Дипломная работа вид выпускной квалификационной работы дипломный проектдипломная работа

• Название: Дипломная работа вид выпускной квалификационной работы дипломный проектдипломная работа
• Дата: 22.08.2022
• Размер: 1.24 Mb.
• Имя файла: Alina_Sentsova_diplom.docx
• Тип: Диплом; #651005
• страница: 4 из 8

Диагностика, лечение, осложнения, прогноз бронхиальной астмы

Диагностика

БА плохо выявляется, несмотря даже на точное определение заболевания, в достаточной степени выраженную симптоматику и высокие возможности функциональных методов исследования. В большинстве случаев БА диагностируют как различные формы бронхита, что, в конечном счете, приводит к неэффективной терапии. Во многом проблемы возникают при диагностике БА у лиц пожилого возраста, при воздействии профессиональных факторов риска, при сезонности заболевания.

Стало быть, известный тезис - «все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой» - необходимо изменить на более подходящее выражение: «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное».

В настоящее время созданы основные показатели для диагностики БА. Можно диагностировать астму при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков:

Свистящие хрипы на выдохе.

Жалобы на кашель в ночное время, повторные эпизоды свистящего дыхания, затрудненного дыхания, ощущение тяжести в груди.

Повышение ночных симптомов.

Появление симптомов при воздействии триггеров астмы.1 Подтверждается наличие БА проведением следующих исследований:

1) Общий анализ крови: в период обострения наблюдается увеличении лейкоцитов, возможны эозинофилия и повышенное СОЭ. Изменения крови зависит от степени тяжести заболевания.

2) Анализ мокроты: при исследовании под микроскопом обнаруживаются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. При неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Необходимо исследовать фекалии на паразитоз и дизбактериоз.

3) Пикфлоуметрия: Измерение ПСВ - одна из основных методик в диагностике и контроле обструкции бронхиального дерева. Данное исследование должно проводиться регулярно 2 раза в день. Пикфлоуметрия помогает обнаружить обструкцию бронхов на начальных стадиях развития астмы. Также это исследование позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить степень тяжести заболевания и степень гиперреактивности бронхов, предотвращать обострения, выявлять профессиональную БА, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию. Пикфлоуметр должен иметь каждый, у кого диагностирована бронхиальная астма.

4) Исследование ФВД: Немаловажным критерием в диагностике БА является значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от соответствующих величин после ингаляции β2-адреномиметиками короткого действия. Для оценки реактивности бронхов проводят провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина. На основании измерения ОФВ1 и ПСВ, а также их суточных колебаний определяют тяжесть течения бронхиальной астмы.

5) Для исключения каких-либо других заболеваний проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Чаще всего проверяют на воздушность легких и плевральные спайки. При появлении плевритической боли у пациента с приступом бронхиальной астмы необходима рентгенография для исключения спонтанного пневмоторакса и пневмомедиастинума, особенно при возникновении подкожной эмфиземы.

6) ЭКГ. При тяжелом течении бронхиальной астмы данное исследование позволяет выявить перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса.1

Лечение

Самой важной задачей терапии БА является поддержание хорошего качества жизни, так как это заболевание является неизлечимым в настоящее время.2

Пожалуй, одно из важнейших мест в лечении астмы принадлежит самообразованию больных и диспансерному наблюдению.3

Цели лечения:

- достижение контроля и стабильности над заболеванием;

- предупреждение возникновения обострения заболевания;

- стабилизация функции лёгких до должных величин;

- поддержание нормальной физической активности;

- предупреждение смертности, связанной с БА.

Достичь контроля над астмой возможно у большинства пациентов. Его можно определить следующим образом:

- небольшая выраженность хронических симптомов, включая ночные;

- минимальные обострения;

- нет необходимости в скорой и неотложной помощи;

- наименьшая потребность в применении β-адреномиметиков;

- отсутствие ограничений физической активности;

- нормальные показатели ПСВ;

- минимальная выраженность нежелательных эффектов ЛС.

При введении больных БА нужно придерживаться следующих шести пунктов:

Первое — это самообразование больных и формирование партнерских отношений между больным и врачом или медицинской сестрой;

Второе - оценка и мониторинг тяжести заболевания; Третье - ликвидация факторов риска;

Четвертое - создание индивидуальных планов лечения с учетом степени тяжести заболевания и доступности препаратов;

Пятое - разработка индивидуальных планов купирования обострений; и шестое - обеспечение постоянного динамического наблюдения.1

При БА осуществляется комплексное лечение, которое включает в себя соблюдение гипоаллергенного режима, медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Правила выбора терапии при медикаментозном лечении:

1) степень тяжести больного БА;

2) доступность противоастматических препаратов;

4) семейные и социальные обстоятельства.

Опираясь на патогенез БА, для лечения применяют бронхорасширяющие ЛС и противовоспалительные противоасматические препараты. В группу бронхорасширяющих препаратов входят: β2-адреномиметики, м- холиноблокаторы, ксантины. В группу противовоспалительных и противоастматических препаратов входят: ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов.

Противовоспалительные противоастматические препараты Глюкокортикостероиды: лечебное действие данных препаратов связана, в большей степени, с их способностью увеличивать количество β2- адренорецепторов в бронхах, снижать проявления местного воспаления. Также уменьшать отёк слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желёз.

Ингаляционные ГК, такие как беклометазон, будесонид, флутиказон. Они обладают свойствами местного противовоспалительное действие. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания. При приѐме ингаляционных ГК в виде дозирующих баллончиков нужно использовать спейсер, так как это способствует более эффективному контролю БА и уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов. Специальную форму доставки аэрозоля представляет система «лѐгкое дыхание», которая не требует нажатия на баллончик, доза аэрозоля выдаѐтся в ответ на отрицательное давление на вдохе пациента.

Системные ГК: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон. Их назначают при тяжѐлом течении БА в минимальных дозах или, если возможно, через день. Назначаются они внутривенно или перорально. В основном используется пероральный путь введения. Назначение депо-препаратов возможно только тяжѐлым больным, не выполняющим врачебные рекомендации, и когда другие препарат не дают положительного эффекта.

Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β2-адреномиметиками короткого действия препараты. Им свойственно местное действие. Так как они не допускают разрушение тучных клеток и высвобождение из них гистамина. Также они подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый аллерген, предотвращают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при повышенной физической активности. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа БА.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст, монтелукаст. Это новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Данные препараты результативны для профилактики приступов бронхоспазма. Снижают потребность в ГК («спарринг-эффект»).

Бронхорасширяющие препараты

Все бронхолитические препараты при лечении БА дают симптоматический эффект. Частота их использования является индикатором результативности базисной противовоспалительной терапии.

β2-Адреномиметики короткого действия. Например, сальбутамол, фенотерол вводят ингаляционно. Они являются препаратами выбора для купирования приступов бронхиальной астмы. При ингаляционном введении он начинает действовать в первые 4 мин.

Для введения ЛС используют дозирующие ингаляторы, порошковые ингаляторы и распыление через небулайзер. Пациенту нужно научиться правильно вдыхать через ингаляторы и небулайзеры, потому что при неправильной технике лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхи.

Правильная техника применения состоит в следующем:

1. Убрать колпачок с мундштука и хорошенько встряхнуть баллончик.

2. Выполнить полный выдох.

3. Перевернуть баллончик вверх дном.

4. Расположить мундштук перед открытым ртом.

5. Начать медленный вдох, в это же время нажать на ингалятор и продолжить глубокий вдох до конца (вдох не должен быть резким!).

6. Задержать дыхание не менее чем на 10 с.

7. Повторить ингаляцию можно через 1-2 мин (за 1 вдох на ингалятор нужно нажать только 1 раз).

При использовании системы «лёгкое дыхание» пациент должен открыть колпачок мундштука и глубоко вдохнуть. Нажатие на баллончик и координирование вдоха не требуется.

Если пациент не в силах выполнить вышеперечисленные правила, рекомендуется использовать спейсер - специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом. Также можно использовать спейсер с клапаном - аэрозольную камеру, из которого больной вдыхает препарат.

Техника применения спейсера:

1. Снять крышечку с ингалятора и взболтать его, далее вставить ингалятор в специальное отверстие прибора.

2. Взять мундштук в рот.

3. Нажать на баллончик для получения дозы препарата.

4. Сделать медленный и глубокий вдох.

5. Задержать дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в мундштук.

6. Вдохнуть ещё раз, но не нажимая на баллончик.

7. Отодвинуть прибор ото рта.

8. Подождать 30 с перед приёмом следующей ингаляционной дозы.

β2-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). Они эффективны для предотвращения приступа.

Время их действия около 12 ч. Данным препараты имеют свойство расширять бронхи, увеличивать мукоцилиарный клиренс, а также препятствовать высвобождению веществ, которые вызывают бронхоспазм.

м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид). Время его действия 20-40 мин. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер.

Комбинированные бронхорасширяющие препараты, которые содержат β2-адреномиметик и м-холиноблокатор.

Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин). При их применении часто наблюдаются выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию теофиллина в крови.

Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Для метилксантинов характерно расширение бронхов, торможение высвобождения медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов.1

Национальная программа по стратегии лечения бронхиальной астмы рекомендует ступенчатый подход к терапии, признанном в мире с 1995 г., при котором лечение проводится более интенсивно по мере увеличения степени тяжести заболевания. Ступенчатый подход помогает учитывать разнообразие тяжести течения заболевания у разных людей.

Суть в ступенчатом подходе при лечении БА состоит в достижении контроля над заболеванием с применением наименьшего количества лекарств. Если течение астмы хорошо контролируется в течение 3 месяцев, то количество и частота приема терапии снижаются («ступень вниз»). Если течение астмы ухудшается, то количество и частота приема лекарств, соответственно, увеличиваются («ступень вверх»).

Лекарственная терапия в соответствии со ступенями бронхиальной астмы:

Ступень 1. Лечение интермиттирующей БА включает профилактический приѐм препаратов перед физической активностью. Это могут быть ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия, недокромила и их комбинированных препаратов. Взамен ингаляционных β2- адреномиметиков можно назначить м-холиноблокаторы или препараты теофиллина короткого действия, но их действие начинается позднее, и они во многих случаях вызывают побочные действия.

Ступень 2. Лечение персистирующей БА включает постоянный длительный профилактический прием ЛС. Назначают ингаляционные ГК, недокромил или препараты теофиллина пролонгированного действия. Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия используют только по необходимости. При правильном базисном лечении потребность в них должна снижаться вплоть до их отмены.

Если на фоне лечения ингаляционными ГК частота возникновения симптомов не снижается, дозу ЛС нужно повысить или дополнительно к ГК назначить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь, в том числе, для предотвращения ночных приступов.

Если с помощью назначенных ЛС не получается добиться контроля над БА, следует начать терапию согласно ступени 3.

Ступень 3. Лечение персистирующей БА должно включать постоянное применение противоастматических противовоспалительных средств. Назначают ингаляционные ГК по 800-2000 мкг/сут (из расчѐта на беклометазон). Рекомендуется использование ингалятора со спейсером. Так же можно назначать бронходилататоры длительного действия, особенно для предупреждения приступов в ночное время, например пероральные и ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия, препараты теофиллина длительного действия (под контролем концентрации теофиллина в крови; терапевтическая концентрация составляет 5-15 мкг/мл). Купировать симптомы можно β2-адреномиметиками короткого действия. При более тяжѐлых обострениях проводят курс лечения пероральными ГК. Если с помощью назначенных ЛС не получается добиться контроля над БА, то есть симптомы заболевания возникают чаще, повышается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ, следует начать лечение согласно ступени 4.

Ступень 4. При тяжёлом перситирующем течении БА полностью контролировать её невозможно. Целью лечения является достижение наименьшего количества симптомов, минимальной потребности в β2- адреномиметиках короткого действия, должных показателей ПСВ, наименьшего количества побочных действий препаратов. В большинстве случаев используют несколько ЛС: ингаляционные ГК в высоких дозах, ГК внутрь ежедневно и длительными курсами, бронходилататоры длительного действия. Можно назначить м-холиноблокаторы или их комбинации с β2- адреномиметиком. Ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия применяются при необходимости для улучшения состояния, но не больше 3-4 раз в сутки.1

Ступень вверх, т.е ухудшение. На следующую ступень переходят при отсутствии результата терапии на данной ступени. Тем не менее, при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает назначенные ЛС, и нет ли у него взаимодействия с триггерами и другими провоцирующими факторами.

Ступень вниз, т.е улучшение. Снижение интенсивности поддерживающей терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение 3 месяцев. Уменьшать объѐм терапии следует со временем.

Переход на ступень вниз проводят под контролем клинических проявлений и ФВД.

Одновременно при получении базисной терапии следует проводить элиминационные мероприятии, дополнять лечение другими ЛС и немедикаментозные методы лечения.

Разные методы психотерапевтического лечения, психологическая поддержка необходимы всем больным БА. К тому же всем пациентам назначают поливитаминные препараты, если, конечно, у них отсутствует индивидуальная непереносимость. В период ремиссии рекомендуется проведение ЛФК и массажа.

Важное внимание стоит уделить обучению больных правилам элиминационной терапии, правилам пользования ингалятором, пикфлоуметром, гипоаллергенной диете и профилактике обострений.

При астматическом статусе необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин, ПСВ и кислородный пульс. Для начала нужно провести ингаляцию β2- адреномиметиками (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с м-холинобокатором и лучше через небулайзер. При тяжѐлом приступе рекомендуется оксигенотерапия. Большинству пациентов с тяжѐлым приступом показано дополнительное назначение ГК. Стабильность состояния больного должна быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, если в течение этого периода она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12-24ч или госпитализируют в общее отделение, отделение интенсивной терапии.1

Для оценки эффективности лечения каждый больной должен проводить мониторинг БА с помощью пикфлуометрии, что даст возможность объективной оценки течения заболевания и соответствующей коррекции схемы лечения.

К немедикаментозным методам терапии относятся:

- Респираторная терапия (тренировка дыхания, интервальная гипоксическая тренировка);

- Массаж;

- Лечебная физкультура;

- Физиотерапия;

- Иглоукалывание;

- Фитотерапия;

- Санаторно-курортное лечение;

- Лечебное питание.

Основными аллергенами при астматическом приступе являются чужеродные белки, которые повторно попали в организм человека. Они могут быть различного происхождения.

При БА назначается гипоаллергенная диета, которая включает в себя исключение продуктов с повышенной антигенной потенцией и продуктов с признаками неспецифических раздражителей. К первым относятся яйца, цитрусовые, рыба, крабы, раки, орехи. Ко вторым - перец, горчица и другие острые и соленые продукты.

Рацион питания больных в период ремиссии должен быть полноценным. Гипоаллергенная диета для больных БА основывается на исключении углеводов, поваренной соли и небольшого ограничения жидкости. Рекомендуется введение в достаточном количестве витаминов С, Р, А, группы В, нормализующих реактивность организма.

Для нормализации проницаемости кишечника и улучшения метаболизма рекомендуется употребление с пищей солей кальция и фосфора. Режим с ограничением углеводов снижает гидрофильность тканей, активность воспалительной реакции, аллергическую готовность организма.

Употребление алкоголя и курение категорически запрещается.

Больше всего «астмогенными» пищевыми продуктами считаются пшеница, молоко, рыба, яйца. При составлении исключающих лечебных диет необходимо дать больному четкие указания о том, какие продукты и изделия следует исключить.

Питание больных бронхиальной астмой должно быть дробным (5 раз в сутки), небольшими порциями, последний прием пищи не менее чем за 2 ч до сна. Дневной рацион содержит 100 г белков, 70 г жиров, 300 г углеводов, 2300 ккал, 7-8 г поваренной соли. Общая масса рациона - 3 кг, свободной жидкости 800-1000 г. Температура пищи обычная.

Таким образом, бронхиальная астма является серьезным хроническим заболеванием, которое характеризуется воспалительным процессом в бронхах, признаками которого являются одышка, хрипы, кашель, а также удушье. В классификации по этиологии выделяют астму аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную. По степени тяжести различают 4 ступени: легкую интермиттирующую, лѐгкую перстистирующую, персистирующую, тяжелую персистирующую. В основе патогенеза лежит неинфекционный воспалительный процесс. Течение бронхиальной астмы имеет три фазы. Самой важной задачей в терапии бронхиальной астмы является поддержание хорошего качества жизни и продлении периода ремиссии. Проводятся медиаментозное и немедикаментозное лечение. Медикаментозное лечение проводят в соответствии со ступенями тяжести заболевания. К немедикаментозному лечению относятся: респираторная терапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия и т.д.