Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов и
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
3. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Признаки, характерные для ТЭЛА: ТЭЛА, как правило развивается у лиц среднего и пожилого возраста, страдающими флеботромбозами нижних конечностей, в послеоперационного периода, при инфаркте миокарда, митральном стенозе, гинекологических заболеваниях, раке различной локализации, неврологических заболеваниях (инсульты), при беременности и раннем послеродовом периоде. Чаще с пневмонией приходится дифференцировать подострые формы заболевания при развитии инфарктной пневмонии. На ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка- S 1ст , Q 3 ст , ST 3ст , aVF, V 1-2 выше изолинии, T 3ст , aVF отр., смещение переходной зоны влево, изредка – P - pulmonaale. Рентгенологически при ТЭЛА определяется стадийность- в течение нескольких часов от начала хаотический рисунок в очаге поражения, высокое стояние диафрагмы; на вторые сутки – культя сосуда и вокруг- аваскуляризации и венозного застоя; с 3-х суток – картина инфаркт-пневмония, очень редко треугольной формы; в более поздние сроки может выявиться картина экссудативного плеврита. 38 ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Клинические признаки: - кашель с выделением мокроты на протяжении не менее 3-х месяцев в году в течение не менее 2-х лет подряд - одышка при физической нагрузке, а затем и в покое - прогрессирующее снижение скоростных показателей функции внешнего дыхания, необратимый характер бронхиальной обструкции - исключение других возможных причин кашля и одышки, таких как: Дифференцировать ХОБ необходимо с заболеваниями, проявляющимися кашлем и прогрессирующей одышкой: бронхоэктатической болезнью, фиброзирующим альвеолитом, хроническим абсцессом легкого, первичными и вторичными легочными гипертензиями, бронхиальной астмой. 1. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Признаки, характерные для бронхоэктатической болезни: Для бронхоэктатической болезни характерен кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с детства, при обострении - гнойная мокрота, лихорадка, потливость, слабость (гнойно-резорбтивный синдром). На рентгенограммах - уменьшение объема пораженных сегментов, повышение прозрачности интактных сегментов, иногда кистоподобные просветления. Бронхографическое исследование уточняет топику, распространенность (мешотчатые или цилидрические) бронхоэктазов. 2. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Признаки, характерные для хронического абсцесса легкого: Характерные эпизоды резорбционного синдрома с лихорадкой, интоксикацией. Состояние пациента улучшается после абсцесса, когда выделяется гнойная мокрота. Рентгенологическая симптоматика; локальная тень, чаще округлой формы; полость в легком. 39 3. ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ Общая характеристика идиопатического фиброзирующего альвеолита: Идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммана-Рича) - заболевание неясной этиологии, характеризующееся морфологией прогрессирующего фиброза легких, клиническим эквивалентом которого является нарастающая дыхательная недостаточность. Болезнь чаще встречается у женщин среднего возраста. Без видимой причины появляется одышка, не зависящая от времени суток, погодного фактора. Пароксизма удушья нет. Укорачиваются вдох и выдох, появляется тахипноэ. Нередко сухой кашель, усиливающийся при попытке форсировать дыхание. Аускультативно определяется ослабленное дыхание, крепитация в межлопаточном пространстве и под лопатками. Рентгенологически на ранних этапах болезни определяется усиление легочного рисунка, на поздних – характерная картина «сотового легкого». При исследовании вентиляционной способности легких обнаруживается снижение их общей емкости за счет уменьшения объема вдоха, увеличение эластического сопротивления. Нарушение бронхиальной проходимости, как правило, отсутсвуют. ЭКГ – синусовая тахикардия. Периферическая кровь меняется мало, у многих больных умеренно увеличиваются цифры СОЭ. 4. ПЕРВИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Признаки, характерные для первичной легочной гипертензии: Чаще болеют молодые женщины. Постепенно нарастающая одышка при нагрузке, пароксизмы одышки в покое, синкопальные состояния. На поздних этапах – правожелудочковая сердечная недостаточность. При рентгенографии - выбухание дуги легочной артерии, расширение ее правой ветви, обеднение сосудистого рисунка на периферии. 5. ПОСТТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 40 Характерные признаки: Тромбофлебиты, операции, гинекологические и урологические заболевания в анамнезе. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в анамнезе – одышка, торакалгии, пневмониты. Лабораторный синдром гиперкоагуляции. Синдром окклюзии артериальной сетки легких при радионуклидном исследовании. 6. ПНЕВМОСКЛЕРОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Характерные признаки: Легочные диссеминации в анамнезе. По данным рентгеновского метода – пневмофиброз. Функциональные методы: уменьшение легочных объемов, растяжимости легких. Рестриктивный тип нарушений внешнего дыхания. 7. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Признаки, характерные для бронхиальной астмы: Клинические: - кашель при БА приступообразный, при ХОБ - постоянный - одышка при БА приступообразная, экспираторная, при ХОБ - постоянная, усиливается при физической нагрузке - ночные приступы удушья характерны для БА, не типичны для ХОБ - длительность болезни не адекватна тяжести БА, адекватна тяжести ХОБ - эозинофилия мокроты Функциональные: - обратимость бронхиальной обструкции - высокая амплитуда колебаний скоростных показателей функции внешнего дыхания в течение суток. 41 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Основные признаки: • приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами над всей поверхностью легких, которые слышны даже на расстоянии (дистанционные сухие хрипы); • выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров функции внешнего дыхания (снижение ОФВ 1 , индекса Тиффно, пиковой скорости выдоха, максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50-75 % ФЖЕЛ); • суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (20 % и более у лиц, получающих бронхолитики; 10 % и более – без применения бронхолитиков); • исчезновение или значительное облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ 1 на 20 % и более после применения бронходилататоров; • слизистая мокрота, содержащая много эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, проявляющимися кашлем и одышкой. 1. ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Характерные признаки: • собственно бронхиальная обструкция – снижение ОФВ 1 < 84% и/или снижение индекса Тиффно < 88% от должных величин; • необратимость / частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ 1 в течение суток < 12%; • стабильно подтверждаемая бронхиальная обструкция – по крайней мере 3 раза в течение годичного наблюдения; • возраст, как правило, старше 50 лет; 42 • часто обнаруживаемые функциональные или рентгенологические признаки эмфиземы легких; • курение или воздействие производственных аэрополлютантов • прогрессирование заболевания, что выражается в нарастающей одышке и неуклонном снижении ОФВ 1 ; • при аускультации – сухие и влажные хрипы в легких; • слизисто-гнойная мокрота, эозинофилов и кристаллов Шарко-Лейдена нет. 2. ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНАЯ ДИСКИНЕЗИЯ Синдром трахеобронхиальной дискинезии – это экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов вследствие пролабирования истонченной и растянутой мембранозной стенки, частично или полностью перекрывающей просвет трахеи и крупных бронхов в фазу выдоха или при кашле. Характерные признаки: • приступы мучительного лающего битонального кашля и экспираторной одышки, провоцирующиеся физической нагрузкой, смехом, переменой положения тела; возможны обмороки; • при аускультации легких – сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать); • при бронхологическом исследовании – пролабирование задней стенки трахеи и главных бронхов в просвет дыхательных путей при форсированном дыхании или кашле; • рентгенологическое исследование: резкое уменьшение вентрально- дорсального размера трахеи и главных бронхов, вплоть до полного слипания их стенок; • исследование мокроты без существенных изменений. 3. СЕРДЕЧНАЯ АСТМА 43 Сердечная астма является проявлением тяжелой левожелудочковой недостаточности. Характерные признаки: • в анамнезе органические заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к левожелудочковой недостаточности; • преимущественно пожилой возраст; • одышка инспираторная, реже смешанная, дыхание клокочущее; • при аускультации – рассеянные влажные разнокалиберные хрипы при развитии альвеолярного отека легких, тахикардия, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, аритмия; • при альвеолярном отеке легких пенистая или жидкая мокрота с примесью крови, может содержать клетки альвеолярного эпителия; • ЭКГ: часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия миокарда левого желудочка, признаки ишемии миокарда, аритмии (при бронхиальной астме – отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия). 4.ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Характерные признаки: • внезапное появление боли в грудной клетке или за грудиной • одышка инспираторного или смешанного типа • наличие тромбоза (тромбофлебита) вен нижних конечностей и таза; • аускультация легких: в зоне поражения дыхание ослаблено, сухие хрипы односторонние, могут быть двусторонними, но не резко выраженными, шум трения плевры. Через 3 – 4 дня появляются крепитация, мелкопузырчатые хрипы (инфаркт – пневмония); • перкуссия легких: притупление перкуторного звука над областью инфаркта легкого; • рентгеноскопия легких: выбухание a. pulmonalis и расширение тени сердца вправо за счет правого предсердия; резкое расширение корня, 44 его деформация, «обрубленность»; локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; после развития инфаркта легкого появляется инфильтрация легочной ткани, чаще расположенная субплеврально; (при бронхиальной астме – повышение прозрачности легочной ткани и опущение диафрагмы во время приступа удушья). 5. РАК БРОНХА Значительные затруднения дыхания, особенно выдоха, могут возникать при сдавлении трахеи и крупных бронхов доброкачественными и злокачественными опухолями. Характерные признаки: • постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе; • кровохарканье; • инспираторная или смешанная одышка; • аускультативные изменения в легких могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения; • рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции (спирография); • при бронхологическом исследовании - сужение просвета бронха • при рентгенологическом исследовании – гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит; • в мокроте – атипичные клетки, примесь крови. АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Основные признаки: 45 • абсцесс легкого чаще всего является вторым заболеванием: у больного указания в анамнезе на пневмонию, бронхоэктатическую болезнь, ранения грудной клетки, аспирацию инородного тела, сепсис; • есть клиника I периода болезни – до вскрытия абсцесса – выраженная интоксикация, интермитирующая лихорадка, очень скудные физикальные данные; • после вскрытия абсцесса в бронх – одномоментно выделяется большое количество гнойной мокроты, снижается температура, уменьшается интоксикация, физикально, особенно при больших размерах абсцесса и близком расположении его к грудной клетке, выявляются все признаки полостного синдрома. • рентгенография легких: в первый период абсцесса определяется затенение. Во втором периоде в проекции тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости. Полость абсцесса имеет чаще всего вытянутую овальную форму, она окружена каймой пневмонической ткани; • уровня жидкости нет, если абсцесс расположен в верхней доле. • Компьютерная томография – полость можно выявить раньше, чем при обычном рентгенологическом исследовании грудной клетки. • Исследование мокроты – определяется тип возбудителя, его чувствительность к антибиотикам. Наиболее частыми возбудителями являются пневмококки, стафилококки, анаэробная флора, грибки. Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися интоксикационным синдромом, синдромом полости в легком. 1. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО Характерные признаки: • выраженная интоксикация, лихорадка гектического типа; • жалобы на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле; 46 • в большом количестве выделяется мокрота со зловонным запахом. В мокроте даже на глаз видны некротические обрывки легочной ткани; • перкуссия над зоной поражения болезненна; • по мере распада легочной ткани и формирования множественных полостей начинают определяться тимпанит и бронхиальное дыхание; • рентгенологическая картина изменчива: вначале определяется большая сливная тень, далее в ней появляются множественные просветления неправильной формы, иногда с уровнем жидкости. Затем может образоваться одна большая полость, содержащая секвестры легочной ткани. • Компьютерная томография выявляет зоны распада на ранних этапах. • Типична мокрота при гангрене (макро- и микроскопически). • Она трехслойная: верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний – серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Микроскопически определяются эластические волокна. • Выделяется из мокроты анаэробная флора. 2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Характерные признаки: • длительная субфебрильная температура, ознобы, повышенная потливость; • кашель с выделением гнойной мокроты больше по утрам в большом количестве; • нередко кровохарканье; • пальцы в виде «барабанных палочек»; • нередко цианоз; 47 • определяется усиление голосового дрожания на больной половине грудной клетки, при перкуссии – притуплено-тимпанический звук над зоной проекции бронхоэктазов; • аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, средне- или крупнопузырчатые, звучные влажные хрипы (в зонах, где в норме нет бронхов крупного калибра); • анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ; • анализ мокроты: нередко трехслойная, микроскопически могут быть эластические волокна; • рентгенография легких: ячеистый рисунок на ограниченном участке, чаще всего в нижних долях; • компьютерная томография и компьютерная томография с высокой разрешающей способностью – в современных условиях решающие методы диагностики, заменившие бронхографию. Четко выявляются цилиндрические, мешотчатые бронхоэктазы; • бронхография: выявляются мешотчатые или цилиндрические бронхоэктазы. 3. ФИБРОЗНО – КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ Характерные признаки: • у больных этой формой туберкулеза анамнез обычно длительный. Заболевание начинается медленно, исподволь. Появляется немотивированная слабость, субфебрилитет, небольшой кашель с минимальным количеством мокроты; • после образования каверны (или каверн) мокроты становится больше, она не имеет запаха, может быть кровохарканье; • рентгенологически имеются определенные отличия туберкулезных и нетуберкулезных полостных образований. Туберкулезные каверны развиваются на фоне специфичных инфильтратов или множественных очаговых образований. Чаще они локализуются в верхних долях 48 легких, содержат мало жидкости. Почти постоянно определяется дорожка к корню; • в мокроте и промывных водах бронхов при неоднократном исследовании обнаруживаются ВК. 4. РАК ЛЕГКОГО С РАСПАДОМ Характерные признаки: • возраст больных чаще более 50 лет; • длительный «стаж» курильщика; • длительный кашель, кровохарканье; • анализ крови: анемия, ускорение СОЭ; • рентгенография легких: для раковой полости характерны толстые стенки с бухтообразными, достаточно четкими внутренними контурами, эксцентрическое расположение полости, малое количество жидкости в полости, четкие очертания наружных контуров иногда с полицикличностью; • более четкие данные могут быть получены с помощью компьютерной томографии; • динамика процесса быстрая и неблагоприятная, несмотря на антибактериальную терапию; • бронхоскопия с биопсией – гистологическое подтверждение диагноза. 5. АСПЕРГИЛЛЕЗ Плесневой грибок Aspergillus приводит к развитию в легочной ткани аспергилломы на месте старой каверны, в участке медленно рассасывающейся пневмонии, в кисте легкого, в абсцессе. Характерные признаки: • клинически аспергиллома может протекать бессимптомно, но иногда бывают кашель, кровохарканье; 49 • рентгенография легких – аспергиллома определяется как полость, в центре которой имеется интенсивная тень, отделенная от стенки воздушным ободком. • Решающие методы диагностики – повторное определение грибка в мокроте, положительная реакция преципитации, положительная кожная проба со специфическим аспергиллезным диагностикумом. |