Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов и
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
ТИРЕОИДИТ АУТОИММУННЫЙ – БОЛЕЗНЬ ХАСИМОТО. Критерии диагноза: КЛИНИЧЕСКИЕ: - наличие зоба выраженной плотности при гипертрофической форме - увеличение регионарных лимфатических узлов - признаки гипертиреоза или гипотиреоза(последнее в зависимости от стадии заболевания) - эффект от лечения тиреоидными гормонами УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ: - неравномерность структуры щитовидной железы с надичием гипоэхогенных участков или узлов без капсулы. Кардинальным признаком аутоиммунного тиреоидита является диффузное снижение эхогенности ткани ЛАБОРАТОРНЫЕ: - носительство антигенов HLА - DR3 ,DRB6 - увеличение иммуноглобулинов класса G, антитела к микросомальной фракции тиреоцитов 87 - в пунктате железы признаки лимфоцитарной инфильтрации. Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями: 1. УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ Отличия, характекрные для узлового зоба: Чаще многоузловой зоб, узлы безболезненные при пальпации, плотно- эластичные, не спаяны с капсулой, нет роста узла; цитологическая картина узлового коллоидного пролиферирующего зоба, регионарные лимфатические узлы не увеличены, поглощение I 131 щитовидной железой увеличено через 24 часа ьолее, чем на 50% вследствие дефицита йода в щитовидной железе, уровень Т 3 , Т 4 , ТТГ в норме; на УЗИ в большинстве случаев узлы множественные, они визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы. Контуры узлов могут быть как четкими, так и нечеткими. Эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако может быть как повышенной, так и пониженной. 2. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для рака ЩЖ: «Солитарный» узел, «узел» у мужчины любого возраста; болезненный при пальпации, быстро растущий узел. Изменения голоса и нарушения глотания. Узловые образования малоподвижны, спаяны с окружающими тканями. Регионарная лимфаденопатия (лимфоузлы увеличены, плотные, могут быть болезненны). При пункционной биопсии – недифференцированные клетки с признаками пролиферации. На УЗИ – гипоэхогенность, нечеткие границы узла, наличие кальцинатов, увеличение регионарных лимфатических узлов. 3. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Отличия, характерные для АИТ (болезни Хасимото): 88 Выраженность симптоматики тиреотоксикоза меньшая, нет прогрессирования тиреотоксикоза без применения тиреостатической терапии, возможно даже спонтанное восстановление эутиреоидного состояния. Характерны высокие титры антитиреоидных антител (при ДТЗ антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции встречаются редко и в небольших титрах). На УЗИ – диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности. 4. ФИБРОЗНЫЙ ТИРЕОИДИТ Отличия, характерные для фиброзного тиреоидита: При фиброзном тиреоидите щитовидная железа «деревянистой плотности», спаяна с окружающими тканями. Нет симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза. Есть симптомы сдавления органов, нет эффекта от лечения тиреоидными гормонами, антитиреоидные антитела в крови отсутствуют или определяются в очень низких титрах. На УЗИ – увеличение щитовидной железы, повышение эхогенности ткани, утолщение капсулы. 5. ПОДОСТРЫЙ ТИРЕОИДИТ (ДЕ КЕРВЕНА) Отличия, характерные для подострого тиреоидита: Имеется связь с перенесенной вирусной инфекцией, яркая клиническая симптоматика при подостром тиреоидите: боль в области щитовидной железы, щитовидная железа увеличена, плотная, кожа над ней горячая, гиперемированная; регионарные лимфатические узлы обычно не увеличены; характерно повышение температуры тела, ознобы, общая слабость, потливость. В крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При УЗИ для подострого тиреоидита характерно незначительное равномерное снижение эхогенности. В пунктате – гигантские многоядерные клетки. 89 ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ (АДДИСОНИЗМ) Диагностические критерии: - общая слабость, гиперпигментация кожи и слизистых - артериальная гипотензия с неадекватной реакцией на физическую нагрузку - похудание, астения, депрессия - диспептические расстройства: разлитые боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, поносы, запоры - пристрастие к соленой пище - мышечная слабость, приступы гипогликемий - снижение концентрации кортизола плазмы крови, снижение натрия, глюкозы, повышение уровня калия - определяется высокий титр антител к ткани коры надпочечников. Дифференциальная диагностика проводится с состояниями, сопровождающимися гиперпигментацией, слабостью, похуданием, гипотонией. 1. ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Отличия, характерные для ДТЗ: Увеличение щитовидной железы, глазные симптомы, стабильная тахикардия, высокое пульсовое давление, мелкий тремор пальцев рук, дефицит массы тела. 2. ГЕМОХРОМАТОЗ Отличия, характерные для гемохроматоза: Пигментация отсутствует на слизистой оболочке полости рта, пигментация кожи – с серо-коричневым оттенком. Характерно отложение гемосидерина в потовых железах. Наличие пигментного цирроза печени, гипергликемия, повышение уровня железа в крови. 90 3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ Отличия, характерные для хронического энтерита: Для хронического энтерита характерны отягощенный эпиданамнез, частый жидкий стул, изменения копрограммы, эффект от ферментной терапии и антибиотиков. 4. ПЕЛЛАГРА Причина – дефицит витамина РР. Отличия, характерные для пеллагры: На пигментированных участках кожи, которые на конечностях имеют вид носков и перчаток, выявляются признаки дерматита. Постоянно встречаются дерматит и деменция, могут быть невриты, парестезии кистей, стоп. Нормальная функция коры надпочечников. Дифференциальный диагноз вторичной и первичной хронической недостаточности коры надпочечников ввиду сходной клинической картины проводится на основании определения функции коры надпочечников с использованием функциональных проб с дексаметазоном и АКТГ. Уровень АКТГ будет повышен при первичной и снижен при вторичной надпочечниковой недостаточности. Важнейшим патогенетическим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие при ней дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов и не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин-ангиотензин-натрий-калий. В связи с этим, симптоматика вторичной надпочечниковой недостаточности будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, ака артериальная 91 гипотензия, диспептические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием вторичной надпочечниковой недостаточности является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых оболочек. На первый план в клинической картине вторичной надпочечниковой недостаточности выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операции на гипофизе, длительный прием кортикостероидов. «Золотым стандартом» диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности является тест с инсулиновой гипогликемией. ЛИТЕРАТУРА 1. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Том 1. – К.: «Здоровья», 1997. 2. Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – Том 2. – К.: «Здоровья», 2002. 3. Балаболкин М.И. и др. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 2002. 4. Бокарев И.Н., Смоленский В.С. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и терапия. – М.: 1996. 5. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 2000. 6. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей/ И.И. Дедов, М.И. Балаболкин, Е.И. Марова и др.; под ред. акад. РАМН И.И. Дедова – М.: Медицина, 2000. 7. Внутренние болезни / Под ред. Т.Р. Харрисона, Е. Браунвальда и др. В 10 книгах: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1994-1998. 8. Внутренние болезни. Учебник для мед. вузов / под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхто. – СПб, 2000. 9. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов, врачей и курсантов учреждений 92 постдипломного образования. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник для студентов мед. Вузов. – М.: Медицина, 2000. 11. Мухин Н.А. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). Учебник. – М.: Медицина, 1997. 12. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 13. Нефрология: Руководство для врачей /Под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 2000. – 2-е изд., перераб. и доп. 14. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство. Т. 1-7, Минск: Медицинская литература, 1997-2003. 15. Ревматические болезни: руководство по внутренним болезням / Под ред. В.А. Насоновой, В.Н. Бунчука. – М.: Медицина, 1997. 16. Рябов С.И. Нефрология. – СПб.: Спецлит, 2000. 17. Туберкулез. Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996. 18. Федосеев Г.Б. и др. Синдромная диагностика внутренних болезней: Ч. 1-2. – СПб.: МИА, 1996. 19. Хили П.М., Джекобсон Э. Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход. Пер. с англ. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002. 20. Шлант Р.К., Александер Р.В. Клиническая кардиология. Пер. с англ. – М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 2000. 21.Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. 22.Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина: в 2- х томах. – М.: Агар, 1997. 23.Бэрнс П., Годфри С. Бронхиальная астма. М.: «БИНОМ-Пресс», 2003. 24.Дедов И.И., Шестакова. Диабетология. – М.: «Универсум Паблишинг», 93 2003. 25.Зборовский А.Б., Зборовская И.А. Внутренние болезни. Справочник. / Под ред. Ф.И. Комарова. – 2-е изд. – М.: Медицина, 2001. 26.И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова. Диагностика и лечение узлового зоба. Методические рекомендации, Москва, 2001. 27.Майкл Затурофф. Симптомы внутренних болезней. Пер. с англ. – М., Mosby-Wolfe – Практика (совместное издание), 1997. 28.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск А. – Москва, 2002. 29.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть первая. В двух выпусках. Выпуск Б. – Москва, 2002. 30.Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. – М.: Медицина, 1994. 31.Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. – М.: Медицина, 1987. 32.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть вторая. – Москва, 2000. 33.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Часть третья. – Москва, 2001. 34.Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Издание второе, исправленное и дополненное. - Москва, 2002.. 35.Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). – М.: «Универсум Паблишинг», 1999. 36. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. Рук.: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. – М.: Гэотар Медицина, 1999. |