Дизартрия. Дизартрия Лекции. Дизартрия нарушение звукопроизношения и просодической стороны речи
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Классификация дизартрий 1. По степени выраженности расстройства выделяются: а) анартрия - полная невозможность человеческой речи; б) собственно дизартрия; в) легкая степень дизартрии. 2. По локализации поражения различают следующие формы дизартрий: бульбарную, псевдобульбарную, корковую, подкорковую (экстрапирамидную), мозжечковую. Корковая дизартрия Представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга. Е.Н.Винарская и А.М.Пулатов выделяют две формы корковой дизартрии: 1. Корковая дизартрия при поражении премоторных полей головного мозга. При этом страдает кинетическая основа речи, т.е. имеются нарушения связи между артикуляторными укладами. 2. Корковая дизартрия при поражении нижних отделов постцентральной зоны коры. При этом страдает кинестетическая основа речи. При корковой премоторной дизартрии имеется одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов премоторных полей. Характеризуется тем, что у больных, особенно у взрослых, оглушаются звонкие согласные, изменяется произношение начального и конечного гласного и согласного, дополнительно произносятся вставки звуков в словах. Одновременно наблюдаются пропуски согласных при их стечении и усредненные артикуляции гласных. Корковая премоторная дизартрия сочетается с “кинетической” артикуляторной апраксией. Это проявляется в том, что у больных движения неловкие, заторможенные, замедленные. Больной как бы скандирует эти движения, не связанные между собой, как будто бы он свои движения читает по слогам (встреча – “фэ-сэ-тэ-ре-ча”). Обобщенная схема сложного движения заменяется примитивным движением, единичным актом. У больного затруднено переключение от одного движения к другому. Вследствие этого движение осуществляется напряженно, затрудненно. В связной речи нарушено произношение всех гласных и согласных звуков. Все гласные звучат как усредненный э. Гласные в потоке речи удлиняются. Удлиняются также начальные и конечные звуки (оннн, хххата). В некоторых случаях они произносятся толчкообразно, как бы в два приема. Смычные согласные произносятся с щелевым призвуком (домой – дзомой). Мягкий конечный согласный превращается в твердый (уголь – угол). Голос излишне громкий из-за чрезмерного напряжения артикуляции, маломодулированный, иногда с насильственным выкриком. Премоторная корковая дизартрия часто сочетается с моторной афазией. Это проявляется с том, что речь замедленная, напряженная. Активный словарь бедный. В связной речи аграмматизмы, вплоть до “телеграфного стиля”. Отмечаются нарушения чтения и письма. Больной постоянно пишет одну и ту же букву, т.к. нарушена переключаемость. Отмечаются трудности при воспроизведении серии последовательных движений по заданию (по показу или по словесной инструкции). Корковая постцентральная дизартрия. Отмечается одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей. При этом виде дизартрии нарушается операция выбора дифференцированных артикуляционных признаков речевых звуков. Часто корковая постцентральная дизартрия сочетается с различными проявлениями моторной афазии. В этих случаях у больного нарушается не только произношение, но и устная и письменная речь. Из устной речи нарушается импрессивная и внутренняя речь. Если чисто корковая дизартрия – эти симптомы отсутствуют. При корковой постцентральной дизартрии наблюдается “кинестетическая” артикуляторная апраксия. Проявляется в неверной, нечеткой артикуляции звуков, в поисках артикуляции звука, что делает речь невнятной, расчлененной, скандированной. Иногда эти симптомы становятся преобладающими. Тогда их трудно отдифференцировать от заикания. Необходима дифференциальная диагностика: у дизартрика – смазанная нечеткая связная речь с носовым оттенком. У заикающегося произношение звуков не страдает. У дизартрика резко страдает произношение согласных звуков. Оно преобладает над произношением гласных. Вследствие этого распадается структура слога, т.к. согласный звук в слоге произносится с различными призвуками. Наиболее ярко проявляется два вида призвуков: - призвуки могут предшествовать правильной артикуляции звука (насаживать – “наз-саживать”). Звонкие и глухие согласные артикулируются нечетко, неопределенно, с некоторой степенью оглушения. В некоторых случаях отмечается озвончение. Звук р произносится как различные виды параротацизма. Появляется излишнее смягчение шипящих звуков (одесское произношение). - призвук появляется после правильной артикуляции (нас-заживать). Звуки произносятся не постоянно. Один и тот же звук произносится по-разному. В одном случае звонкий согласный б произносится как глухой звук п. В другом – как согласный звук м. Т.е. нет дифференциации ротовой и носовой полости. Возможно смешение по месту образования звуков (вместо звука б произносятся д, г). Эти симптомы говорят о том, что у больных наблюдаются трудности в дифференциации артикуляторных укладов звуков, в выборе нужной артикуляции. Этот симптом характерен только для корковой постцентральной дизартрии, отличает ее от бульбарной и псевдобульбарной дизартрий, при которых нарушения звукопроизношения сравнительно единообразны и стабильны. Нейрофонетические исследования показывают, что патогенез постцентральной корковой дизартрии заключается в распаде кинестетических обобщенных навыков речевых звуков. В норме человек не обращает внимания на кинестетические ощущения. При дизартрии, когда страдает кинестетическая основа речи, больной под контролем слуха, зрения и тактильно-кинестетических ощущений активно “ищет” слоговые артикуляционные обобщения. Это приводит к нарушению плавности речи и ее замедлению. Речь становится смазанной и непонятной для окружающих. При корковой дизартрии сравнительно быстро формируются артикуляционные уклады звуков, но они совершенно не вводятся в речь вследствие того, что имеется трудность перехода от звука к звуку, от слога к слогу. В передней центральной извилине, где находится иннервация языка и других артикуляционных органов, располагается проекция кистей рук и особенно большого пальца. Такая анатомическая близость ведет к тому, что при корковой дизартрии нередко отмечается гемипарез корковой локализации, который проявляется в нарушении тонких дифференцированных движений пальцев правой руки. Кроме того, наблюдается недостаточность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным участкам лица, особенно в области артикуляционного аппарата. Наличие обширных корковых очагов в области передней центральной извилины может приводить к анартрии, т.е. полной невозможности членораздельной речи. Причины – тяжелые спастические парезы (судорожные, имеющие характер спазма), тонические расстройства, которые могут проявляться как кинетически, так и кинестетически, т.е. наблюдается расстройство управлением движений. Кинетические – страдает переключение от одной артикуляции к другой, кинестетические проявляются в управлении отдельных артикуляторных движений и отдельных движений руки. Бульбарная дизартрия Представляет собой симптомокомплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате одностороннего (правого или левого) или двустороннего поражения периферических двигательных нейронов V, VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов или их ядер в продолговатом мозге. При бульбарной дизартрии имеет место периферический парез речевой мускулатуры и проявляется в: 1) нарушении глотания (дисфагия) и попадании пищевых масс в нос при еде; 2) нарушении фонации – голос становится глухим, с носовым оттенком; 3) неподвижности мягкого нёба и голосовых связок; 4) атрофии мышц языка и глотки. Одностороннее поражение вызывает свисание мягкого неба на одноименной стороне, при фонации язычок отклоняется в здоровую сторону. В артикуляции наблюдаются вялые параличи или парезы. Они обусловлены тем, что нервные импульсы не поступают в соответствующую мышцу, ее тонус снижается, наступает атония. Мышца становится вялой, дряблой, артикуляционное движение не осуществляется. Паретичность мышц языка и губ при бульбарной дизартрии не позволяет создать полную преграду на пути выдыхаемой струи. Поэтому грубо искажается произношение всех губных звуков, взрывные звуки и аффрикаты заменяются щелевыми с призвуком смычного звука (баба – бвабва; к - кх), звонкие согласные оглушаются. Вследствие паралича мышц губ страдают лабиализованные гласные о, у, произносятся типа редуцированного звука э. Наиболее сохранен гласный а. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией. Все изменения согласных и гласных звуков наиболее ярко проявляются в связной речи. Особенно страдает их произношение в словах со стечением согласных. Из-за пареза или паралича мышц неба и глотки может наблюдаться утечка воздуха через нос. Все ротовые гласные и согласные произносятся с носовым оттенком. Экстрапирамидная (подкорковая) дизартрия Выделяется в силу того, что патологический очаг может проявляться в подкорковых образованиях. Экстрапирамидная система имеет большое значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы и двигательности мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное выполнение двигательных актов. Ребенок рождается на свет с подкорковыми образованиями, отвечающими за самые элементарные двигательные функции. Таким подкорковым образованием является паллидум (бледный шар), который обусловливает примитивные хаотичные, непроизвольные, некоординированные движения младенца. Движения рук, ног и туловища появляются спонтанно, при любых тактильных, температурных, световых и других раздражениях здорового новорожденного. Затем начинает созревать и развиваться стриатум (полосатое тело), который тормозит импульсы, идущие от бледного шара. Вследствие этого появляется возможность овладения более сложными движениями сидения, стояния, ходьбы. Заболевание энцефалитом или хореей поражает подкорковые узлы. При поражении полосатого тела нарушаются дифференцированные движения. Распадается ходьба, бег, поражается мимика лица, распадается артикуляция. При поражении стриатума разрушаются двигательные автоматизмы при вставании, ходьбе, беге, жевании, глотании, артикуляции, фонации. При экстрапирамидных расстройствах нарушается мышечный тонус. Он принимает меняющийся характер в зависимости от внешних влияний, от эмоционального состояния, положения тела и головы в пространстве. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии нет стабильности артикуляционных нарушений. Проявляется в том, что в спокойном состоянии ребенок может произнести те или иные звуки, в других условиях эти звуки не произносятся. Вторично страдает коммуникативная функция речи. В первую очередь нарушается просодия. Причем страдает в основном мелодия, интонация и темп речи, а не артикуляция, т.е. больной теряет способность говорить быстро или медленно, с повышением или понижением голоса, с различным эмоциональным отношением к речи. Во фразовой речи наблюдается постепенное затухание голоса к концу фразы, переходящее в неясное бормотание. Т.к. в артикуляционной мускулатуре во время речи наблюдаются гиперкинезы, грубо искажается связная речь из-за присутствия в ней насильственных вскриков, стонов, насильственного выбрасывания языка наружу. Из-за гиперкинезов дыхательной мускулатуры нарушается функция дыхания. В целом для подкорковой дизартрии характерно: - изменения мышечного тонуса в речевой мускулатуре; - нарушение эмоционально-двигательной иннервации; - отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения, а также большая сложность в автоматизации звуков; - наличие насильственных движений (гиперкинезов). Причем, ведущим симптомом при экстрапирамидной дизартрии являются именно наличие гиперкинезов. Поэтому большинство подкорковых нарушений выражаются гиперкинетическими расстройствами. В зависимости от того, где локализуется поражение (в стриатуме или паллидуме), различают проявления экстрапирамидной дизартрии. Если преобладают стриарные расстройства, то возникает гиперкинетическая или спастическая дизартрия. Основным ее симптомом являются гиперкинезы языка. Они затрудняют движения языка, и тогда речь больного напоминает речь заикающегося (страдает спастика). Если преобладающе страдает паллидум, то наблюдаются гипотония, гипокинезы. Они также затрагивают произношение звуков. Страдает голос (ослабленный, монотонный, с гнусавым оттенком). В общей моторике наблюдается брадикинезия (патологически замедленное движение), в связной речи – брадилалия. При поражении и стриатума и паллидума у больных возникают синкинезии. Могут быть: - координационные синкинезии – появляются при попытке взять какой-либо предмет. Ненужные движения появляются во всех суставах тела; - имитационные синкинезии – при движении здоровой конечности аналогичные движения появляются и в другой конечности Мозжечковая дизартрия При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей. Наблюдается нарушение равновесия, координации движений. В общей моторике наблюдаются размашистые движения, качающаяся походка, резкие отклонения в сторону при ходьбе с закрытыми глазами, неточности пальценосовой пробы. В речи при мозжечковой дизартрии наблюдается асинхронность между дыханием, фонацией и артикуляцией. Речь замедленная, толчкообразная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Артикуляционные движения выполняются размашисто, с большей амплитудой, чем это необходимо. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена. Наблюдается игра продольных мышц языка и челюстно-подъязычных мышц. Это выражается в том, что язык то сужается, то расширяется, то уходит вглубь ротовой полости, то выдвигается вперед. Темп движений замедлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- или гипометрии (избыточности или недостаточности объема движения). При более тонких целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Выражена назализация большинства звуков. Мягкое нёбо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Ввиду асинхронности фонемы произносятся удлиненно. Наблюдается повторение фонем с частыми паузами, спотыкание на фонемах, удлиненный взрыв смычки при глухих согласных. Звонкие произносятся как глухие. Все эти нарушения говорят о том, что в речи не обеспечивается тонкая дифференциация артикуляционных, дыхательных и фонационных движений. В первую очередь при мозжечковой дизартрии страдают переднеязычные звуки, требующие тонких дифференцированных движений. Голос нарушается в плане силы, тембральной окраски, высоты. Дыхательная функция нарушается в силу асинхронии ее с другими компонентами речи. Страдает продолжительность выдоха, его сила. Псевдобульбарная дизартрия Бывает только в детском возрасте. Поражаются проводящие пути от коры к ядрам черепно-мозговых нервов. При этом наблюдается нарушение глотания, фонации, артикуляции, звонкости голоса. Имеет место картина центрального паралича: сохраняются рефлексы, не наступает атрофия; повышение рефлексов (главным образом подбородочного) и появление ряда патологических рефлексов, не вызываемых в норме, — так называемых рефлексов орального автоматизма: сокращение мышц подбородка при раздражении кожи ладони (ладонно-подбородочный рефлекс), вытягивание губ трубочкой при их штриховом раздражении (хоботковый рефлекс). Псевдобульбарная дизартрия проявляется в следующих клинических формах: паретическая форма, спастическая форма, гиперкинетическая форма, смешанная форма. 1. Паретическая форма. Проявляется наличием парезов и параличей в общей и речевой мускулатуре. Для этой формы характерны слабость мышц, ограниченность движения, незначительное повышение или понижение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах речевого аппарата. При понижении мышечного тонуса язык распластан в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их полного смыкания. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Вследствие этого не артикулируется большинство согласных звуков, особенно страдает произношение смычных губных звуков, требующих достаточных мышечных усилий (п, б, м),а также нередко и ряда гласных звуков, особенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх (и, ы, у). Мягкое нёбо провисает, подвижность его при произношении звуков ограничена. Отмечается носовой оттенок голоса. Речь при паретической форме псевдобульбарной дизартрии медленная, затухающая, плохо модулированная, афоничная. Голос слабый, хриплый, сиплый. 2. Спастическая форма. Особенно страдает лицевая мускулатура. Наблюдается гипомимия, слюнотечение, снижены объем и амплитуда лицевых движений. Нарушение мимики при передаче ребенком содержания речевого высказывания приводит к восприятию этих детей как умственно отсталых, в то время как интеллект у них достаточно сохранен. Впечатление умственно отсталого ребенок производит особенно при недостаточности глазодвигательных нервов и мышц, которая проявляется в отсутствии живости взора, переключаемости взора. Выражена сглаженность носогубной складки. Язык может быть оттянут в сторону или вглубь рта. При спастическом парезе выделяются особенности движений: 1. Включение в движение вызывает невыраженные синкинезии головы и конечностей. 2. При отсутствии или недостаточности произвольных движений отмечается сохранность рефлекторных автоматических движений. Например, если попросить ребенка улыбнуться, он будет стараться, но не сможет, появятся движения руками, головой. Однако, глядя на картинку, игрушку, он может непроизвольно улыбнуться. 3. Объем движений неполный, амплитуда небольшая, движения ассиметричны. 4. Все движения истощаемы. 5. Пассивные движения удаются легко (взрослый делает движения ребенку). 6. При многократном повторении объем движений увеличивается, если синдром выражен негрубо. Если грубо – объем будет уменьшаться. 7. При фиксации движения, при утомлении, эмоциональных нагрузках может появиться слюнотечение, которое отсутствовало в покое. При спастическом парезе наблюдаются следующие ошибки в артикуляционных движениях. “Хоботок” – недостаточное вытягивание губ вперед, неполная амплитуда движений, при этом сильно напрягается подбородочная мышца, или движения выполняются в полном объеме, но с надуванием щек. “Оскал” – (при правильном выполнении губы сильно оттянуты, видны верхние и нижние зубы). Ребенок оскаливает несимметрично, с небольшой амплитудой; через 2 секунды губы начинают дрожать и смыкаться. Нахмуривание бровей – движение полностью отсутствует и заменяется закрытием глаз. Наморщивание лба – вместо этого – запрокидывание головы, раскрытие глаз и рта. Удержание языка в любых положениях затруднено из-за дрожания (тремора) языка. Язык, как правило, отклоняется в больную сторону. Произношение звуков. При выраженном парезе страдают те гласные звуки, которые требуют достаточного подъема спинки языка (и, ы, у). Гласные произносятся удлиненно. Произношение всех звуков смазанное. Почти отсутствует разница в произношении звонких - глухих, твердых – мягких согласных. Наиболее страдают смычные звуки: губные, заднеязычные, дрожащие (звук р утрачивает вибрирующий характер, звонкость, часто заменяется щелевым звуком); а так же звуки, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка. Ребенок старается преодолеть эти расстройства под контролем слуха, однако его усилия обычно ведут к нарастанию гипертонии мышц и, следовательно, к усилению хриплости голоса, гнусавости, дефектов артикуляции, а также к упрощению стечений согласных, недоговариванию концов слов, замедлению темпа речи, нарушениям ее плавности и модулированности. Модуляция голоса – изменение высоты голоса. М.Г. особенно нарушается при снижении слуха, что делает речь монотонной. 3. Гиперкинетическая форма псевдобульбарной дизартрии. При этой форме сила мышц достаточна. Возможность выполнения артикуляционных движений сохранна. Недостаточность выполнения качества движения. Качество зависит от локализации гиперкинезов. Е.Н.Винарская считает, что при ДЦП гиперкинезы сводятся к нарушению основных процессов торможения и возбуждения в коре головного мозга. Симптомы гиперкинезов. При них страдает глубокая (проприоцептивная) чувствительность. Костно-мышечно-суставное чувство, которое дает информацию о движении и положении тела в пространстве. Нарушение ее выявляется в раннем онтогенезе и приводит к задержке и моторного, и речевого развития. В общей моторике особенно страдают функции удержания головы, сидения, ходьбы, отмечаются трудности манипулятивной деятельности, особенно рук. В дошкольном возрасте недостаточность развития моторики рук обусловливает трудности самообслуживания. У школьников отмечается раскачивающаяся неустойчивая походка, потеря равновесия, неправильное положение головы, наличие причудливых вычурных поз. Особенности речи. Гуление появляется к концу года (в норме 1-1,5 месяца), первые слова к двум годам, фраза – к 3-4- годам. Почти у всех детей с гиперкинезами наблюдаются оральные апраксии. Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Апраксия оральная (лат. Oris - рот) – моторная апраксия лицевой мускулатуры с расстройством сложных движений губ и языка, приводящим к нарушению речи. Кроме того, у детей отмечается наличие синкинезий, которые появляются при движении в различных частях артикуляционного аппарата, а также в пальцах рук и туловища при выполнении произвольных движений. Усиливаются при попытках речи. Синкинезии могут преодолеваться волевым усилием, сосредоточенностью на конечной цели задания, апраксии не преодолеваются. Для гиперкинетической формы характерно перераспределение тонуса мышц. Тонус увеличивается, когда поставлена задача движения, от внешних воздействий, света, касания, звука. Эти дистонии приводят к непостоянству в произношении звуков (т.к. мышцы могут быть недостаточно напряжены, чтобы звук произносился верно). Перераспределение тонуса наблюдается и в дыхательной, и в фонационной мускулатуре. Поэтому голос подключается в речь несвоевременно, затрудненно. В силу таких особенностей детям с гиперкинетической формой постоянно нужна помощь логопеда, взрослого. Дети хорошо принимают помощь в виде сопряженного произношения: сначала логопед дает образец, затем вместе с ребенком повторяет. Дети с гиперкинетической формой дизартрии представляют трудности для обучения в школе, для социальной адаптации. На окружающих они производят неблагоприятное впечатление насильственными движениями, вычурными позами, непроизвольным открыванием рта, выбрасыванием языка изо рта, насильственным плачем, смехом, гиперсаливацией. Производят впечатление умственно отсталых, хотя потенциально их интеллектуальные способности сохранны. В эмоционально-волевой сфере имеются небольшие отклонения. Довольно ласковы, контактны, доброжелательны. Очень наблюдательны. Однако в неблагоприятных условиях общения дети возбудимы, вспыльчивы. Это объясняется как их состоянием, так и церебрастеническими явлениями: повышенной утомляемостью, истощаемостью, головными болями. 4. Смешанная форма дизартрии. Сочетание клинических симптомов разных форм. Изучает Панченко. Она выделяет до 9 смешанных форм. |