терапия. Дневник по производственной практике
 Скачать 120.89 Kb.
|
|
Жалобы на момент курации Больной предъявляет жалобы на головокружение, головную боль. Анамнез Считает себя больным в течение многих лет , когда периодически стали появляться приступы повышения артериального давления до 190 и 100 мм.рт.ст. Последнее ухудшение состояния 15.06.2018, когда на фоне повышения артериального давления до 190 и 90 мм.рт.ст, появились боли в области сердца тянущего характера, одышка, головная боль, головокружение. Обратился к терапевту по месту жительства, госпитализирован в терапевтическое отделение Сергиевской ЦРБ. Перенесенные заболевания, операции, травмы Наличие вирусного гепатита, туберкулеза, ВИЧ, венерических заболеваний отрицает. Травмы, операции – отрицает. Наличие гемотрансфузий: отрицает Группа крови и резус-фактор: I, Rh+ Аллергологический анамнез: без особенностей Осмотр: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение спокойное. Кожные покровы чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Грудная клетка без видимых деформаций. Правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье, на 1 см выступает за пределы правого края грудины, верхняя граница – III межреберье по парастернальной линии, левая граница в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Левожелудочковый толчок определяется на 1 см кнутри от левой срединно- ключичной линии. тоны сердца глухие, ритм правильный, АД на обеих руках 160 и 80 мм.рт.ст., пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС 60 в мин.. Дыхание везикулярное, ритмичное, проводится симметрично по всем легочным полям, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. t=36,6. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Щитовидная железа мягкая, эластичная, не увеличена. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки выражены согласно полу и возрасту. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеки нижней трети голени на обеих ногах. Физиологические отправления без особенностей. Предварительный диагноз Гипертоническая болезнь Ш стадия, III степень, риск 4. План обследования 1. ОАК 2. ОАМ 3. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий холестерин, ЛПНП,ЛПОНП, креатинин, мочевина, общий билирубин, АлАТ,АсАТ) 4. Микрореакция на сифилис, кровь на ВИЧ, HBsAg , Anti HCV 5. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 6. Кал на я/г 7. ЭКГ 8. ЭхоКГ 9. Суточное мониторирование артериального давления 10. Консультация кардиолога 11. Консультация окулиста План лечения Режим – палатный Стол № 10 Медикаментозная терапия: Rp.: Sol. Furosemidi 1%-1 ml D.S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день-утром Rp: Tab. Enalaprili 10 mg D.S. По 1 таблетке 2 раза в день-утром 9.00и вечером 20.00 Rp: Tab. Ac. acetylsalicylici 75 mg D.S По 1 таблетке 1 раз в день-вечером – 10 дней. Rp: Tab. Spironolactoni 25 mg D. S. 1 таблетку 1 раз в день утром. Rp: Tab. Bisoprololi 5mg D.S. По 1 таблетке 1 раз в день-утром Дата: Подпись:
Амбулаторная карта №10. ФИО Белоусов Владимир Анатольевич Возраст: 50 лет 8 мес. (17.10.1968) Дата поступления 5.07. 2019 г. Порядок поступления: самотёк Дата курации: 4.07.2019 г. Жалобы на момент курации: На кашель сухой, малопродуктивный, ощущение нехватки воздуха, резкую общую слабость, повышение температуры тела. Анамнез: Заболел остро 04.07.19. г. Появились вышеописанные жалобы, обратился в приемный покой Сергиевской ЦРБ. Перенесенные заболевания, травмы, операции: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ инфекцию – отрицает. Хронический бронхит. Наличие гемотрансфузий: нет Группа крови и резус-фактор В(Ш) Rh+ Аллергический анамнез: без особенностей Осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Цвет кожных покровов бледно-розовой окраски. Высыпаний нет. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеков на нижних конечностях нет. Пальпируемые периферические лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластической консистенции. Мышцы развиты нормально. Деформаций и искривлений костей не выявлено. Суставы обычной формы, безболезненны. Обоняние и вкус сохранены. Походка больного обычная. Координация движений не нарушена. Голос обычный. Форма грудной клетки цилиндрическая. Ассиметрии грудной клетки не выявлено. Искривления позвоночника нет. Над- и подключичные пространства не сглажены. Грудная клетка симметрично участвует в дыхании. Тип дыхания смешанный. ЧДД – 22 в минуту. Одышки нет. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание проводится по всем легочным полям. При перкуссии – легочный тон. При аускультации –дыхание диффузно ослабленное, по всем легочным полям масса сухих рассеянных хрипов. При осмотре область сердца – без особенностей. Видимой пульсации, набухания шейных вен не выялено. Левожелудочковый толчок локализован в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. По площади локализованный, средней силы и высоты. Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание отсутствует. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – о,5 см от правого края грудины, верхняя – III межреберье, левая - в V межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 107 в минуту. АД – 160 и 80 мм.рт.ст.. Видимой пульсации артерий нет. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, округлой конфигурации, умеренно вздут, болезненный при пальпации в правой подреберной области. При поверхностной пальпации напряжения мышц не выявлено. При глубокой пальпации болезненности нет. Нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Печень на 2,0см выходит из-под края реберной дуги, при пальпации умеренно болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный, Симптом Курвуазье – отрицательный. Селезенка обычных размеров. Почечная область при осмотре без особенностей, при пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Щитовидная железа не увеличена Предварительный диагноз: План обследования: ОАК; ОАМ; Кровь на RW, ВИЧ, НСV, НВS, PSA; Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛАТ, АСАТ, ХС, общий белок, СРБ, ПТИ, фибриноген); Общий анализ мокроты; Анализ мокроты по Грамму; Анализ мокроты на ВК трижды; Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам в СЭС; ФВД, проба с беродуалом; ЭКГ; Рентгенография органов грудкой клетки; УЗИ плевральных полостей. План лечения: Лечение консервативное: Диета – стол №13 Режим – палатный. Медикаментозная терапия: 1. Rp: Ceftriaxoni 1,0 D.S. по 1 г внутримышечно 2 раза в день, растворив содержимое флакона в 5 мл 0,5% раствора новокаина. 2. Rp.: Tabl. Azithromycini 0,5 D.S. 1 таблетке 1 раз в день. 3. Rp.: Tabl. Bromgexini 0,004 D.S. 1 таблетке 3 раз в день. 4.Rp.: Aer. «Berodual» 20 ml D.S. По 2 вдоха 3 р/д с помощью небулайзера. Дата: Подпись:
Три наиболее тяжёлых пациентов, осмотренных за время дежурства: Пациент№1. Ф.И.О. пациента: Меридова Антонина Алексеевна Возраст: 67 лет ( 11.04.1956г.р) Дата поступления: 05.07.2019 Порядок госпитализации: в срочном порядке Дата курации: 05.07..2019 Жалобы на момент курации Больная предъявляет жалобы на боли в подлопаточной области справа, кашель с выделением мокроты, одышку, возникающую в покое. Анамнез Считает себя больной около 2 недель, когда впервые появились боли в подлопаточной области справа, кашель с мокротой, слизистого характера, одышка, возникающая в покое, повышение температуры до 37,9. После вызова скорой помощи госпитализирована в срочном порядке в терапевтическое отделение Сергиевской ЦРБ. Перенесенные заболевания, операции, травмы Наличие вирусного гепатита, туберкулеза, ВИЧ, венерических заболеваний отрицает. Травмы, операции – отрицает. Наличие гемотрансфузий: отрицает Группа крови и резус-фактор: I, Rh+ Аллергологический анамнез: без особенностей Осмотр Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, поведение спокойное. . Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравномерно, преимущественно на животе. t= 37,6. Лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы бледные, тоны сердца глухие, ритм правильный. АД на обеих руках 130 и 70 мм.рт.ст., пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС 68 в мин., дыхание в обоих легких ослабленное, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, при пальпации – усиление голосового дрожания в нижних отделах обоих легких, при сравнительной перкуссии- укорочение перкуторного звука по задней поверхности в нижних отделах обоих легких. ЧДД 22 в мин. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Щитовидная железа мягкая, эластичная, не увеличена. Глазные симптомы гипертиреоза отрицательные. Вторичные половые признаки выражены согласно полу и возрасту. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления в норме. Предварительный диагноз Внебольничная бактериальная двухсторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести, затяжное течение. Дыхательная недостаточность I. План обследования ОАК ОАМ Биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, креатинин, мочевина, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин) Микрореакция на сифилис, кровь на ВИЧ, HBsAg , Anti HCV Кал на я/г Бактериологическое исследование мокроты Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях Спирометрия ЭКГ План лечения Режим – палатный. Диета № 15 Медикаментозная терапия: Rp: Сeftriaxoni 1,0 D.S. По 1 г внутримышечно, предварительно разведя в 3 мл 1% р-ра лидокаина 1 раз в день утром Rp: Tab. Azithromycini 0,5 D.S. По 1 таблетке 1 раз в день утром Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.S. Вводить по 10 мл внутривенно 1 раз в день утром, через день Rp: Sol. Natrii chloridi 0,9%- 300 ml Sol. Kalii chloridi 4% - 20 ml D.S. Внутривенно, капельно 1 раз в день. Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.S. По 2 таблетки 3 раза в день: утром 9.00, днем 14.00, вечером 19.00 Пациент№2. Ф.И.О. пациента: Шувалов Николай Борисович Возраст 26.07.1989 (32 лет) Дата поступления: 05.07.2019 Порядок поступления: По направлению врача поликлиники Дата курации: 05.07.2019 Жалобы на момент курации: Предъявляет жалобы на боль в верхней части живота, возникающую через 3-4 часа после еды, ночью, изжога, запоры, снижение аппетита, раздражительность. Анамнез. Считает себя больным с 2015 года, когда впервые появились боли в верхней части живота, рвота, изжога. Обращался за помощью в поликлинику, был направлен на эзофагогастродуоденоскопию, по результатам которой был поставлен диагноз Язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в луковице ДПК. Лечился амбулаторно, принимал омепразол, ранитидин, панкреатин. После лечения состояние улучшилось. Обострения возникают в осенне-весенний период, особенно тяжело протекают при несоблюдении диеты. Настоящее ухудшение состояния в начале июля, обратился в поликлинику, был направлен на госпитализацию в НЦГБ в терапевтическое отделение. Перенесённые заболевания простудные. Туберкулез, ВИЧ, гепатит отрицает Травмы, операции: отрицает Наличие гемотрансфузий: Не проводились Группа крови и резус-фактор: А(II) Rh- Аллергологический анамнез: без особенностей Осмотр Общее состояние относительно удовлетворительное. Питание удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. В позе Ромберга устойчив. Кожные покровы чистые, бледно-розовые . Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа пальпируется в виде тонкой, эластичной пластинки, ниже перстневидного хряща на передней поверхности шеи, мягкой консистенции, не увеличена, поверхность гладкая, безболезненная. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Мышечный тонус сохранен. Телосложение нормостеническое. Костно-суставная система без отклонений. Рост 184 см, вес 78 кг. Температура тела 36,7 С. Тоны сердца ясные, ритмичные, границы сердца: правая-в 4 м/р по правой окологрудинной линии, верхняя- в 3 м/р по левой окологрудинной линии, левая-в 5 м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. АД 110\70 мм.рт.ст. ЧСС 65 в минуту, пульс 65 ударов в минуту , удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаков на обеих руках. Грудная клетка цилиндрическая, безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный тон коробочный. ЧДД 20 в минуту. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Положительный симптом Менделя. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Почки не пальпируются , симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул- регулярный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Предварительный диагноз. Язвенная болезнь ДПК, обострение. План обследования 1.ОАК 2. ОАМ 3. Биохимический анализ крови (общ. белок, сахар, креатинин, мочевина, билирубин, холестерин, ПТИ, АЛТ, АСТ, триглицериды, АЧТВ) 4.Определение группы крови и резус-принадлежности 5. Микрореакция на сифилис, кровь на ВИЧ, HBsAg , Anti HCV 6. Кал на я/г 7.ЭКГ 8.Рентгенография органов грудной клетки. 9.ФГДС 10.УЗИ органов брюшной полости 11. Кал на скрытую кровь План лечения Режим палатный Стол 15 Медикаментозная терапия: Rp.: Caps.Omeprasoli 0,02 D.S.: По 1 таблетке 2 раз в день. Rp.: Caps. Amoxicillini 1,0 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день. Rp.: Tab.Clarithromycini 0,5 D.S.: По 1 таблетке 2 раза в день Rp.: Tabl. «De-Nol» 0.12 D.S. По 1 таблетке 4 раза в день за 30 минут до еды Rp.: Tabl.Itopridi 0.05 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день per os Rp.: Caps. Creoni 10000 ЕД D.S. По 1 капсуле 3 раза в день per os Rp.: Caps. Linex 0.28 D.S. По 1 капсуле 3 раза в день per os |