Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов и
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
10. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АГ Признаки, характерные для лекарственных АГ: Для лекарственных АГ характерны анамнестические данные, свидетельствующие о приеме кортикостероидов, НПВС, симпатомиметиков, цитостатиков, гормональных противозачаточных средств. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Основные признаки ХСН: Клиническая картина. Жалобы - одышка, утомляемость, ночные приступы сердечной астмы, ортопноэ (одышка в положении лежа, уменьшающаяся в сидячем положении); стенокардия не типична, однако боль в области сердца отмечается в 20-50%Физикальное обследование - диастолический ритм галопа, влажные хрипы в легких, набухание шейных вен и отеки ног, тахикардия, потливость, акроцианоз, гепатомегалия, асцит, гепатоюгулярный рефлюкс - набухание шейных вен при надавливании на правое подреберье. Дополнительные диагностические исследования. ЭКГ-изменения неспецифичны. При холтеровском мониторировании ЭКГ обнаруживается частая желудочковая экстрасистолия (80% случаев) и неустойчивая желудочковая тахикардия (> 40% случаев). Рентгенография грудной клетки: кардиомегалия, плевральный выпот. Отсутствие рентгенологических признаков не исключает легочного застоя. ЭХОКГ - снижение фракции выброса, расширение полости левого желудочка, увеличение его конечно-систолического и конечно- диастолического размеров и уменьшение передне-заднего укорочения. Изотопная вентрикулография: вместо ЭХОКГ для оценки объемов желудочков и фракции выброса. Биопсия миокарда: проводится в специализированномотделении при подозрении на специфическое поражение миокарда. 15 На первом этапе диагностического поиска ХСН необходимо дифференцировать со следующими состояниями, сопровождающимися одышкой и появлением отеков: хронической дыхательной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, циррозом печени с асцитом. 1. ХРОНИЧЕСКАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Отличия, характерные для хронической дыхательной недостаточности: Для ХДН характерно наличие в анамнезе заболевания легких, преимущественно экспираторный характер одышки, наличие хронического кашля уже в дебюте заболевания; выраженный диффузный цианоз, конечности при этом остаются теплыми, отсутствие ортопноэ (при обострении основного заболевания и развитии бронхоспастического синдрома – необязательный признак); вздутие шейных вен преимущественно при вдохе. 2. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Отличия, характерные для ХПН: Для ХПН характерно наличие в анамнезе заболевания почек, отеки чаще возникают на лице и небольшие на ногах; диурез чаще сохранен, тенденция к полиурии (при обострении основного заболевания – необязательный признак). Гепатомегалия не характерна. Стадию ХПН устанавливают на основании показателей клубочковой фильтрации и креатинина сыворотки крови. Для I стадии характерно: клубочковая фильтрация выше 50% должной, креатинин сыворотки ниже 180 мкмоль/л; для II стадии – клубочковая фильтрация на уровне 50-20% должной, креатинин сыворотки 180-450 мкмоль/л; для III стадии – клубочковая фильтрация ниже 20% должной, креатинин сыворотки выше 450 мкмоль/л. 16 3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ С АСЦИТОМ Отличия, характерные для цирроза печени с асцитом: При циррозе печени вначале появляется асцит, а только потом периферические отеки, может отсутствовать гепатомегалия, очень характерна спленомегалия, характерны признаки коллатерального кровообращения (расширение вен пищевода, «caput medusae» и др.). Лабораторные критерии печёночно-клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, α- липопротеидов, повышение концентрации аммиака, фенолов. Второй этап диагностического поиска предполагает выявление заболеваний, которые могут приводить к ХСН: ИБС, АГ, поражения перикарда, миокарда и клапанного аппарата сердца, миокардиодистрофии при других, например, эндокринных заболеваниях. 1. МИОКАРДИТ Наиболее частая причина- вирус Коксаки В. Клиническая картина: от бессимптомного течения до тяжелой сердечной недостаточности; может напоминать острый ИМ ( боль в области сердца, изменения на ЭКГ, повышение активности МВ-фракции КФК); часто встречающиеся проявления миокардита: субфебрилитет, утомляемость, одышка, боли в области сердца; обычно в крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ; иммунологические показатели: сенсибилизация лимфоцитов к антигенам миокарда, увеличение Т-хелперов, Т-супрессоров, β-лимфоцитов и уровня ЦИК; на ЭКГ – нарушения ритма и проводимости ; на ЭХОКГ – дилатация полостей, снижение фракции выброса. Показана биопсия миокарда. Повышение в крови уровня ТНФ-альфа и ИЛ-10 – наиболее чёткие предикторы течения миокардитов. 17 2. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Наиболее типична боль за грудиной и левой половине грудной клетки, связанная с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, ИМ в анамнезе. Проводят ЭКГ-исследование на высоте боли, на фоне нагрузочных проб, коронарографию. 3. ПОРОКИ СЕРДЦА Имеется характерная аускультативная картина для различных видов пороков, признаки увеличения различных отделов сердца. При ревматических пороках - ревматический анамнез. Диагностика: ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенография. 4. КАРДИОМИОПАТИИ Выделяют дилатационную, гипертрофическую и рестриктивную кардиомиопатию. Клинически часто проявляются быстро нарастающими признаками сердечной недостаточности, болями в сердце, нарушениями ритма. Сердце увеличено в размерах (наиболее характерно для дилатационной кардиомиопатии) при отсутствии симптомов миокардита, порока сердца и артериальной гипертензии. Диагностика - ЭХОКГ, ЭКГ, рентгенография. 5. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Чаще всего констриктивный перикардит – исход острого идеопатического, вирусного, туберкулёзного, лучевого перикардита, осложнение операции на открытом сердце или следствие закрытой травмы грудной клетки. Размеры сердца могут быть не изменены, АД снижено, венозное давление резко повышено, на рентгенограмме - утолщение перикарда и отложение извести. Снижение конечного диастолического объема на ЭХОКГ. 18 6. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Глухость тонов, снижение вольтажа зубца R на ЭКГ, на ЭхоКГ- выпот в перикард, рентгенологически определяется увеличение тени сердца, принимающей треугольную форму, снижение пульсации. 7. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Повышенные цифры АД, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ, ЭХОКГ, сначала признаки ХСН могут быть при сохраненной фракции выброса, а в дальнейшем ФВ снижается (норма – 55-60%). 8. ГИПОТИРЕОЗ Встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В анамнезе могут быть указания на заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства на железе, воздействие рентгеновского облучения, применение тиреостатических препаратов. Клинические проявления – утомляемость, зябкость, запоры, увеличние веса, брадикардия, отеки (особенно рук и лица), утолщение и сухость кожи, часто выпот в перикард; на ЭКГ низкая амплитуда зубцов; в крови низкий уровень Т3, Т4, увеличение ТТГ. 9. ГИПЕРТИРЕОЗ Встречается в любом возрасте, но чаще у людей 20-40 лет. Женщины страдают примерно в 10 раз чаще, чем мужчины. Тахикардия и потливость без явной причины, потеря в весе, глазные симптомы, тремор, увеличение щитовидной железы, в крови повышен уровень Т3, Т4, ТТГ снижен. ИБС. СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Основные признаки заболевания 19 Типичная стенокардия проявляется загрудинными болями или дискомфортом с характерными признаками и продолжительностью, которые провоцируются физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и купируются в состоянии покоя или нитроглицерином. Стабильную стенокардию необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися периодически возникающими болями в прекордиальной области (патология ЖКТ, нервно-мышечной системы, легких и плевры). 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Отличительные признаки болевого синдрома, ассоциированного с патологией пищеварительной системы: При заболеваниях пищеварительного тракта боль в груди сопровождается диспептическими явлениями, имеет связь с приемом пищи, возникает после погрешности в диете, натощак или по ночам, зависит от положения тела, может иметь сезонный характер. Для исключения ниже перечисленных заболеваний применяются следующие методы: Гастроэзофагеальный рефлюкс – рентгенография желудка, пробное лечение с использованием Н2-гистаминоблокаторов или ингибиторов протонной помпы («рабепразоловый тест») – на фоне приёма этих препаратов болевой синдром купируется. Нарушение моторики пищевода – рН-мониторирование, манометрия, эзофагогастродуоденскопия. Язвенная болезнь – гастродуоденоскопия, пробное лечение Н2- гистаминоблокаторами, ингибиторами протонной помпы. Панкреатит – активность амилазы, липазы, УЗИ. Заболевания желчного пузыря – УЗИ, холецистометрия. 20 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Отличительные признаки болевого синдрома, ассоциированного с патологией ОДА: Для патологии ОДА характерно усиление болей при пальпации межреберных промежутков, шейно-грудной области и плечевого пояса, изменениях положения туловища, поднятии и отведении руки. Для верификации диагноза применяют пробное лечение НПВС, при шейно-грудном радикулите - рентгенографию позвоночника. 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА НЕИШЕМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ Отличия, характерные для заболеваний сердца неишемической природы: Перикардит - связь с перенесенной инфекцией, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, при аускультации - шум трения перикарда. Миокардит- связь с перенесенной инфекцией, частые жалобы: одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, нередко субфибрилитет. Дисгормональная миокардиодистрофия - чаще всего у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, боли разнообразного характера, длятся часами, сопровождаются приливами тепла к голове, онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. Для верификации нижеперечисленных заболеваний применяют следующие методы: Перикардит - ЭхоКГ, пробное лечение НПВС. Пролапс митрального клапана - ЭхоКГ, пробное лечение в- адреноблокаторами. Миокардит – увеличение СОЭ, нарушение ритма и проводимости на ЭКГ, эндомиокардиальная биопсия миокарда. 21 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ Отличительные признаки легочно – плевральной патологии: Пневмония - внезапное появление боли, повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, аускультативно - ослабление дыхания, чаще локальное, влажные, сухие хрипы. Сухой плеврит - боль усиливается при кашле, при аускультации - шум трения плевры, в крови увеличение СОЭ, иногда лейкоцитоз. ТЭЛА - внезапное начало, выраженная одышка, часто отсутствие ортопноэ, на 3-и сутки может быть кровохаркание. Факторы риска развития тромбозов: I. Экзогенные влияния: малоподвижный образ жизни, длительный постельный режим, иммобилизация конечностей и туловища, избыточное питание, перегрузка пищей, богатой жирами и легкоусвояемыми углеводами, курение, лекарственные воздействия, повышающие тромбогенный потенциал крови ( аспарагиназа, эстрогено-прогестивные – противозачаточные препараты и др.). II. Эндогенные влияния: А. Нарушения обмена веществ и биохимизма крови: диабет, гиперлипидемия, особенно II и IV типа, ранний атеросклероз, гомоцистинурия. Б. Патология кровеносных сосудов: сосудистые дисплазии, включая варикоз вен и венозную клапанную недостаточность; застойная сердечная или лёгочно-сердечная недостаточность; артериальная гипертензия. В. Изменения состава и свойств крови: полиглобулии, эритроцитозы, гипертромбоцитозы; врождённые (генетически обцсловленные) и приобретённые нарушения коагуляционного гемостаза и фибринолиза; первичные и вторичные формы повышения вязкости крови. III. Формы иммунного или инфекционно-иммунного генеза. IV. При онкологических заболеваниях (онкотромбозы, паранеопластические синдромы). 22 Для верификации нижеперечисленных заболеваний применяют следующие методы: ТЭЛА - рентгенография легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Для ЭКГ-диагностики характерно: признак Q III -S I ; подъём сегмента RS-T в отведениях III, aVF, V 1 и V 2 и дискордантное снижение сегмента RS-T в отведениях I, aVL, V 5 , и V 6 ; появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V 2 ; полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса; появление Р-pulmonale в отведениях II, III, aVF. Легочная гипертензия - ЭхоКГ, катетеризация сердца. Пневмония- рентгенография грудной клетки, бактериологическое исследование макроты. Плеврит- рентгенография грудной клетки, диагностическая пункция, пробное лечение НПВС. ИНФАРКТ МИОКАРДА Клинические признаки ИМ. 1. Классический ангинозный вариант: - необычная интенсивность боли - локализация - боль за грудиной - иррадиация типичная и нетипичная - длительность от 20-30 минут до нескольких часов - неэффективность нитроглицерина - волнообразность боли: то стихает, то нарастает 2. Гастралгический вариант (бывает обычно при задне-диафранмальном ИМ): -боль локализуется в эпигастрии, в области нижней трети грудины, сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота 3. Астматический вариант (развивается преимущественно у пожилых больных и при повторном ИМ): 23 - одышка, хрипы в грудной клетке Атипичные варианты ИМ. 1. Церебральный (развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста): - резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, кома, асимметрия лица, слабость в конечностях, дизартрия 2. Аритмический: - пароксизмальные тахикардии (суправентрикулярные, желудочковые), пароксизмы мерцательной аритмии - блокады сердца, нарушения проводимости 3. Малосимптомный или бессимптомный: - слабость, головокружение, ломота в теле, неприятные ощущения в области сердца, потливость, тошнота. Данные дополнительных исследований при ИМ: - ЭКГ- патологический зубец Q, подъем сегмента ST > (=) на 1мм в 2- х стандартных отведениях или > (=) на 2 мм в 2-х и более грудных отведениях, появление стойкого отрицательного зубца Т, депрессия сегмента ST - Лабораторная диагностика: лейкоцитоз обычно до 12х10^9; на 2-4 сутки нарастает СОЭ, повышение активности КФК, АСТ, тропонинов, миоглобина В зависимости от клинического варианта ИМ необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: Дифференциальная диагностика при классическом ангинозном варианте ИМ проводится между заболеваниями, сопровождающимися острыми болями в грудной клетке: перикардитом, спонтанным пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты, ТЭЛА, опоясывающим лишаем, острой пневмонией. 24 1. ПЕРИКАРДИТ Признаки, характерные для перикардита: Для перикардита характерны постепенное развитие заболевания, шум трения перикарда при аускультации. Боль тупая, длительная, редко иррадиирует, усиливается при глубоком дыхании и кашле. Конкордантный подъем ST во всех отведениях без характерной динамики, без зубцов Q. При инфаркте миокарда может развиться на 2-3-е сутки (эпистенокардитический перикардит), или на 2-й неделе как проявление синдрома Дресслера. 2. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Причиной развития могут быть булла и эмфизема лёгкого, туберкулёз лёгких, абсцесс лёгкого, киста лёгкого, стафилококковая деструкция лёгкого. Признаки, характерные для спонтанного пневмоторакса: Для спонтанного пневмоторакса характерны боли в груди плеврального характера, одышка, кашель, диффузный цианоз. При рентгенологическом исследовании грудной клетки - коллабированное легкое, воздух в плевральной полости. Отсутствие изменений на ЭКГ. 3. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ Признаки, характерные для расслаивающей аневризмы аорты: Для расслаивающей аневризмы аорты характерно наличие артериальной гипертензии, несоответствие между тяжестью болевого синдрома и незначительными изменениями на ЭКГ. Информативнее ЭхоКГ - исследование и рентгенография грудной клетки: расширение аорты, расстояние между интимой и наружным контуром - 1 см. 4. ТЭЛА Признаки, характерные для ТЭЛА: Для тромбоэмболии легочной артерии характерны резкая боль в груди, может быть потеря сознания, резкая одышка, отсутствие ортопноэ. На 25 ЭКГ - признаки острого легочного сердца, глубокий SI и QIII, появление Р- pulmonale в отведениях II, III, aVF; на рентгенограмме легких может быть высокое стояние купола диафрагмы, полнокровие корней легких, локальное обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка). ТЭЛА может быть осложнением инфаркта миокарда, но обычно она не развивается в первый день болезни. 5. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER) Признаки, характерные для опоясывающего лишая: Herpes Zoster характеризуется следующими признаками: невралгический характер болей, отсутствие изменений на ЭКГ, а позже - появление везикулезной сыпи по ходу межреберий. |