диплом. Силантьева Альбина. Дипломная работа тема Особенности сестринской помощи пациентам при остром аппендиците
![]()
|
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫИССЛЕДОВАНИЯ1.1 Определение острого аппендицитаОстрый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка) является наиболее частым заболеванием органов живота.Острый аппендицит является одним из наиболее част встречающихся заболеваний и занимает первое место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание. Принимая во внимание высокую частоту встречаемости и серьезную опасность острого аппендицита, при обследовании любого пациента с жалобами на боли в области живота врач в первую очередь должен исключить именно этот диагноз.Диагностика острого аппендицита остается затруднительной, особенно для женщин детородного возраста и пациентов старческого возраста. Задержка диагностики и лечения при остром аппендиците может явиться результатом увеличения осложнений и летальности. 1.2 Этиология и классификация острого аппендицитаОстрый аппендицит - полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и неспецифической. Специфическое воспаление отростка может быть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами. Однако, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микроорганизмы. нАиболее характерным возбудителем является кишечная палочка. Эта микрофлора постоянно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий возникающих в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства. Способствующими факторами являются: 1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка. 2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистого застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза. 3. Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции. Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита: 1. Алиментарный фактор. 2. Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение. 3. Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями. Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения. Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений. Формы острого аппендицита. 1. Острый простой (поверхностный) аппендицит 2. Острый деструктивный аппендицит - Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации); - Гангренозный (с перфорацией и без перфорации). 3. Осложненный острый аппендицит - Осложненный перитонитом - местным, отграниченными, разлитым, диффузным; - Аппендикулярный инфильтрат; - Периаппендикулярный абсцесс; - Флегмона забрюшинной клетчатки; - Сепсис, генерализованная воспалительная реакция; - Пилефлебит. 1.3 Клинические проявления, диагностика и лечение острогоаппендицитаЗаболевание начинается внезапно среди полного здоровья. Основной симптом — боль, носящая ноющий характер без иррадиации. В начале заболевания боль ощущается во всем животе или эпигастральной области, а затем локализуется в правой подвздошной области (симптом Волковича — Кохера). Боль усиливается при физическом напряжении, во время ходьбы при нагрузке на правую ногу. Пациенты не спят из-за болей, но не мечутся в постели, как при почечной колике. Обычно они принимают вынужденное положение на правом боку. В первые часы заболевания бывает тошнота и одно-двукратная рвота. Может отмечаться задержка стула или однократный понос. Температура тела не выше 38 °С. При объективном обследовании обращают внимание на обложенный и суховатый язык. Отмечается отставание в дыхании правой подвздошной области. При поверхностной пальпации определяется мышечное напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области. Вторым важным объективным симптомом является локальная болезненность в правой подвздошной области. Эти симптомы могут наблюдаться и при других заболеваниях (воспалениях придатков матки, почечных коликах и др.). У детей и пожилых людей острый аппендицит может протекать атипично. У детей заболевание протекает исключительно тяжело из-за пониженной сопротивляемости к инфекции, недостаточного развития сальника и пластических свойств брюшины. Буквально через 6 — 8 ч может развиться деструктивный аппендицит и разлитой перитонит. У пациентов пожилого и старческого возраста острый аппендицит протекает со слабо выраженными болями в животе. Напряжения мышц в правой подвздошной области практически не бывает из-за дряблости мышц брюшной стенки и ослабления рефлексов. Температурная реакция слабая или отсутствует. Клиническая картина и течение острого аппендицита у беременных тоже имеет свои особенности. По мере роста матки слепая кишка вместе с червеобразным отростком смещается кверху. Это ведет к изменению локализации боли и болезненности при остром аппендиците. Часто сами пациентки связывают возникшие боли в животе с развивающейся беременностью и не придают им большого значения. Следует помнить, что внезапность и постоянство болей, отсутствие их иррадиации характерны для острого аппендицита. При остром аппендиците почти всегда наблюдается симптом Щеткина—Блюмберга. Он считается патогномоничным для воспаления париетального листка брюшины в правой подвздошной области. Симптом вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки. Он считается положительным, если при отнятии руки от передней брюшной стенки появляется боль. Руку от передней брюшной стенки необходимо именно отнимать, но не отталкивать, так как дополнительный толчок вызывает боль и пациент не может дифференцировать боль от толчка и боль от отнятия руки. Симптом Ровзинга бывает положительным в 60 — 75 % случаев в зависимости от формы острого аппендицита. Он вызывается следующим образом: левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки; не отнимая придавливающей руки, правой надавливают на вышележащий отрезок толстой кишки. Симптом считается положительным, если пациент испытывает боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского считается положительным, если при повороте пациента со спины на левый бок возникают или усиливаются боли в правой подвздошной области. Симптом Воскресенского («скольжения», «рубашки») выполняется следующим образом: медицинский работник левой рукой натягивает нижний край рубашки пациента вниз, а кончиками II, III, IV пальцев правой руки во время выдоха пациента проделывает быстрое скользящее движение из эпигастральной области к правой подвздошной области и там останавливает скользящую руку, не отрывая ее от живота. В момент окончания скольжения пациент испытывает резкое усиление болей в правой подвздошной области. Симптом Бартомье—Михельсона проявляется более сильной болезненностью при пальпации правой подвздошной области в положении пациента на левом боку. Обязательно выполняют ректальное, а женщинам вагинальное исследования, обращая внимание на нависание, болезненность, ригидность, флюктуацию стенок исследуемых органов. При остром аппендиците доврачебная помощь заключается в местном применении холода и срочной транспортировке пациента в хирургический стационар на носилках в положении лежа на спине. При остром аппендиците проводится оперативное хирургическое лечение-аппендэктомия. |