Дизартрия. Дизартрия Лекции. Дизартрия нарушение звукопроизношения и просодической стороны речи
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Легкая степень дизартрии. Легкая степень дизартрии (МДР – минимальные дизартрические расстройства) в логопедической практике – одно из самых распространенных и трудно поддающихся коррекции нарушений произносительной стороны речи. В учениях о дислалии и дизартрии первоначально существовало деление на функциональную и механическую дислалию. Современные авторы О.Правдина, Мартынова посвятили много работ этому делению. С развитием смежных с логопедией наук (неврологии, отоларингологии и др.) стали выявляться органические микроизменения периферического и центрального характера. В силу этого боковой сигматизм, который раньше относили к чисто функциональной дислалии (Р.А.Белова-Давид, 1967) в настоящее время предлагают трактовать как стертую дизартрию (Л.В.Мелехова, Э.Я.Сизова, 1970). Эта точка зрения не сразу была принята. Многие исследователи выделяли органическую, церебральную дислалию, при которой отмечалась недостаточность отдельных мышечных групп языка, губ, мягкого неба, слабость деятельности мышц периферического речевого аппарата. Однако и в практике работы, и в теоретических исследованиях недостаточность движений, обусловленная слабостью мышц, участвующих в речи, все более определяется как легкая степень дизартрии. Аббревиатура “МДР” введена Г.В.Чиркиной и И.Б.Карелиной для обозначения легкой степени дизартрии. Л.В.Мелехова выявила ряд особенностей движений при легкой степени дизартрии : В артикуляционной моторике отсутствуют какие-либо ограничения в движении (нет парезов, параличей), но, тем не менее, в движениях губ и языка отмечается неточность и слабость. Вялость, ограниченность движений, обусловленная гиперкинезами языка (не ярко выраженными): язык как бы не находит себе положения, постоянно движется то вперед, то оттягивается вглубь ротовой полости, то поднимается вверх, то отталкивается в стороны. Вследствие этого произношения звуков вызывает быстрое утомление. Темп движений и речи в целом замедляется, движения становятся неточными, при повторных движениях отмечается легкое посинение кончика языка. Характерно различное положение языка в полости рта в состоянии покоя; ограниченность, неточность движений языка в процессе речи. В покое – язык или выгорблен или постоянно движется, или оттянут вглубь ротовой полости, или напряжен и бугром лежит на дне, или западает одна сторона языка. Тогда язык оттягивается в ту или иную сторону. В процессе речи язык может стать излишне узким, длинным, что свидетельствует об изменении тонуса мышц языка. Кончик языка и его передний край слабо выражены. Язык не поднимается вверх при нормальной подъязычной связке. 4. Может быть парез подъязычных нервов. Тогда движения хотя и выполняются в полном объеме, но замедленны, напряжены, быстро истощаемы и требуют от ребенка усилий. 5. В практике логопедической работы часто встречаются недостатки произношения, по внешнему проявлению напоминающие дислалию, но имеющие сложную и длительную динамику устранения. Такие случаи Л.Мелехова, М.Зейман и др. определяют как центральную органическую усложненную дислалию. О.В.Правдина, Генинг называют такие случаи сложным косноязычием, Доброгаев, М.Хватцев называют их функциональной дизартрией. В настоящее время случаи длительной динамики устранения при нарушениях звукопроизношения относят к легкой степени дизартрии. Большинство авторов указывают на трудности в диагностике легкой степени дизартрии при первичном обследовании детей. Поэтому в случаях длительной автоматизации звуков необходимо повторное, а затем динамическое обследование этих детей логопедом и другими специалистами. Отличие легкой степени дизартрии от дислалии. При легкой степени дизартрии анамнез более отягощен, чем при дислалии. Важно выяснить, как протекали беременность и роды, период новорожденности и младенчества. В первые три месяца беременности закладываются многие жизненно важные органы: глаз, артикуляционный аппарат. В частности, формирование неба закладывается в 9 недель. Любые неблагоприятные факторы, действующие в это время, могут отрицательно сказаться на формировании органов: соматические заболевания матери, прием лекарственных средств (пирамидон сильнее воздействует на плод, чем алкоголь). Патология натального периода (родовая травма и асфиксия). Вес новорожденного должен быть не менее 2,5 кг, рост не менее 46 см. Опасны как затяжные (через 12 часов после отхождения вод), так и стремительные роды. При затяжных родах ребенок испытывает кислородное голодание, а от этого страдает головной мозг. При стремительных родах ребенок, как правило, получает черепно-мозговую травму. Она может быть мельчайшей, точечной. Установить ее трудно. Замечаем, когда ребенок начинает плохо говорить. Если сразу после рождения не закричал – явление асфиксии. Мозг не получил кислорода. Если в течение 4 минут не оживить – начинаются необратимые нарушения в нервных клетках. Если погибли те, которые имеют отношение к речи, – будут дизартрические проявления. (С 1985 года ВОЗ приняла решение не оживлять тех, кто не ожил в течение 20 минут). Необходимо выяснить, как ребенок взял грудь матери, как сосал. Должно насторожить, если мать говорит, что ребенка принесли на кормление только через 12 часов, грудь взял не сразу, сосал вяло. У 80 % детей, которых поздно приносят кормить, наблюдается паралич лицевого нерва, который проходит на седьмой-десятый день, у ребенка ничего не заметно. А этот нерв ведает движением губ, они слабые, поэтому сосет слабо. Потом при специальном обследовании можем обнаружить остаточные явления паралича. Сам сосательный рефлекс появляется у таких детей на 12-14 день. Вредности первых месяцев жизни: наличие у подавляющего большинства детей в первый год жизни диагноза ПЭП – перинатальной энцефалопатии; возможно резкое повышение температуры без видимых причин, повышение температуры с явлениями легких судорог. Тяжело переносят детские болезни. Элементарная ветрянка, краснуха у этих детей протекает тяжело, с высокой температурой. Судороги могут быть на фоне болезни или на фоне полного здоровья (как продолжение явления гипоксии). У детей с легкой степенью дизартрии несколько задержаны локомоторные функции. В норме голову ребенок держит с 1,5 – 2 месяцев. Если позже - явление иннервации. Позже начинает сидеть, ходить. Особенности ходьбы: походит – посидит, походит – поползает. Либо не ходил, а сразу побежал. Это свидетельство повышенного тонуса. Ходит на носочках – повышен тонус мышц-сгибателей. У 30 % этих детей отмечается отставание в физическом развитии: худенькие, маленького роста. Или, наоборот, очень взрослые. Неврологический статус. Исследование неврологического статуса детей с легкой степенью дизартрии выявляет определенные отклонения в нервной системе, проявляющиеся в форме неярко выраженного, преимущественно одностороннего, гемипареза. Паретические симптомы наблюдаются в артикуляционной и общей мускулатуре, что связано с нарушением иннервации лицевого, языкоглоточного или подъязычного нервов. Лицевой и тройничный нервы иннервируют мышцы лица. При легкой степени дизартрии отмечается гипомимия, уменьшение движений мимических мышц (остаточный паралич лицевого нерва). - Отмечается ассиметрия носогубных складок. Проба: попросить ребенка улыбнуться. При этом одна носогубная складка работает плохо. - Недостаточная возможность движений губ. Пробы: вытянуть губы, посвистеть. - При поражении верхней ветви тройничного нерва – не умеет нахмурить лоб, удивиться, поочередно зажмурить глаза. При этом отмечаются синкинезии. - При выполнении упражнений “мостик” и “чашечка” глаз ребенка закатывается к носу, хотя косоглазия у ребенка нет. Не может поднять язык к носу, за ним тянется нижняя челюсть; при выполнении упражнения “маятник” вместе с языком двигается челюсть. При нарушении подъязычного нерва отмечается избирательная слабость язычных мышц, чаще кончика языка. Имеются отклонения кончика языка в сторону пареза, ограничение подвижности кончика языка и средней части спинки языка. - Нарушение иннервации проявляется в повышении тонуса язычных мышц. Повторные движения языка вверх, вперед и в стороны вызывают быстрое утомление, выражающееся в замедлении темпа движений, а иногда и легком посинении (цианозе) кончика языка. Проба: высунь узкий язык. Ребенок начинает поднимать кверху, язык при этом синеет. - Отклонение языка при высовывании в больную сторону. Здоровые мышцы активно идут вперед, сдвигают неработающие мышцы, они отклоняются в больную (чаще в правую) сторону. - Излишней саливации нет, но слюноотделение усиливается после артикуляционных упражнений. Они трудны для ребенка, он не может автоматически проглатывать слюну. - Часто микронарушения проявляются односторонне: справа сглажена носогубная складка, глаз закатывается справа, язык отклоняется вправо. При подъеме кончика языка зазубно средняя его часть быстро опускается на стороне пареза, что обусловливает боковую струю воздуха при произношении шипящих звуков и звука “р”. Языкоглоточный нерв иннервирует небо. При поражении языкоглоточного нерва маленький язычок отклоняется в здоровую сторону (влево), небо свисает с правой стороны. В этих случаях ведущими в симптоматике нарушений являются расстройства фонации, появление легкой назализации, искажение или отсутствие заднеязычных звуков г, к, х. Вся это микросимптоматика носит мозаичный характер, не обязательно они должны быть все. В целом при обследовании ребенка с легкой степенью дизартрии проводится несколько проб. - Осмотр мимики лица. Недостаточность выполнения мимических движений: поза радости, поза удивления, поза огорчения, поза подозрительности. - Выполнение артикуляционных поз. При легкой степени дизартрии: Оскал: при оскале носогубная складка недостаточно выражена справа и слева, сам оскал несимметричен; Хоботок: движения хоботком вправо-влево, вкруговую несимметричны, губы недостаточно напряжены; Открыть рот. Это положение удержать 5-6 секунд. При этом положении в норме язык свободно лежит на дне ротовой полости. При легкой степени дизартрии язык подрагивает, поворачивается, убирается вглубь, и ребенок начинает непроизвольно прикрывать рот; Показать язык на нижней губе: язык отклоняется в сторону, длительно не удерживается, постепенно начинает оттягиваться в рот. Плевок, свист, поцелуй: ребенок выполняет недостаточно активно, не в полном объеме, с пониженным тонусом мышц. Динамика логопедической работы. При дислалии этап автоматизации проходит эффективно, звук быстро вводится в речь. А если звуки сформированы быстро, но очень длительно автоматизируются, если ребенок правильно произносит только под контролем логопеда, то это – симптом легкой степени дизартрии. Характерные нарушения звукопроизношения: - межзубное произношение переднеязычных звуков т, д, н; - межзубное произношение шипящих и свистящих звуков; - боковое произношение мягких мягких заднеязычных к’, г’, х’; - боковое произношение шипящих и свистящих звуков; - боковое произношение звука р; - горловое произношение звука р; - замена звуков р и р’ на д и д’ (рыба – диба, рис – дис); - дефекты звонкости (могут быть скрытые парезы); - В силу спастического напряжения мышц языка, особенно средней части спинки языка, он поднят к твердому небу и не опускается, когда нужен твердый звук. Вся речь звучит смягченно (в норме такая речь характерна для детей до 2-х лет). Легкой степень псевдобульбарной и бульбарной дизартрии проявляется в виде межзубного, межзубно-бокового, призубно-бокового и просто бокового сигматизма. Легкой степень корковой дизартрии, как правило, проявляется не в искажениях, а в заменах звуков. Шипящие заменяются свистящими или переднеязычными: ж-д, ш-с, ш-т. При этом нарушения не очень тяжелые, но звуки очень долго автоматизируются. Тетизм, который до недавнего времени относился к тяжелым нарушениям речи, сейчас квалифицируют как проявление легкой степени дизартрии. Наряду с нарушениями артикуляционной моторики у детей нарушается общая моторика. Может наблюдаться односторонний гемипарез: неловкость движений рук, затрудняются проскакать на правой ножке, прыгнуть двумя ногами одновременно, нарушена координация. Расстройство просодии и дыхания. Укороченный выдох. Асинхрония между вдохом и выдохом. Если короткий выдох – нет полноценных звуков с и ш. Дети с легкой степенью дизартрии часто испытывают трудности в обучении грамоте, недостаточно овладевают озвончением звуков, структурой слога. Психолого-педагогический статус. У детей отмечаются некоторые отклонения в поведении, которые проявляются в излишней возбудимости, либо в излишней заторможенности, которые могут объясняться астенизацией (ослабленностью) ребенка. У детей часто снижена память, трудно повторить подряд пять слов. С трудом выполняют пробу “чего не хватает”, затрудняются в тех процессах, которые требуют сравнения и обобщения. При легкой степени дизартрии недостаточно только логопедического воздействия. Необходимо общетерапевтическое лечение, ЛФК, точечный массаж, массаж языка, губ, неба. Особенности моторных функций у детей с легкой степенью дизартрии Общемоторная сфера детей с легкой степенью дизартрии характеризуется замедленными, неловкими, скованными, недифференцированными движениями. Может отмечаться ограничение объема движений верхних и нижних конечностей, преимущественно с одной стороны, встречаются синкинезии, нарушения мышечного тонуса. Иногда подвижность резко выражена, движения являются непродуктивными и бесцельными. Отмечаются нарастание мышечного тонуса рук при подъеме их вверх, легкий тремор пальцев. Наиболее ярко недостаточность общей моторики у дошкольников с легкой степенью дизартрии проявляется при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственно-временной организации движений. Также характерны нарушения ручной моторики, которые проявляются преимущественно в нарушении точности, быстроты и координации движений. Между уровнем несформированности ручной и артикуляционной моторики установлена существенная корреляция. Все эти симптомы при легкой степени дизартрии у детей проявляются в нерезко выраженной форме. У детей с легкой степенью дизартрии нарушена моторика артикуляционного аппарата. Это проявляется: 1) в трудностях переключения с одной артикуляции на другую; 2) в снижении и ухудшении качества артикуляционного движения; 3) в снижении времени фиксации артикуляционной формы; 4) в снижении количества правильно выполненных движений. Нарушение моторики у детей с легкой степенью дизартрии носит широкий характер. Наблюдается некоторая общая моторная неловкость, неуклюжесть, страдает мелкая моторика рук. Дети испытывают трудности при одевании, обувании, хуже сверстников бегают, прыгают, рисуют. У детей с паретической формой дизартрии часто наблюдается вялость пальцев, особенно при работе с карандашом или ручкой. При спастической же форме наблюдается чрезмерное напряжение и малая подвижность. Наиболее ярко моторная недостаточность органов артикуляции и моторики рук проявляется при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, точной работы различных мышечных групп, правильной пространственно-временной организации движения. Это говорит о том, что у детей с легкой степенью дизартрии недостаточно развита кинестетическая чувственность в области артикуляции. При переключении речевых движений переход от одного состояния к другому осуществляется толчкообразно, с нарушением воспроизведения двигательного ряда, с возникновением персевераций (повторов) и перестановок. У детей с легкой степенью дизартрии не наблюдается выраженных параличей и парезов, но их моторика отличается общей неловкостью, недостаточной координированностью, скованностью, замедленностью движений или явлениями двигательной гиперактивности, суетливости. Они совершают много лишних движений, быстро утомляются, при функциональных нагрузках неустойчиво стоят на одной ноге, не могут попрыгать на одной ноге, плохо подражают при имитации движений. Их моторная несостоятельность особенно заметна на занятиях по физкультуре и на музыкальных занятиях, где эти дети отстают в темпе, ритме движений, а также при переключаемости движений. Дети с легкой степенью дизартрии отстают от сверстников в ловкости и точности движений. Практика показывает, что дошкольники с нарушением мелкой моторики рук испытывают затруднения при овладении навыками письма. Задерживается развитие готовности руки к письму, так как дети долго не проявляют интерес к рисованию и другим видам ручной деятельности. Дети с легкой степенью дизартрии поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания: не могут застегнуть пуговицу, развязать шарф и т.д. На занятиях по рисованию плохо держат карандаш, руки бывают напряжены. Многие дети не любят рисовать. Особенно заметна моторная неловкость рук на занятиях по аппликации и с пластилином. Нарушение тонких дифференцированных движений руками проявляется при выполнении проб-тестов пальчиковой гимнастики. Дети затрудняются или просто не могут без посторонней помощи выполнять движение по подражанию, например, «замок» — сложить кисти вместе, переплетая пальцы; «колечки» — поочередно соединить с большим пальцем указательный, средний, безымянный и мизинец и другие упражнения пальцевой гимнастики. Выполнение пальчиковых проб на поочередное сгибание пальцев, начиная с большого и мизинца, характеризуется в большинстве случаев медленным темпом, одновременными движениями нескольких пальцев. Кроме того, отмечается напряженность пальцев, невозможность удерживать их согнутыми. У части детей при выполнении задания для одной конечности наблюдаются сопутствующие синкинезии — движения пальцев другой руки. Большинство детей выполняют задания в медленном, напряженном темпе, напряженными пальцами, не в полном объеме. Анализ выполнения пальчиковых проб показал, что несколько сложнее для воспроизведения оказались пробы на поочередное выпрямление пальцев, а не сгибание. У детей с легкой степенью дизартрии выявляются следующие патологические особенности артикуляционного аппарата. Паретичность мышц органов артикуляции проявляются в следующем: лицо гипомимично, мышцы лица при пальпации вялые; позу закрытого рта многие дети не удерживают, т.к. нижняя челюсть не фиксируется в приподнятом состоянии из-за вялости жевательной мускулатуры; губы вялые, углы их опущены; во время речи губы остаются вялыми и необходимой лабиализации звуков не производится, что ухудшает просодическую сторону речи. Язык при паретической симптоматике тонкий, находится на дне полости рта, вялый, кончик языка малоактивный. При функциональных нагрузках (артикуляционных упражнениях) мышечная слабость увеличивается. Спастичностъ мышц органов артикуляции проявляется в следующем: лицо амимично, мышцы лица при пальпации твердые, напряженные. Губы у такого ребенка постоянно находятся в полуулыбке: верхняя губа прижимается к деснам. Во время речи губы не принимают участия в артикуляции звуков. Многие дети, у которых отмечается подобная симптоматика, не умеют выполнять артикуляционное упражнение «трубочка», т.е. вытягивать губы вперед. Язык при спастическом симптоме изменен по форме: толстый, без выраженного кончика, малоподвижен. Гиперкинезы при легкой степени дизартрии проявляются в виде дрожания, тремора языка, голосовых связок. Тремор языка проявляется при функциональных пробах и нагрузках. Например, при задании подержать широкий язык на нижней губе под счет 5—10 язык не может сохранить состояние покоя, появляется дрожание и легкий цианоз (т.е. посинение кончика языка), а в некоторых случаях язык крайне беспокойный (по языку прокатываются волны в продольном или в поперечном направлении). В этом случае ребенок не может удержать язык вне полости рта. Гиперкинезы языка чаще сочетаются с повышенным тонусом мышц артикуляционного аппарата. Апраксия при легкой степени дизартрии проявляется в невозможности одновременного выполнения каких-либо произвольных движений руками и органами артикуляции, т.е. апраксия присутствует на всех моторных уровнях. В артикуляционном аппарате апраксия проявляется в невозможности выполнения определенных движений или при переключении от одного движения к другому. Отмечается кинестетическая апраксия, когда ребенок производит хаотические движения, «нащупывая» нужную артикуляционную позу. Девиация, т.е. отклонение языка от средней линии, проявляется также при артикуляционных пробах, при функциональных нагрузках. Девиация языка сочетается с асимметрией губ при улыбке, со сглаженностью носогубной складки. Гиперсаливация, т.е. повышенное слюноотделение, определяется лишь во время речи. Дети не справляются с саливацией, не сглатывают слюну, при этом страдает произносительная сторона речи и просодика. |