Диуретики. диуретики 2016 СГУ_57979f608299d321e772665813ada33c. Диуретики это лекарственные средства, усиливающие диурез (выведение из организма воды), и устраняющие отёки Диуретики действуют на уровне нефрона, в котором происходит 3 процесса мочеобразования Фильтрация Реабсорбция Секреция I
 Скачать 2.96 Mb.
|
ДИУРЕТИКИСГУ 2016 Диуретики - – это лекарственные средства, усиливающие диурез (выведение из организма воды), и устраняющие отёки Диуретики действуют на уровне нефрона, в котором происходит 3 процесса мочеобразования: 1. Фильтрация 2. Реабсорбция 3. Секреция I. Усиление клубочковой фильтрации (малоэффективный путь) II. Подавление реабсорбции (наиболее эффективный путь) III. Управление гормональной регуляции мочеотделения ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Процессы мочеобразованияNа+ Cl- HCO3- карбоангидраза 70-75% изоосм. Н2О гипертонична Nа+ 15-20% Мозговой слой Корковый слой гипотонична Nа+ 5-15% K+,H+ H2O Na+ альдостерон вазопрессин Классификация диуретиков по локализации действия1. Средства, действующие на прокс. извитые канальцы - Эуфиллин 2. Средства, действующие на толстый сегмент восходящей части петли Генле («петлевые» диуретики) (ингибиторы симпорта Na+-K+-2Cl-) Фуросемид (Лазикс - 0,04; 1% - 2,0), Торасемид, Кислота этакриновая (Урегит). 3. Средства, действующие в основном на начальную часть дистальных извитых канальцев (ингибиторы симпорта Na+-Cl-) Гидрохлотиазид (Гипотиазид - 0,25; 0,1), Циклометиазид Клопамид (Бринальдикс). Хлорталидон (Гигротон, Оксодолин - 0,05), 4. Средства, действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и собирательные канальцы («калий-, магний-сберегающие» диуретики) (антагонисты альдостерона и блокаторы Na+-каналов) Триамтерен Амилорид Спиронолактон (Верошпирон - 0,025), 5. Средства, действующие на протяжении всех почечных канальцев (в прокс канальцах, нисходящей петле Генле, собират канальцах/трубках) Маннитол (Маннит 15% - 200,0), Ингибиторы карбоангидразы - Ацетазоламид (Диакарб - 0,25), 2 - По силе диуретическогоэффекта 1. Сильные диуретики (15-25%) Петлевые - Фуросемид Буметанид, Этакриновая кислота 2. Средние диуретики (5-10%) Осмотические - Маннитол Мочевина, Тиазидные – Гидрохлоротиазид Циклопентиазид, Тиазидоподобные - Хлорталидон Клопамид 3. Слабые диуретики (3-5%) Метилксантины - Теофиллин, Аминофиллин (Эуфиллин), Теобромин, ИКА - Ацетазоламид, К+-сберегающие - Спиронолактон Триамтерен, Амилорид 3. по скорости развития и продолжительности эффекта 1. Быстрые, непродолжительные осмотические, Петлевые 2. Средней силы и длительности Ксантины, ИКА, Тиазиды, К+-сберегающие (Триамтерен, Амилорид) 3. Отсроченные, продолжительные Тиазидоподобные, Спиронолактон 4. по влиянию на КЩБ, вызывают: 1. Ацидоз: ИКА, Аммония хлорид, К+-сберегающие (умеренно) 2. Алкалоз: Петлевые, Тиазиды и Тиазидоподобные 5. по влиянию на экскрецию кальция Повышающие экскрецию Са2+ Тиазиды и тиазидоподобные – при МКБ 2. Снижающие экскрецию Са2+ Петлевые диуретики 6. по локализации действия в нефроне Повышающие фильтрацию в клубочках Диметилксантины 2. Снижающие реабсорбцию – все остальные Осмотические диуретики (маннит, мочевина). Хорошо проникают через эндотелий клубочков в просвет проксимального канальца и поддерживают высокое осмотическое давление в просвете нефрона, поскольку не способны реабсорбироваться. Маннитол (Маннит 15% - 200,0) Карбамид пероксид (Мочевина) ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИМеханизм действия: осмотическое давление крови переход жидкости из тканевого сектора (интерстициального) в просвет сосудов ОЦК изменение гормональной регуляции мочеотделения (снижается уровень альдостерона и вазопрессина, нарастает содержание натрийуретического гормона) усиливается клубочковая фильтрация и одновременно подавляется реабсорбция воды усиливается диурез ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИПоказания: 1) отек мозга 2) некардиогенный отек легких 3) резкое увеличение внутриглазного давления 4) острые отравления водорастворимыми ксенобиотиками 5) шок с явлениями гиповолемии Нежелательные побочные действия: 1) дегидратация тканей 2) увеличение остаточного азота крови (мочевина) Противопоказания: 1) нарушение выделительной функции почек 2) выраженная сердечная недостаточность 3) гипертоническая болезнь Диуретики, действующие преимущественно в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле (петлевые салуретики)Механизм действия Подавляют транспорт ионов Na+, К+, Mg++ и Cl- через апикальную мембрану эпителиальных клеток в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле. Фуросемид Эффективны и при ацидозе и при алкалозе. Фуросемид (Лазикс - 0,04; 1% - 2,0), Буметанид (Буфенокс, Юринекс), Торасемид (диувер, бритомар, тригрим) Этакриновая кислота (Урегит) Петлевые диуретикиЭто наиболее мощные и быстрые диуретики Показания к назначению 1. Неотложные состояния (отёк лёгких, мозга) 2. Острые отравления (форсированный диурез) 3. Системная артериальная гипертензия (при ХПН) 4. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии 5. Хроническая и острая почечная недостаточность 6. Асцит, гидроторакс 7. Гиперкальциемия Фармакокинетика: Быстро всасываются при приеме внутрь. Фуросемид - начало действия через 0,5 часа (действует 5-6 часов), буметанид – начало через 30-40 минут (д-ет 4-6 часов), этакриновая кислота – через 1 час (действует 6-8 часов). Выводятся преимущественно путём клубочковой фильтрации и секреции (частично - ЖКТ). Назначают натощак, обычно утром, иногда 2 раза в день «ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ»:Нежелательные побочные действия: 1) снижение слуха 2) гипотония 3) гипокалиемия 4) гипомагниемия 5) гипохлоремия 6) дислипидемия 7) обострения подагры и сахарного диабета 8) Диспепсия Противопоказания: Терминальные стадии печеночной и почечной недостаточности. ФУРОСЕМИДФармакокинетика Т1/2 – 2 часа. Пик действия – 1-2 часа, длительность – 6-8 ч. Связь с белком 99%: Биодоступность 60-70% Экскреция – через почки Проникает через плаценту - тератогенный эффект. Обнаруживается в грудном молоке ПОКАЗАНИЯ: Форсированный диурез Достижение быстрого диуретического эффекта: - отек легких; - декомпенсация ХСН; - обострение АГ Не для длительной терапии Прием внутрь (таблетки 20 мг); Внутривенно (ампулы 1 мл-20 мг) ФУРОСЕМИД - побочные эффектыАминогликозиды - ототоксичность Салицилаты, НПВС - снижение эффекта Сукцинилхолин -усиление эффекта Литий -- увеличение конц-ции Антигипертензивн. - усиление эффекта Выведение электролитов: К, магний; ЖКТ: холестаз, тошнота, рвота, диарея, ЦНС: снижение слуха, парестезии, головная боль, головокружение Кровь: апластическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз. Кожа: дерматит, зуд ССС: снижение АД, аритмии. Нарушение метаболизма, повышение глюкозы, мочевой кислоты ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ с др. ЛС ТорасемидМеханизм действия: обратимое связывание с котранспортером натрия/хлора/калия в апикальной мембране восходящей петли Генле, ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды. Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, проявляет бóльшую активность и его действие более продолжительно. Диуретический эффект развивается через час после приема препарата, достигая максимума через 3–6 ч, и длится от 8 до 10 ч. Снижает сАД и дАД Таблетки пролонгированного действия, 5 мг и 10 мг Тиазидные диуретикиГидрохлоротиазид (Гипотиазид - 0,25; 0,1) Циклопентиазид (Циклометиазид) Тиазидоподобные (нетиазидовые) диуретики, производные сульфаниламида Хлорталидон (Гигротон, Оксодолин - 0,05) Клопамид (Бринальдикс) Индапамид действуют преимущественно в начальной части дистального канальца и в проксимальном канальце ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ:Механизм действия: 1) Подавляют транспорт ионов Na+ и Cl- через апикальную мембрану в дистальном извитом канальце. 2) Повышают реабсорбцию ионов Ca++, что связано с понижением концентрации ионов Na+ в эпителиальных клетках канальца и активацией функции Na+,Ca++-АТФ-азы на базальной мембране. 3) Проявляют антикарбоангидразную активность и могут тормозить реабсорбцию гидрокарбонатного иона и ионов К+ в проксимальном канальце. Проявляют выраженное диуретическое действие и при ацидозе, и при алкалозе. Дихлотиазид (гипотиазид) Оксодолин (хлорталидон , гигротон) Тиазидные диуретики Задержка натрия и воды Обьем циркулирующей крови Сердечный выброс Периферическое сосудистое сопротивление Снижение артериального давления Показания Застойная сердечная недостаточность Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии Гипертоническая болезнь Нефропатия, пре- и экламсия Нефролитиаз с явлениями гиперкальциурии Несахарный (нефрогенный) диабет Глаукома. Дозы: Гидрохлоротиазид (25-100 мг /сутки 1 раз в день) Хлорталидон (25-100 мг 2-3 раза в неделю) Нежелательные побочные действия: 1) гипокалиемия 2) гипомагниемия 3) гипохлоремия (вплоть до гипохлоремического алкалоза) 4) дислипидемия (угнетает липолиз) 5) обострения подагры и сахарного диабета 6) диспепсия Взаимодействия: Алкоголь,барбитураты, наркотич. Анальгетики - усиление ортостатизма; Кортикостероиды - усиление гипокалиемии НПВС - снижение диуретич. эффекта ГИДРОХЛОРОТИАЗИДФармакокинетика Начало действия -2 ч , Пик - 4 ч, Длит. - 6-12 час. Экскреция – почки Т 1/2 - 5.6-14.8 ч. Проходит через плаценту, Обнаруживается в грудном молоке Действие сохраняется клиренсе креатинина>30 мл/мин ПОКАЗАНИЯ: Для длительной терапии Отеки - ХСН, нефрот. синдром, ХПН, Артер гипертензия Дозы : 12.5-100 мг ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: ССС – снижение АД, аритмии, ЖКТ – тошнота, рвота, панкреатит, диарея, Кровь – апл. Анемия, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, Кожа – дерматит, с-м Стивенса-Джонса. васкулит, сыпь, Метаб. Нарушения – гипергликемия, гиперлипидемия, гиперурикемия. Почки – интерстициальный нефрит, нарушение ф. почек. Электролиты: Снижение К+, Mg++, Cl-, HCO3-, увеличение Ca++. ИНДАПАМИД (АРИФОН)оказывает диуретич. эффект подобно тиазидовым диуретикам блокирует медлен.кальциевые каналы Т1/2 - 18 ч.(однократный прием) Не влияет на уровень липидов Показание - артериальная гипертония Калийсберегающие диуретикиЭто слабые диуретики Способны усиливать выведение ионов Na+ без одновременной экскрецией с мочой ионов К+. Эти препараты не нарушают кислотно-щелочной баланс, проявляя свою диуретическую активность при любых смещениях уровня рН. действуют на конечную часть дистального извитого канальца и собирательные трубочки Спиронолактон - конкурентный антагонист альдостерона Амилорид, Триамтерен - неконкурентные ант-ты КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ: триамтерен и амилоридМеханизм действия: 1) блокирует реабсорбцию натрия 2) блокирует реабсорбцию воды 3) задерживает калий в организме Показания: 1) распространенные отеки 2) гипертоническая болезнь Нежелательные побочные действия: 1) гиперкалиемия 2) гиперазотемия 3) диспепсия 4) головная боль, головокружение 5) судороги в мышцах нижних конечностей Противопоказания : Заболевания почек, сопровождающиеся гиперкалиемией. КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ: АНТАГОНИСТ АЛЬДОСТЕРОНА - спиронолактонМеханизм действия : конкурентный антагонист минералокортикоидов альдостерона и дезоксикортикостерона в конечном сегменте дистальных канальцев и собирательных трубочек. Фармакокинетика Быстро всасывается из ЖКТ; Т 1/2 - 12.5 ч; Связь с белками - 90% ;Активный метаболит - канренон Экскреция - почки, кишечник/ Проникает через плаценту, выделяется с грудным молоком Дозы: внутрь - 50-200 мг/сутки, при гиперальдостеронизме - 400 мг/сутки СПИРОНОЛАКТОНПоказания к назначению Первичный гиперальдостеронизм, Цирроз печени, ХСН , Комбинация с салуретиками, Артериальная гипертензия Противопоказания: Гиперкалиемия, Гипонатриемия, Почечная недостаточность, Беременность (1 триместр) С осторожностью - АВ блокада Побочные эффекты: При длительном применении: у мужчин - гинекомастия, нарушение эрекции; у женщин - гирсутизм, огрубение голоса, нарушение менструального цикла; Ацидоз ЭПЛЕРЕНОНАМР второго поколения отличается более высокой селективностью и относительно низкой аффинностью к этим рецепторам. в отличие от спиронолактона, эплеренон менее активен в отношении андрогенных рецепторов, поэтому реже вызывает гинекомастию; не активности в отношении прогестероновых и глюкокортикоидных рецепторов ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ1. Нарушает процесс реабсорбции гидрокарбонатного иона в проксимальном канальце, что приводит к усилению бикарбонатного диуреза и истощению запасов бикарбонатов в крови и тканях. 2. нарушается и реабсорбция ионов Na+ на уровне Na+,Н+-обменника апикальной мембраны. Ацетазоламид - ингибитор фермента карбоангидразы апикальной мембраны проксимального канальца. Ацетазоламид (диакарб)Показания : В комплексе с другими диуретиками для снижения алкалоза Для снижения внутриглазного давления при глаукоме Эпилепсия (большие припадки) Для ощелачивания мочи Отеки при легочно-сердечной недостаточности Побочные эффекты: Ацидоз Гипокалиемия Диарея Аллергические реакции Диакарб повышает рН мочи + смещает КЩБ крови в сторону гиперхлоремического ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, снижает диуретическую активность диакарба. Поэтому для поддержания эффективности после 5 дней приёма препарата следует делать перерыв на 2 дня, после чего щелочной резерв крови возвращается к исходному уровню. Назначается 0,25 мг 3 раза 3-4 дня с перерывом 2 недели САМСКА (Толваптан) – селективный пероральный антагонист вазопрессиновых V2-рецепторов при гипонатриемииТолваптан - пероральный активный антагонист V2-рецепторов вазопрессина, который активирует диурез — экскрецию воды, свободной от электролитов. Толваптан: показан при тяжелой ХСН, рефрактерной к диуретикам, синдроме недостаточности антидиуретического гормона. не оказывет отрицательного влияния на функцию почек. Побочные эффекты : жажда, сухость во рту и усиленный диурез, поражения печени. не должен использоваться более 30 дней и не должен использоваться при заболеваниях печени Диметилксантины – Теофиллин (Тео, 0,1-0,3) - 1,3-диметилксантин Аминофиллин (Эуфиллин) - растворимый теофиллин (80% теофиллина + 20% этилендиамина) Увеличивают гемодинамику на уровне клубочкового аппарата и снижают реабсорбцию в проксимальном канальце ионов Na+ и Cl-. повышает уровень цАМФ: 1. Малые и средние дозы - блокатор А1-аденозиновых рецепторов устраняет их тормозящее влияние на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ 2. Большие дозы - блокатор фосфодиэстеразы III, IV и V типа тормозит инактивацию циклических нуклеотидов Диметилксантины 1. Увеличивает кровоснабжение почек и клубочковую фильтрацию: - положительный инотропный эффект - положительный хронотропный эффект - расширяет приносящие артерии почек 2. Тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона 3. Подавляет реабсорбцию Na+ в проксимальных канальцах (цАМФ ингибирует симпорт Na+ - HCO3- в базальной мембране нефрона) Фармакокинетика: Пути введения - внутрь, в/м, в/венно; Начало эффекта - через 15-30 минут; Длительность эффекта - 2-3 часа Показания: - ЛЖ СН, - АГ, - НМК, - комбинация с диуретиками, снижающими почечный кровоток. СФЕРА ПРИМЕНЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ - Супраренальная олигурия (хроническая сердечная недостаточность, Острая левожелудочковая сердечная недостаточность (ОЛЖСН)-отек легких, Хроническая почечная недостаточность Цирроз печени с асцитом, Шок – острая почечная недостаточность) - Артериальная гипертензия (гиперволемическая форма) - Нарушения водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния - Острые интоксикации - ЧМТ (отек мозга) - Глаукома - Асцит, гидроторакс - Нефротический синдром Токсикозы беременности (эклампсия) REN ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ - Ренальная олигурия (анурия почки, ишурия почки, шок почки, инфаркт почки, краш-синдром) - Гипоренальная олигурия (закупорка МВП - камнем, опухолью, отеком, тромбом) ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО ДИУРЕТИЧЕСКОГО СРЕДСТВА
|