ В анамнезе есть указания на пребывание в эндемичных по малярии районах, на недостаточную химиопрофилактику. Особенности температурной кривой: начало повышения температуры с потрясающего озноба (30-40 минут) с правильными промежутками каждые 48 или 72 часа Признаки, характерные для малярии: При малярии выявляют плазмодиев малярии при микроскопии толстой капли крови. Характерен полиартрит. 2. ОСТРЫЙ СЕПСИС Признаки, характерные для острого сепсиса: При остром сепсисе без эндокардита реже тромбоэмболические осложнения; нет клинических и эхокардиографических признаков поражения эндокарда. 3. РЕВМАТИЗМ Признаки, характерные для инфекционного эндокардита: Для ИЭ, в отличие от ревматизма, характерно формирование порока в виде недостаточности клапана, чаще аортального, порок развивается быстрее, часто развивается анемия, нефрит, в пользу ИЭ свидетельствует развитие спленомегалии, эмболии, бактериемии, обнаружение при эхокардиографии вегетаций. В лечении ведущее место занимает длительная антибактериальная терапия (4-6 недель). 32 4. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ И ЛИМФОМА Отличия, характерные для лимфопролиферативных заболепваний: Для лимфогранулематоза и лимфом наряду с симптомами интоксикации характерно отсутствие клапанного поражения сердца или его динамики в ходе наблюдения за больным, обнаружение клеток Березовского – Штернберга при гистологическом исследовании удаленного лимфатического узла при лимфогранулематозе или бластный характер изменений в мазке – отпечатке при цитологическом исследовании материала при лимфоме. 5. БРУЦЕЛЛЕЗ Источником бруцеллёзной инфекции людей являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, олени. Заражение человека происходит алиментарным (употребление молока, молочных продуктов, мяса), контактным (соприкосновение с больными животными) или аэрогенным (вдыхание шерсти, элементов навоза, подстилки, заражённой животным) путём. Отличия, характерные для бруцеллеза: При бруцеллезе в подавляющем большинстве случаев не бывает поражения сердца, отсутствуют эмболии, поражение почек, анемия. В диагностике помогает правильно собранный эпидемиологический анамнез, посев крови и положительные серологические реакции на бруцеллез (реакция Райта – Хеддльсона) 6. СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ Наиболее частой причиной сывороточной болезни являются препараты, содержащие белки животных. К их числу относятся противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулиническая, противогангренозная, антилимфоцитарная сыворотка, антирабический g- 33 глобулин, противостафилококковый иммуноглобулин и др. Реже заболевание вызывают препараты, в состав которых входят протеины человека: противостолбнячный, антистафилококковый, противогриппозный иммуноглобулин, антистафилококковая человеческая плазма и др. В течение заболевания выделяют три периода: 1. Инкубационный период (продолжительность 7-10 дней от момента инъекции). 2. Продромальный период. 3. Острый период (при лёгкой и средней тяжести течения заболевания длится обычно 5-7 суток, при тяжёлом течении – 2-3 недели). Отличия, характерные для сывороточной болезни: При сывороточной болезни имеют место аллергические кожные высыпания, кожный зуд, увеличение лимфатических узлов. В диагностике помогает правильно собранный аллергологический анамнез. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Для всех приобретенных пороков сердца характерны симптомы клапанного поражения сердца (аускультативные и некоторые другие феномены), а также наличие признаков недостаточности кровообращения, внутри которых и проводится дифференциальная диагностика. 1. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Признаки, характерные для митральной недостаточности: Для митральной недостаточности характерны Прямые симптомы, такие как систолический шум на верхушке, ослабление 1 тона и часто наличие III тона сердца, а также косвенные симптомы: увеличение левого желудочка (усиление верхушечного толчка, расширение сердца влево, 34 признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и дилатации при рентгенологическом исследовании), увеличение левого предсердия. Диагностические критерии митральной недостаточности: - ослабление 1-го тона на верхушке - систолический шум над верхушкой сердца и в подмышечной области - левограмма на ЭКГ и гипертрофия левого предсердия («P-mitrale» - широкий, часто двугорбый зубец Р>0,12" в отведениях I, avL, V 5 , V 6 ) - увеличение левого предсердия и левого желудочка на рентгенограмме 2. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Для митрального стеноза характерны: Прямые признаки – клапанные симптомы: хлопающий 1 тон, тон открытия митрального клапана (щелчок открытия), диастолический шум на верхушке с пресистолическим усилением при синусовом ритме, диастолическое дрожание. Косвенные признаки: левопредсердные, (обусловленные реакцией левого предсердия на нарушенный кровоток через митральное отверстие), такие как увеличение левого предсердия на рентгенограмме, ЭКГ – симптомы гипертрофии левого предсердия; легочные (вследствие застойных явлений в малом круге): одышка при нагрузке, приступы сердечной астмы, выбухание ствола легочной артерии на рентгенограмме; правожелудочковые (изменение правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией), пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка, рентгенологические признаки увеличения правого желудочка и правого предсердия, ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка, иногда и правого предсердия, нарушение кровообращения в большом круге. 3. АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Для аортальной недостаточности характерны: 35 Клапанные признаки: диастолический шум на аорте, ослабление (исчезновение) I тона на верхушке; левожелудочковые признаки: усиленный, разлитой верхушечный толчок, смещение вниз и влево, расширение относительной тупости сердца влево, увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ. Симптомы, зависящие от снижения диастолического давления в аорте (периферические симптомы): низкое диастолическое давление, стенокардия, высокий, скорый пульс, двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье, капиллярный пульс. 4. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Признаки, характерные для аортального стеноза: Для аортального стеноза характерны систолический шум на аорте, систолическое дрожание во 2-ом межреберье справа у грудины - симптом «кошачьего мурлыкания», ослабление I тона на верхушке. Левожелудочковые признаки: усиленный верхушечный толчок, расширение относительной сердечной тупости влево, увеличение левого желудочка при рентгеноскопии, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ. Симптомы, зависящие от снижения сердечного выброса: повышенная утомляемость, головные боли, головокружения, чувство дурноты, низкое систолическое давление, малый, медленный пульс, стенокардия. Основным методом диагностики пороков сердца является ЭхоКГ. 36 П У Л Ь М О Н О Л О Г И Я ПНЕВМОНИИ Основные признаки: - интоксикационный синдром - респираторный синдром (кашель, одышка, отделение мокроты, боли в грудной клетке при дыхании и др.) - синдром локальных изменений в легких (клиническая и рентгенологическая симптоматика) Пневмонии необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, признаками вовлечения в патологический процесс нижних дыхательных путей (кашель, одышка, заложенность в грудной клетке, боли при дыхании) и синдромом локального уплотнения легочной ткани (клинические и рентгенологические признаки): раком легкого, туберкулезом органов дыхания, ТЭЛА с инфарктной пневмонией. 1. РАК ЛЕГКОГО Признаки, позволяющие заподозрить у больного рак легкого: Диагностический поиск для исключения рака легкого должен быть проведен в случаях, если у больного наблюдается сухой кашель до повышения температуры тела; кровохарканье при «немотивированной» боли в груди; несоответствие выраженности одышки объему легочной фильтрации; наличие при боковой рентгенограмме выраженной тени, накладывающейся на корень легкого. 2. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Признаки, характерные для туберкулеза легких: Для туберкулеза легких характерно следующее: инфильтрат локализуется в верхней доле легкого гораздо чаще при туберкулезе, чем при 37 острой пневмонии; Рентгенологически туберкулезный инфильтрат характеризуется округлой формой, с четкими контурами, интенсивной тенью, видны очаги обсеменения в виде свежих «мягких» теней; общий фон легочного рисунка не изменен, корни легких не расширены; как правило, определяется дорожка к корню легкого. Рассасывание инфильтрата медленное, в течение 6-9 месяцев, возможно формирование полости распада. Признаки, характерные для пневмонии: Фокус пневмонической инфильтрации визуализируется, как правило, в нижней доле; форма его неправильная, контуры размыты, интенсивность тени слабая, общий фон легочного рисунка усилен. Очаги обсеменения и дорожка к корню отсутствуют, рассасывание пневмонического инфильтрата, как правило, происходит в течение 1-4 недель. |