терапия. Дневник по производственной практике
 Скачать 120.89 Kb.
|
|
Наличие гемотрансфузий: переливания крови и ее компонентов в 2011 году по поводу анемии тяжелой степени вследствие метроррагий, без осоложнений. Группа крови и резус-фактор А (II) Rh+ Аллергический анамнез не отягощен. Осмотр: Общее состояние тяжелое. Положение больного на каталке. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Цвет кожных покровов желтушной окраски Иктеричность склер. Высыпаний нет. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, подкожно-жировой слой развит умеренно. Сосудистые звездочки на коже рук, передней поверхности грудной клетки. Отеки стоп, голеней до колен. Пальпируемые периферические лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластической консистенции. Мышцы развиты нормально. Деформаций и искривлений костей не выявлено. Суставы обычной формы, безболезненны. Обоняние и вкус сохранены. Походка больного обычная. Координаторные пробы не проведены из-за тяжести состояния. Положение лежа на каталке. Голос обычный. Форма грудной клетки цилиндрическая. Ассиметрии грудной клетки не выявлено. Искривления позвоночника нет. Над- и подключичные пространства не сглажены. Грудная клетка симметрично участвует в дыхании. Тип дыхания смешанный. ЧДД – 18 в минуту. Одышки нет. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание проводится по всем легочным полям. При перкуссии – легочный тон. При аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. При осмотре область сердца – без особенностей. Видимой пульсации, набухания шейных вен не выялено. Левожелудочковый толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. По площади локализованный, средней силы и высоты. Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание отсутствует. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – о,5 см от правого края грудины, верхняя – III межреберье, левая - в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 120 в минуту. АД – 90 и 50 мм.рт.ст.. Видимой пульсации артерий нет. Язык влажный, налета нет. Живот умеренно вздут, увеличен в объеме за счет выраженного асцита, грыжа белой линии живота больших размеров. При поверхностной пальпации напряжения мышц не выявлено. При глубокой пальпации болезненности нет. Кишечные шумы умеренные. Газы отходят. Стул оформленный 1 раз в сутки. Печень на 8 см выступает из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову 17-16-15. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный, Симптом Курвуазье – отрицательный. Селезенка обычных размеров. Почечная область при осмотре без особенностей, при пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочеиспускание учащено, без резей, моча темного цвета. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу. Предварительный диагноз: Другой и неуточненный цирроз печени План обследования: ОАК; ОАМ; Кровь на RW, ВИЧ, НСV, НВS; Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, биирубин, АЛАТ, АСАТ, ХС, общий белок, СРБ, ЩФ, гликированный гемоглобин, негемовое железо, диастаза, ПТИ фибриноген, К, NA, Ca); ЭКГ; ФГДС; УЗИ органов брюшной полости; УЗИ почек; Консультация эндокринолога. План лечения: Лечение консервативное: Диета – стол №4; Режим – палатный; Медикаментозная терапия: 1. Rp.: Sol. Prednisoloni 0,025 -1ml D. t. d. № 1 in ampull. 2. Rp: Trentali 5 ml D.t.d. №5 in amp. S.: 5 мл в/в кап предварительно развести в 200 мл реополиглюкина. 3. Rp: Sol. Thiamini 0,05 - 1 ml. D. t. d. N 10 in ampull. D.S. Вводить медленно в/в 1 раз/сут. 4. Rp.: Sol. Cyanocobalamini 200 mkg 1,0 D. t. d. N 30 in amp. S. по схеме 5. Rp.: Sol. Furosemidi 0,01% – 2 ml D.t.d. N 10 in amp. S. Внутримышечно 2 раза в день Дата: Подпись:
Амбулаторная карта №4. Ф.И.О. Хохлова Екатерина Васильевна Возраст: 67 лет (11.01.1951 г.р). Дата и время поступления: 5.07.2019 Порядок поступления: плановый Дата курации: 5.07.2019 Жалобы на момент курации: головокружение, одышку при подъеме на 2 этаж, кашель без отделяемой мокроты. Анамнез: считает себя больной с 2015 года, когда впервые появились жалобы на одышку, кашель без отделяемой мокроты. Обратилась к терапевту по месту жительству с данными жалобами, где на приеме был поставлен диагноз: Бронхиальная астма. Было назначено лечение: Беродуал, Эуфиллин. После проведенной терапии отмечала улучшение самочувствия. Состояние обострялось 3 раза в год, осенью-весной. Последнее ухудшение 28.06.2019, когда вновь появились жалобы на одышку, возникающую при подъеме на 2 этаж, кашель без отделяемой мокроты. Обратилась к терапевту по месту жительства, госпитализирована в терапевтическое отделение Сергиевской ЦРБ на плановое лечение. Перенесенные заболевания, операции, травмы Наличие вирусного гепатита, туберкулеза, ВИЧ, венерических заболеваний отрицает. Травмы- отрицает. Операции – аппендэктомия, 2009 год Наличие гемотрансфузий: отрицает Группа крови и резус-фактор: II, Rh- Аллергологический анамнез: без особенносей Осмотр. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение спокойное. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа эластичная, сухая. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание жесткое, выдох удлинен, выслушиваются единичные сухие свистящие рассеянные хрипы. ЧДД 18 в минуту. Видимых деформаций грудной клетки нет. Тоны сердца – глухие, ритм правильный, ЧСС 76 в минуту. Пульс симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту. АД на обеих руках – 120 и 80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненый. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Щеткина –Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления без особенностей. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелого течения, фаза обострения. План обследования 1.ОАК 2.ОАМ 3. Микрореакция на сифилис, кровь на ВИЧ, HBsAg , Anti HCV 4.Биохимический анализ крови (Общий белок, глюкоза, IgG,M, I, A,Е, билирубин,креатинин, мочевина,АлАТ, АсАТ); 5.ЭКГ; 6.Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях; 7. Кал на я/г 8.Спирометрия. 9. Пульсоксиметрия 10. Пикфлоуметрия План лечения Режим палатный Стол № 15 Медикаментозная терапия: Rp.: Sol.Euphyllini 2.4%-10 ml Sol. Natriichloridi 0.9%-200 ml D.S. Внутривенно, капельно, 1 раз в сутки, утром. # Rp.: Tab.Suprastini 20mg D.S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день, во время еды, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды. # Rp.:Aer. «Berodual» D.S. По 2 ингаляции 2 раза в день.
Амбулаторная карта №5. Ф.И.О.: Филинова Наталья Егоровна Возраст: 22.04.1950 г.(69 лет) Дата поступления: 08.07.2019г. Дата курации: 08.07.2019г. Порядок поступления: экстренно Жалобы на момент курации: на учащенное сердцебиение, отеки на ногах, до средней трети голени, острую боль в области сердца при физической нагрузке, повышение АД до 170 и 110 мм.рт.ст. Анамнез: Больной себя считает около 30 лет, когда впервые начала отмечать повышение АД до 150 и 100 мм.рт.ст., тупые ноющие боли в области сердца. Обращалась к участковому терапевту по месту жительства, был поставлен диагноз: ИБС. Стенокардия. Гипертоническая болезнь. Максимальное повышение АД 240 и 150 мм.рт.ст., адаптирована к 120 и 80 мм.рт.ст. Препараты постоянно не принимает. В 2008 году перенесла острый инфаркт миокарда. Ухудшение наблюдает в течение 5 дней. 05.07.2019 года обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию в терапевтическое отделение Сергиевской ЦРБ. Перенесённые заболевания, травмы, операции: ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулёз, вирусный гепатит - отрицает. Наличие гемотрансфузий: отрицает Аллергологический анамнез: без особенностей Осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледного цвета. Видимые слизистые чистые, розового цвета. Подкожно-жировой слой развит слабо. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет, мерцательная аритмия. ЧСС 108 ударов в минуту. При перкуссии: ширина сосудистого пучка — 4 см, границы сердца: правая — в 4 межреберье по правой окологрудинной линии, верхняя — в 3 межреберье по левой окологрудинной линии, левая - в 5 межреберье на 1 см кнаружи отлевой среднеключичной линии. Левожелудочковый толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. АД 120 и 75 мм рт. ст. на правой руке. АД на левой руке 120 и 70 мм рт ст. Пульс симметричный на обеих руках, частота — 108 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Отеков до средней трети голени. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Предварительный диагноз: Постоянная форма фибрилляций предсердий, тахисистолическая форма. Постинфарктный кардиосклероз от 2008 года. ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск IV План обследования:. 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий холестерин, билирубин общ., прямой, АЛТ, АСТ, общ. Белок, ПТИ, фибриноген, электролиты.) 4. Микрореакция на сифилис, кровь на ВИЧ, HBsAg , Anti HCV 5. Кал на я/г 6. ЭКГ 7. УЗИ органов брюшной полости и почек 8. ЭХОКГ 9. ККФ 10. Контроль АД и ЧСС План лечения: Режим палатный Стол №10 Медикаментозная терапия: Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 Cordaroni 0,3 D.S. Внутривенно, капельно. # Rp.: Furosemidi 4,0 D.S. Внутривенно, струйно. # Rp.: Pyracetami 10,0 D.S. Внутривенно струйно. # Rp.: Sol. Heparini 2500ED D.S. Подкожно в живот 1 раз в день. # Rp.: Tabl. Bisoprololi 0,05 D.S. Внутрь. По 1 таблетке 1 раз в день # Rp.: Tabl. Indapamidi 0,0025 D.S. Внутрь. По 1 таблетке утром. # Rp.: Tabl. “Aspirin Cardio” D.S. Внутрь. По 1 таблетке 1 раз в день. # Rp.: Tabl. Enalaprili 0,01 D.S. Внутрь. По 1 таблетке утром. Дата. Подпись.
Амбулаторная карта №6. Ф.И.О. пациента: Абрамова Валентина Тимофеевна Возраст: 73 года Дата поступления: 10.07.2019 12:30 Порядок поступления: планово Дата курации 10.07.2019 Жалобы на момент курации: на тянущие боли в поясничной области, болезненное учащенное мочеиспускание, сухость во рту, жажду, повышение АД до 170 и 100 мм. рт. ст., головокружение, общую слабость. Анамнез: Пациентка считает себя больной с 2015 года, когда впервые появились боли в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспускание. Был поставлен диагноз: Хронический пиелонефрит. Наблюдалась амбулаторно, периодически проходила стационарное лечение в Сергиевской ЦРБ. Самостоятельно иногда принимает растительные диуретики. Ухудшение состояния отмечает в течение недели, когда усилилась боли в поясничной области, появилось учащенное болезненное мочеиспускание, поднялась температура до 37,5 С. В связи с ухудшением состояния обратилась к участковому врачу и была госпитализирована в терапевтическое отделение Сергиевской ЦРБ. Перенесённые заболевания, травмы, операции: Болезнь Боткина, туберкулез, эндокринные, психические, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя отрицает. Операции – аппендэктомия (2002г.), кесарево сечение. В анамнезе – хронический пиелонефрит. ИБС. Перенесенный ИМ. Стабильная стенокардия напряжения. ХСН 2А стадия II ФК. Гипертоническая болезнь. Наличие гемотрансфузий: не было. Группа крови и резус-фактор: А(II)Rh + Аллергологический анамнез: не отягощён. Осмотр: Общее состояние средней тяжести. Положение – активное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Рост – 155 см, вес – 84 кг. ИМТ – 34%. Кожный покров бледно-розовый, без высыпаний. Видимые слизистые розовые, чистые. ПЖС развит избыточно. Отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы, суставы, кости без видимых изменений. Координация не нарушена. В позе Ромберга – пошатывание. Форма грудной клетки: цилиндрическая, симметричная. Тип дыхания: смешанный, средней глубины, ритмичное. Число дыханий в минуту 19, одышка в покое отсутствует. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Перкуторно над грудной клеткой ясный легочный звук. При осмотре область сердца без особенностей. Верхушечный толчок положительный, локализованный, определяется в V-ом межреберье на расстоянии 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, положительный, нормальной силы, средней высоты, средней резистентности. Сердечное дрожание отсутствует. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 78 в минуту. Артериальное давление 150 и 90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул оформленный, регулярный. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой размер – 9, второй прямой – 8, третий косой – 7 см. Селезенка не пальпируется. Почечная область при осмотре без видимых патологий, почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное, болезненное с резями. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. |