Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов и
 Скачать 0.6 Mb.
|
|
2. МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ 74 Признаки, характерные для мета- и апластических анемий: Мета- и апластические анемии проявляются нормохромной, а не гипохромной, как при железодефицитных состояниях, анемией. Одновременно снижен уровень ретикулоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, из-за сниженного уровня последних часто отмечается спонтанный характер синяков на теле.. Основная причина анемии - резкое угнетение ростков костномозгового кроветворения. В отличие от ЖДА при мета- и апластических анемиях часто отмечаются повышения температуры тела, вызванные действием фактора некроза опухоли на центр терморегуляции гипоталамуса. Общеклиническое и инструментальное исследования больного, цитология биологического материала помогают выявить первичный или вторичный онкологический процесс различной локализации. При обнаружении незрелых бластных клеток в периферической крови или пунктате косного мозга исключают острый лейкоз. В отличие от лейкозов бластемия периферической крови при ЖДА и ПГА не встречается. 3. ПАРЦИАЛЬНАЯ КРАСНОКЛЕТОЧНАЯ АПЛАЗИЯ Существует парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов, так называемая парциальная красноклеточная аплазия (ПККА). Отличия, характерные для ПККА: - преимущественное угнетение красного кровяного ростка - обнаруживаются антитела к ядрам клеток красного ряда - положительные результаты пробы Кумбса. 4.В12- ФОЛИЕВО - ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Отличия, характерные для В12- фолиево – дефицитных анемий: В12 - фолиевое дефицитные анемии проявляются гиперхромией в отличие от ЖДА, характеризующихся гипохромией. Уровень сывороточного железа при В12 - фолиево дефицитных анемиях в норме. Имеет место 75 макроцитоз эритроцитов. В костном мозге отмечается смешанное нормо- и мегалобластическое кроветворение. В периферической крови выявляются тромбоцитопения и лейкопения с гиперсегментацией ядер нейтрофилов. Признаки, характерные для железодефицитной анемии: В отличие от фолиево- дефицитных состояний, хроническая железо- дефицитная анемия является не гиперхромной и макроцитарной, а гипохромной и микроцитарной. В костном мозге тип кроветворения нормобластический без мегалобластического. Отсутствуют тромбоцитопения и лейкопения, гиперсегментация ядер нейтрофилов в периферической крови. Уровень сывороточного железа при ЖДА снижен. В то время как при В12 – фолиево- дефицитной анемии уровень сывороточного железа нормален или повышен. Установив по клиническим и лабораторным данным железодефицитный характер анемии, необходимо продолжить обследование больного для определения этиологического фактора, а именно, чаще всего, - источника хронической кровопотери. Необходимо помнить о разнообразии и возможном сочетании нескольких этиологических факторов у одного больного. 76 Э Н Д О К Р И Н О Л О Г И Я ГИПОТИРЕОЗ. Основные признаки болезни: - увеличение массы тела, плотные отеки, одутловатость лица - медлительность, мышечная слабость - кожа холодная, желтоватая, плотная на ощупь, в области локтей шелушение - брадикардия, склонность к запорам - анемия - снижен уровень Т 3 , Т 4 В рамках отечного и анемического синдромов гипотиреоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 1.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ Отличия, характерные для ИБС: Отеки при ИБС не плотные, ямка при надавливании остается, отмечается тахикардия, эффективно лечение ИАПФ, мочегонными, сердечными гликозидами. 2.ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ХПН Отличия, характерные для гломерулонефрита с ХПН: При ХПН не наблюдается выраженная заторможенность больного, отеки менее плотные, нет изменения тембра голоса, нет снижения слуха, характерна артериальная гипертензия. В мочевом осадке - белок, эритроциты, цилиндры, повышен уровень креатинина, мочевины, остаточного азота. Препараты гормонов щитовидной железы не дают регресса симптомов. 77 3.ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ Отличия, характерные для анемий: При анемиях не отмечается психомоторная заторможенность, нет плотных отеков, характерна тахикардия, есть эффект от лечения препаратами железа (если они не являются осложнением гипотиреоза). ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ. Основные клинические признаки: - эмоциональная лабильность, постоянная нервозность, суетливость, потливость, стабильное чувство жара - тахикардия, увеличение пульсового давления - гиперплазия щитовидной железы - глазные симптомы - тремор рук, мелкий постоянный тремор тела - похудание при хорошем аппетите - кожа эластичная, горячая, влажная, гиперемированная Параклинические методы обследования: - увеличение содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови и снижение ТТГ, повышение уровня тиреоглобулина - увеличение поглощения I 131 щитовидной железой - при сканировании – диффузное повышение включения изотопа - наличие в сыворотке крови тиреоидстимулирующих антител, антител к тиреоглобулину. В рамках неврологического, кардиального и интоксикационного синдромов необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: 1. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ Отличия, характерные для НЦД: 78 При НЦД нет прогрессирующего похудания, потливость не постоянная, тахикардия не стабильная, пульсовое давление не увеличено. Кожа ладоней и стоп влажная, холодная, но остальные участки кожного покрова нормальные. Глазных симптомов нет. Щитовидная железа не увеличена. Нет изменений, характерных для ДТЗ при параклиническом обследовании. 2.КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ Отличия, характерные для климактерического невроза: При климактерическом неврозе чувство жара не постоянное, а «приливами», тахикардия не стабильная, склонность к увеличению массы тела, пульсовое давление не увеличено. Связь симптомов с нарушением менструального цикла или нарушения половой функции. Отрицательны глазные симптомы, не увеличена щитовидная железа. Результаты указанных выше параклинических методов обследования отрицательные. 3.МИОКАРДИТ (РЕВМАТИЧЕСКИЙ, НЕРЕВМАТИЧЕСКИЙ) Отличия, характерные для миокардита: Связь развития заболевания со стрептококковой (ревматический) или вирусной (неревматический миокардит) инфекцией; тахикардия и одышка преимущественно при физической нагрузке; тупая, ноющая боль в области сердца, не купирующаяся нитратами; ослабление тонов сердца, наличие аускультатавной картины порока сердца при ревматизме, нарушения проводимости. По данным ЭхоКГ при ревмокардите – данные за порок сердца. Щитовидная железа не увеличена, глазные симптомы не характерны. При параклиническом обследовании нет изменений, характерных для ДТЗ. Отличия, характерные для ДТЗ: Отличия ДТЗ от ревмокардита заключаются в стабильности тахикардии, звучных, усиленных тонах сердца, прогрессирующем похудании, общем треморе, а также в наличии глазных симптомов и увеличения щитовидной железы. При дополнительных исследованиях 79 отмечается повышение функции щитовидной железы, отрицательные острофазовые реакции на активность ревматизма. 4.МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ Отличия, характерные для ДТЗ: Отличия состоят в отсутствии характерного ревматического анамнеза, не выявляется протодиастолический шум, сохраняется увеличенное пульсовое давление. На эхокардиограмме и ЭКГ нет симптомов, характерных для митрального стеноза. Параклинические методы обследования подтверждают диагноз ДТЗ. 5.ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННАЯ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ Отличия, характерные для атеросклеротического кардиосклероза: В анамнезе типичные приступы стенокардии, перенесенный ИМ, преимущественно пожилой возраст больных, тахикардия преимущественно при физической нагрузке, боли в области сердца приступообразные, связана с физическим или психоэмоциональным напряжением, купируется нитратами, границы относительной сердечной тупости расширены влево, ослабление тонов сердца, дислипопротеидемия, содержание холестерина в крови повышено. Отличия, характерные для ДТЗ: При ДТЗ отмечается моложавый внешний вид больного, его суетливость, подвижность, бархатистая влажная кожа, похудание за короткий период, глазные симптомы, увеличение щитовидной железы. При дополнительных методах обследования – повышение функции щитовидной железы и ее структурные изменения. Холестерин не увеличен. Эффект от лечения тиреостатиками. 80 6. ЭНТЕРИТЫ И КОЛИТЫ Необходимость в дифференциальном.диагнозе при этом возникает при появлении желудочно-кишечного синдрома. Частой причиной развития хронических энтеритов и колитов являются перенесенные кишечные инфекции. Отличия, характерные для ДТЗ: При ДТЗ отмечается повышение систолического артериального давления, а при энтероколите – гипотония. У больных ДТЗ не наступает эффекта от лечения антибактериальными и ферментными препаратами, нет существенных нарушений функции и структуры желудка и кишечника при параклиническом обследовании. 7.ТОКСИЧЕСКАЯ АДЕНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Отличия, характерные для токсической аденомы: Токсическая аденома щитовидной железы отличается от ДТЗ наличием узлового образования, обнаруживаемого при пальпации щитовидной железы, на сканограмме и УЗИ, отсутствием офтальмопатии и других проявлений аутоагрессии, увеличением преимущественно Т3 в сыворотке крови, нормальное или сниженное содержание тиротропина. ОЖИРЕНИЕ Дифференциальный диагноз при ожирении проводится по клинико- патогенетическому принципу. 1.ПУБЕРТАТНЫЙ ЮНОШЕСКИЙ ДИСПИТУИТАРИЗМ. Отличия, характерные для ПЮД: Равномерное распределение подкожной жировой клетчатки, на коже полосы растяжения розового цвета с умеренным цианозом, преимущественно на внутренней поверхности бедер, плеч, в области молочных желез, внизу живота, участки пигментации и высыпания, у лиц женского пола 81 гипертрихоз и нарушения менструального цикла, часто поликистоз яичников; гинекомастия у юношей. Выделяются два варианта полового созревания: чаще – ускоренное половое развитие, реже – замедленное половое развитие. Суточная экскреция с мочой кортизола, 17 – ОКС нормальная. Малая дексаметазановая проба положительная. Уровень АКТГ в крови на верхней границе нормы или очень незначительно повышен. В течение 2-3 лет симптомы регрессируют. 2.БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО - КУШИНГА Отличия, характерные для гиперкортицизма: Диспластический тип ожирения (в области лица, груди, живота), гиперемия и округлость лица, багрово-синюшные полосы растяжения в области живота, бедер, возможна слабая меланодермия, атрофия мышц конечностей и снижение мышечной силы, истончение верхних и нижних конечностей, диффузный остеопороз, гирсутизм; снижение полового влечения, у мужчин – импотенция, у женщин – аменорея; артериальная гипертензия, резистентная к гипотензивным препаратам, признаки сахарного диабета, высокий уровень кортизола сыворотки крови, в моче. Выявление аденомы гипофиза (ЯМР, КТГ, рентгенография турецкого седла). Большая дексаметазоновая проба положительная, уровень кортикотропина в крови значительно повышен. 3. СИНДРОМ ИЦЕНКО – КУШИНГА (КОРТИКОСТЕРОМА) Признаки, характерные для кортикостеромы: Выраженные клинические проявления гиперкортицизма (см.2); при КТГ, УЗИ надпочечников – объемное образование в области одного надпочечника, патологии гипофиза не выявляется, меланодермия отсутствует, уровень кортизола в крови повышен, а кортикотропина резко снижен или не определяется. Большая дексаметазоновая проба, проба с кортикотропином отрицательные. 82 4.АДИПОЗО-ГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ Отличия, характерные для адипозо-генитальной дистрофии: Отставание костного возраста от паспортного, отставание в развитии вторичных половых признаков, низкий уровень в крови гонадотропинов, тестостерона, эстрогенов. 5.ГИПОТИРЕОЗ Гипотиреоз – это синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щитовидной железы, развивающейся вследствие уменьшения функциональной ткани ЩЖ и характеризующийся сниженным содержанием тиреоидных гормонов и повышением ТТГ в сыворотке крови. Различают: первичный (аномалия развития ЩЖ, йододефицитные состояния, тиреоидиты, тиреоидэктомия, лечение радиоактивным йодом, нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов и др.), вторичный (является следствием гипопитуитаризма, изолированной недостаточности ТТГ (врожденной или приобретенной), опухоли или инфаркта гипофиза, гемохроматоза и метастазов злокачественных опухолей в гипофиз) и третичный, который развивается вследствие первичного поражения гипоталамических центров, ответственных за продукцию и секрецию тиреолиберина. Отличия, характерные для гипотиреоза: Плотные отеки, кожа сухая, бледная с желтоватым оттенком, сонливость, зябкость, психомоторная заторможенность, брадикардия, снижение уровня Т3,Т4. 6.ЭКЗОГЕННО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ Отличия, характерные для экзогенно-конституционального ожирения: Ожирение наблюдается с детства, равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Отсутствие пигментации и высыпаний на коже. 83 Избыточная масса тела у близких родственников. Семейные традиции - постоянное переедание, отсутствие стрий, пигментации и высыпаний на коже, замедленное половое развитие, более выраженная артериальная гипертензия, отсутствие признаков внутричерепной гипертензии. 7.ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ Отличия, характерные для церебрального ожирения: Указание в анамнезе на травмы черепа, нейроинфекции, опухоли мозга, длительное повышение внутричерепного давления. Характерен быстрый темп развития ожирения, очаговые симптомы поражения головного мозга, изменения на Rо-грамме черепа, изменения глазного дна, характерные для опухолевого или воспалительного процесса. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ Дифференциальный диагноз проводится: А. По синдрому полидипсии и полиурии 1. ПСИХОГЕННАЯ ПОЛИДИПСИЯ Отличия, характерные для психогенной полидипсии: Развивается постепенно, преимущественно у женщин, нет изменения общего состояния. Нет признаков сгущения крови. При ограничении жидкости нет признаков дегидратации. 2.ПОЛИУРИЯ ПРИ ХПН: Отличия, характерные для ХПН: В анамнезе – заболевание почек, имеются электролитные нарушения (гиперкалиемия), имеется мочевой синдром, высокое диастолическое давление, увеличены креатинин и мочевина крови; анемия. 84 3.НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Отличия, характерные для несахарного диабета: Характерны полидипсия, полиурия (диурез от 5 до 20 литров в сутки), гипернатриемия (более 155 ммоль/л), низкая относительная плотность мочи (1000,0 – 1005,0). Эритроцитоз, высокий гематокрит, нет глюкозуриии, гипергликемии. Уменьшение АДГ в плазме. Эффект от препаратов десмопрессина (адиуретин или минирин). 4.НЕФРОГЕННЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Отличия, характерные для нефрогенного несахарного диабета: Нет гипергликемии и глюкозурии, нормальный уровень АДГ в плазме. В. По синдрому гипергликемии и глюкозурии. 1.БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА Вследствие избытка глюкокортикоидов часто нарушается обмен углеводов. Угнетая утилизацию глюкозы на периферии и повышая глюконеогенез, глюкокортикоиды способствуют развитию гипергликемии. Нарушенная толерантность к глюкозе выявляется у 20 – 90% обследованных, а явный СД – у 15 – 35% больных. Отличия, характерные для болезни Иценко-Кушинга: Ожирение с перераспределением жировой клетчатки, полосы растяжения, атрофия мышц, остеопороз, артериальная гипертензия. Нарушение менструального цикла, бесплодие у женщин, сниженипе либидо и потенции у мужчин. Увеличен уровень 17-ОКС и 17 КСТ. 2.СТЕРОИДНЫЙ ДИАБЕТ Отличия, характерные для стероидного диабета: 85 Указание в анамнезе на длительный прием ГКС, благоприятное течение, редко осложняющееся кетоацидозом; для компенсации углеводного обмена достаточно назначения соответствующей диеты и пероральных сахароснижающих препаратов. 3.ГЕМОХРОМАТОЗ Это генетически обусловленное повышение всасывания железа в кишечнике и отложение содержащих железо пигментов в органах и тканях, в том числе и в поджелудочной железе, что повреждает β-клетки и ведет к развитию сахарного диабета. Отличия, характерные для гемохроматоза: Имеется гиперпигментация кожи, мышечная слабость, наличие цирроза печени, увеличение железа в сыворотке крови. 4.ФЕОХРОМОЦИТОМА Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани надпочечников или вненадпочечниковой хромаффинной ткани с вненадпочечниковой локализацией, секретирующая катехоламины, которые обладают контринсулярным эффектом – стимулируют глюконеогенез, гликогенолиз и вызывают развитие сахарного диабета. Отличия, характерные для феохромоцитомы: Гипертонические кризы или стойкая артериальная гипертензия, нейропсихический синдром (нервная возбудимость, повышенная утомляемость, головные боли, парестезии); нервно-вегетативные нарушения (потливость, внутренняя дрожь), желудочно – кишечный синдром (боли в животе, тошнота, рвота), кардиальный синдром (одышка, сердцебиение), повышение основного обмена, похудание на 6 – 10 кг, увеличение экскреции с мочой катехоламинов, ванилилминдальной кислоты, гипергликемия – на фоне адреналового криза. 86 5.ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ Характеризуется гиперпродукцией Т 3 и Т 4 , которые стимулируют гликогенолиз, глюконеогенез, распад белков и способствуют развитию СД. Отличия, характерные для ДТЗ: Имеются симптомы тиреотоксикоза, увеличена щитовидная железа, имеются глазные симптомы. 6.ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Отличия, характерные для заболеваний поджелудочной железы: Имеются симптомы поражения поджелудочной железы (болевой, диспептический синдромы, панкреатогенные поносы), нарушение ее внешнесекреторной функции (синдромы недостаточного пищеварения и всасывания) в сочетании с инкреторной недостаточностью. |