Дифтерия. Дифтерия дифтерия острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечнососудистой и нервной систем, местным воспалительным процессом с появлением типичных фибринозных пленок. Этиология
 Скачать 21.5 Kb.
|
|
ДИФТЕРИЯ Дифтерия — острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением сердечно-сосудистой и нервной систем, местным воспалительным процессом с появлением типичных фибринозных пленок. Этиология. Возбудитель—дифтерийная палочка, относится к роду коринебактерий, характеризуется серологической неоднородностью, подразделяется на три культурально-биохимических типа, на две разновидности — токсигенные и нетоксигенные. Палочки могут длительно сохраняться в высушенном патологическом материале при температуре ниже О °С. В дезинфицирующих растворах погибают быстро. Эпидемиология. Заболеваемость в СССР под влиянием массовой профилактической вакцинации детей низкая, в ряде областей на протяжении многих лет заболевания дифтерией не регистрируются. На фоне высокого уровня иммунитета у детей наблюдается сдвиг заболеваний на более старшие возрастные группы. Дифтерия встречается в виде спорадических случаев у непривитых или неполностью привитых Заболевание относится к группе капельных инфекций. Патогенез. Основным действующим началом является дифтерийный экзотоксин, поражающий ткани на месте имплантации бактерий на слизистой оболочке или в ране. Токсин вызывает гибель клеток слизистой оболочки, выделяющих тромбокиназу. Проникая в глубь тканей, он поражает сосуды, повышает их проницаемость с выходом сыворотки крови в окружающие ткани Токсин поражает вегетативную нервную систему, в том числе аппарат, регулирующий работу сердца Это может привести к ранней гибели больного в результате симпатикопареза и остановки сердца, особенно при физической нагрузке На 2—4-й неделе заболевания возможно развитие параличей конечностей и мягкого нёба (гнусавость). В мыцще сердца происходят глубокие дегенеративные изменения (жировое перерождение) с возможной внезапной смертью на 3—4 и неделе болезни при стрессовой ситуации, резком вставании с постели Могут поражаться почки, печень, надпочечники При дифтерии гортани отмечается cкопление пленок на голосовых связках, отек слизистых оболочек и под- слизистой основы, что при спазме мускулатуры сопровождается полной асфиксией. Клиника дифтерии отличается многообразием форм в зависимости от локализации поражения — зева, гортани, носа, слизистой оболочки глаз, кожи, ран, ограниченности процесса (локализованная и распространенная), наличия интоксикации (токсические и нетоксические формь') В современных условиях в 85—95 % случаев встречается дифтерия зева По современной классификации различают локализованную (остров-чатую, пленчатую), распространенную, токсическую дифтерию зева I, II и III степени, гипертоксическую, геморрагическую и гангренозную формы Признается существование и атипичной катаральной формы. Заболевание развивается с подъема температуры, умеренного покраснения слизистой оболочки зева, появления типичных серовато-беловатых, гладких, не снимающихся шпателем фибринозных налетов в виде островков или сплошь покрывающих миндалины Боль в горле при глотании выражена слабо. Токсическая форма дифтерии зева сопровождается отеком паратонзиллярной и шейной клетчатки, выраженной интоксикацией, поражением внутренних органов — сердца, почек, надпочечников, печени Зев сужен из-за резкого отека паратонзиллярной клетчатки, миндалины почти смыкаются друг с другом, покрыты типичным налетом. Слизистая оболочка зева и дужек цианотичная, гиперемированная. Тоны сердца приглушены, часто выявляются аритмии, падает артериальное давление, печень увеличена. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия. СОЭ повышена, в моче протеинурия, патологические элементы. Дифтерия гортани (ларингит) сопровождается лающим кашлеч, осиплым голосом. На этом фоне может развиваться круп — стенозчрующш ларингит (ларинготрахеобронхит) со значительным сужением просвета гортани. Клинические симптомы дифтерийного крупа развиваются постепенно При отсутствии специфической терапии процесс прогрессирует Выделяют три степени выраженности крупа: I — дисфоническая — катаральная степень длится 2—4 сут, сопровождается затруднением дыхания на вдохе, появляются втяжения межреберных промежутков, эпигастральной области, свистящий дыхательный шум и напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры Переход процесса во II — стенотическую — стадию, длящуюся от 2—4 ч до 2— 3 дней, сопровождается постоянным затруднением вдоха и шумным дыханием III — асфиктическая стадия крупа сопровождается резкие беспокойством больного Появляются цианоз губ, затем конечностей, тица, парадоксалььый пульс, судороги При нарастании кислородной недостаточности больной может погибнуть Дифференциальная диагностика. Дифтерию зева необходимо дифференцировать с заболеваниями другой этиологии, сопровождающимися ангиной инфекционным мононуклеозом, ангинами стрепто , стафилококковой и фузоспириллезной природы, грибковым поражением миндалин; токсическую форму дифтерии зева — с паратонзиллитом При катаральной форме дифтерии -зева в отличие от ангины незначительный подъем температуры, боль в горле при глотании отсутствует. Миндалины незначительно увеличены. Гиперемия слизистых оболочек зева и миндалин слабо выражена. Изменения в крови незначительны либо отсутствуют В большинстве случаев катаральная форма дифтерии зева является ранней стадией патологического процесса, который в дальнейшем при отсутствии специфической терапии прогрессирует, на миндалинах появляются налеты (пленки). Такое течение процесса в зеве всегда должно вызвать подозрение на дифтерию Островчатая форма дифтерии зева в значительной мере напоминает фолликулярную ангину. В отличие от нее островчатая форма дифтерии зева сопровождается умеренным подъемом температуры, незначительными ощущениями в зеве («что-то мешает при глотании»). Зев слабо гипереми-рован На миндалинах видны серо-белые налеты в виде островков. Они плотно спаяны с подлежащими тканями, не снимаются шпателем, однако их можно снять пинцетом, после чего на их месте появляется кровотечение При отсутствии специфической терапии налеты распространяются на всю миндалину и за ее пределы. При пленчатой дифтерии зева на фоне чаще умеренно повышенной температуры, незначительных неприятных ощущений при глотании на слизистой оболочке миндалин видны гладкие, блестящие серовато-белые фибринозные пленки с хорошо очерченными краями, покрывающие частично или полностью всю поверхность. Налеты не снимаются, при снятии их пинцетом поверхность под ними кровоточит. Изменения крови мало выражены При этой форме могут уже определяться изменения в сердце. Наличие налетов на миндалинах при инфекционном мононуклеозе является нередкой причиной ложного диагноза дифтерии зева. Инфекционный мононуклеоз начинается остро, часто со значительного подъема температуры, боли при глотании, увеличения миндалин с появлением на них белесоватых налетов или некротических изменений. Налеты легко снимаются В распознавании инфекционного мононуклеоза'имеют значение выраженный лимфаденит периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных, наличие гепатолиенального синдрома, увеличение количества мононуклеаров в периферической крови. Фузоспириллезная ангина (ангина Симановского — Венсана) начинается умеренным повышением температуры и незначительной болью при глотании Выявляются легкая гиперемия слизистой оболочки зева и грязно-серовато желтые налеты на миндалинах, которые легко снимаются. Как и при дифтерии зева, изменения в крови мало выражены. Фузоспириллезная ангина чаще поражает одну миндалину При дифтерии пленки располагаются на обеих миндалинах, они имеют блестящую поверхность, не снимаются Мазок на бактериальную флору при фузоспириллезной ангине выявляет веретенообразную палочку в ассоциации с ротовой спириллой Заболевание протекает благоприятно, при лечении быстро исчезают изменения в зеве. При грибковом поражении миндалин нет выраженной гиперемии слизистой оболочки, налеты белого цвета, снимаются с трудом. Больной жалуется на маловыраженную боль при глотании Налеты могут быть также на слизистой оболочке языка, щек, дужек. В мазке из налета обнаруживаются грибы рода кандида. Токсическую форму дифтерии зева приходится дифференцировать с паратонзиллитом, для которого характерны высокая температура, выраженная боль при глотании, рот открывается с трудом. На стороне поражения можеть быть отек шейной клетчатки, но интоксикация выражена слабо. При осмотре зева — односторонний отек паратонзиллярной ткани, миндалина как бы погружена в отечную ткань, сливается с ней (без четких границ), слизистая оболочка гиперемирована В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных нейтро-фильных гранулоцитов, резко увеличена СОЭ При токсической дифтерии отек чаще занимает симметричные участки тканей подчелюстной области и шеи или опускается ниже Боль в горле при глотании нерезкая. В зеве симметричная отечность обеих миндалин, налеты При эпидемическом паротите сглажена заушная ямка Это место болезненно при пальпации, часто выявляется припухлость слюнных околоушных или поднижнечелюстных лимфатических узлов, положительный симптом Мурсона (гиперемия и отек соска выводного отверстия околоушного протока). Ангина, налеты на миндалинах, отек паратонзиллярной клетчатки отсутствуют. Данные эпиданамнеза, результаты анализа крови (лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ) и мочи (возможно повышение активности диастазы) позволяют окончательно подтвердить диагноз паротита и исключить дифтерию. В установлении окончательного диагноза дифтерии зева большое значение имеет уточнение анамнеза, положительные результаты бактериологических исследований мазка из зева, низкий титр противодифтерийных антител в сыворотке крови в начале заболевания. Дифтерию гортани (дифтерийный круп) следует дифференцировать с крупами другой этиологии (при кори, гриппе, других ОРЗ и стафилококковой инфекции, коклюше и других бактериальных инфекциях), которые раньше объединялись термином «ложный круп». Круп при указанных заболеваниях развивается на фоне клинических симптомов основного инфекционного заболевания у подавляющего числа больных остро (чаще среди ночи) появляются симптомы ларингита, а затем присоединяются признаки затруднения дыхания. Нередко процесс быстро прогрессирует и может в течение непродолжительного времени перейти в асфиктическую стадию При обследовании больного находят симптомы той инфекции, на фоне которой развился круп Рациональная терапия обычно приводит к улучшению состояния больного. Круп при дифтерии отличается медленно прогрессирующим расстройством дыхания, часто сочетающимся с пленчатой ангиной или ринитом, положительным результатом исследования мазка (или пленок) из зева и миндалин на дифтерийную палочку, отсутствием эффекта от обычных методов лечения. Введение противодифтерийной сыворотки приводит к явному улучшению состояния. |