терапия. Дневник по производственной практике
 Скачать 120.89 Kb.
|
|
Предварительный диагноз: Основной: Хронический пиелонефрит в фазе активного воспаления, рецидивирующая форма. ХБП 3а, СКФ 46. Осложнения: Сопутствующие: ИБС. Перенесенный ИМ. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ХСН 2А стадия II ФК. Гипертоническая болезнь III стадия 2 степень 4 группа риска. Ожирение 2 степени конституционально-алиментарное. Дата: Подпись: План обследования: ОАК (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, лейкоформула, тромбоциты, СОЭ); ОАМ; Кровь на RW; Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛАТ, АСАТ, амилаза, холестерин, СРБ, фибриноген, К, Na, Ca); Анализ мочи на ВК; Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам в СЭС; Сахар из суточного количества мочи; Анализ мочи по Зимницкому; Проба Реберга; По Нечипоренко; ЭКГ; УЗИ мочевыделительной системы; Внутривенная урография. План лечения: Лечение консервативное: Диета – ОВД (стол №7). Режим – палатный. Медикаментозная терапия: 1. Rp: Ceftriaxoni 1,0 D.S. по 1 г внутримышечно 2 раза в день, растворив содержимое флакона в 5 мл 0,5% раствора новокаина. 2. Rp: Sol. Analgini 50%-2ml D.S. по 2 мл внутримышечно при болях. 3. Rp: Sol. Papaverini 2% - 2 ml D. S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день. 4. Rp.: Tabl. Enalaprili 0,02 D.S. по 1 таблетке 2 раза в день. Дата: Подпись:
Амбулаторная карта № 7. Ф.И.О. пациента: Логинова Светлана Алексеевна Возраст: 64 года Дата поступления: 11.07.2019 9:51 Порядок поступления: планово Дата курации 11.07.2019 Жалобы на момент курации: на сильные боли в левом подреберье, иррадиирущие в спину; тошноту после еды; вздутие и урчание в животе после приема пищи; стул кашицеобразного характера до 5-6 раз в день; общую слабость. Анамнез: Пациентка считает себя больной в течение 25 лет, когда впервые был установлен диагноз – сахарный диабет 2 типа. Первые симптомы хронического панкреатита (боль в левом подреберье, тошнота после еды) пациентка стала отмечать 10 лет назад. Неоднократно пациентка проходит лечение в терапевтическом отделении Сергиевской ЦРБ и эндокринологическом отделении СОКБ им В.Д. Середавина. Последнее стационарное лечение было с 27.02.2019 - 14.03.2019г с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, инсулинотерапия. Целевой уровень НВА1С менее 7,55%. Хронический паренхиматозный панкреатит, рецидивирующая форма, обострение. Выписана с улучшением. Ухудшение состояния отмечает в течение 1 недели, когда стали беспокоить боли в левом подреберье, тошнота, частый стул кашицеобразного характера. Ухудшение связывает с нарушением диеты и стрессом. 17.07.2019 г. пациентка обратилась к врачу общей практики, была осмотрена терапевтом и направлена на лечение в терапевтическое отделение Сергиевской ЦРБ. Перенесённые заболевания, травмы, операции: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя отрицает. Операций и травм не было. В анамнезе – сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, инсулинотерапия. Целевой уровень НВА1С менее 7,55%. Гипертоническая болезнь II стадия 2 степень риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. ХСН IIА стадия, ФК II. Хронический паренхиматозный панкреатит, рецидивирующее течение. Наличие гемотрансфузий: не было. Группа крови и резус-фактор: А(II) Rh+ Аллергологический анамнез: не отягощён. Осмотр: Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение – активное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост – 165 см, вес – 100 кг. ИМТ – 36%. Цвет кожного покрова бледно - розовый. Отмечается гиперемия и шелушение кожи стоп и голеней. Высыпания на видимых слизистых отсутствуют. ПЖС развит чрезмерно. Пастозность стоп. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы, суставы, кости без видимых изменений. Имеются варикозно-расширенные вены на нижних конечностях, трофические изменения в нижней трети голени. Речь внятная, тихая. Обоняние и вкус не изменены. Походка шаткая из-за болей и слабости в нижних конечностях Координация движений нарушена. В позе Ромберга – пошатывание. Форма грудной клетки: цилиндрическая, симметричная. Тип дыхания: смешанный, средней глубины, ритмичное. Число дыханий в минуту 16, одышка в покое отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненная. При проведении перкуссии легких в симметричных участках определяется ясный легочный звук одинаковый на симметричных участках. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. При осмотре область сердца без особенностей. Верхушечный толчок положительный, локализованный, определяется в V-ом межреберье на расстоянии 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, положительный, нормальной силы, средней высоты, средней резистентности. Сердечное дрожание отсутствует. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. Артериальное давление 150 и 100 мм.рт.ст. Язык влажный, налета нет. Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот болезненный при пальпации в левом подреберье, эпигастрии, по ходу кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул кашицеобразный, частый. Печень на 1 см выходит из под края реберной дуги, безболезненная при пальпации. Размеры печени по Курлову: первый прямой размер – 10, второй прямой – 9, третий косой – 8 см. Симптом Ортнера и Курвуазье отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почечная область при осмотре без видимых патологий, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Предварительный диагноз: Основное: Хронический паренхиматозный панкреатит, дисметаболической этиологии, рецидивирующее течение, обострение, недостаточность внутрисекреторной и внешнесекреторной функции. Осложнение: Сопутствующее: ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II ФК. ХСН IIA стадия, II ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 2 степень риск 4. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, инсулинотерапия. Диабетическая нефропатия ХБП 3А с СКФ 52 мл\мин. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма. Целевой уровень НВА1С менее 7,5%. Ожирение 2 степени алиментарно – конституциональное. План обследования: ОАК; ОАМ; Кровь на RW, ВИЧ, НСV, НВS; Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, биирубин, АЛАТ, АСАТ, ХС, общий белок, СРБ, ЩФ, гликированный гемоглобин, негемовое железо, диастаза, ПТИ фибриноген, К, NA, Ca); Копрологическое исследование кала; ЭКГ; ФГДС; УЗИ органов брюшной полости; Консультация эндокринолога. План лечения: Лечение консервативное: Диета – ЩД (стол № 9) Режим – палатный Медикаментозная терапия: 1.Rp.: Sol. Metoclopramidi 0,5% - 2 ml D.S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день. 2.Rp: Sol. Analgini 50%-2ml D.S. По 2 мл внутримышечно раза в день. 3.Rp: Sol. Papaverini 2% - 2 ml D.S. По 2 мл внутримышечно раза в день. 4.Rp.: Tabl. Spironolactoni 0,05 D.S. по 1 таблетке 2 раза в день. Дата. Подпись.
Амбулаторная карта № 8. Ф.И.О. пациента: Сенетов Александр Иванович Возраст: 61 год Дата поступления: 8.07.2019 15:58 Порядок поступления: экстренно Дата курации 9.07.2019 Жалобы на момент курации: на тошноту, трехкратную рвоту, сухость во рту, жажду, онемение в пальцах стоп, слабость в нижних конечностях, головокружение, общую слабость. Анамнез: Со слов больного болеет сахарным диабетом много лет. Получает таблетированные сахароснижающие препараты: диабефарм МВ 60 мг в завтрак, метформин 850 мг по 1 табл в 21.00. Наблюдается амбулаторно. Ухудшение состояния почувствовал 8.07.2019 после выраженной физической нагрузки (грузил бревна), когда появилось головокружение, покрылся холодным потом, поднялся уровень сахара в крови до 24 ммоль\л, был доставлен в приемный покой родственником, где осмотрен терапевтом, кардиологом, сделано КТ легких, взяты анализы. Затем пациент был направлен на лечение в терапевтическое отделение Сергиевской ЦРБ. Перенесённые заболевания, травмы, операции: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя отрицает. Операция и травм не было. В анамнезе – сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, риск 4, хронический паренхиматозный панкреатит. Наличие гемотрансфузий: не было. Группа крови и резус-фактор: В(Ш) Rh+ Аллергологический анамнез: не отягощён. Осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое, повышенного питания. Рост – 170 см, вес – 110 кг. ИМТ – 38,1%. Цвет кожного покрова бледной окраски с цианотичным оттенком. Влажность кожи повышена. Высыпаний на коже и видимых слизистых отсутствуют. Отмечается шелушение кожного покрова на голенях и стопах. Пульсация на правой и левой a. dorsalis pedis ослаблена. Пастозность стоп. ПЖС развит чрезмерно. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы, суставы, кости без видимых изменений. Речь внятная, тихая. Обоняние и вкус не изменены. Походка шаткая. Координация движений нарушена. В позе Ромберга – пошатывание. Форма грудной клетки: цилиндрическая, симметричная. Тип дыхания: смешанный, средней глубины, ритмичное. Число дыханий в минуту 17, одышка в покое отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненная. Перкуторно - ясный легочный звук. При аускультации легких с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. При осмотре область сердца без особенностей.. Верхушечный толчок положительный, локализованный, определяется в V-ом межреберье на расстоянии 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, положительный, нормальной силы, средней высоты, средней резистентности. Сердечное дрожание отсутствует. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 82 в минуту. Артериальное давление 145 и 90 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлый, симметричный, участвует в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул оформленный, регулярный. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой размер – 9 см, второй прямой – 8 см, третий косой – 7 см. Симптом Ортнера и Курвуазье отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почечная область при осмотре без видимых патологий, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание учащенное в ночное время, безболезненное. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Предварительный диагноз: Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Целевой уровень НВА1С менее 7%. Осложнения: Диабетическая полинейропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II стадия, 2 степень, риск 4. Хронический паренхиматозный панкреатит, рецидивирующее течение, вне обострения. Ожирение 2 степени, конституциональное – алиментарное. План обследования: ОАК; ОАМ; Кровь на RW, ВИЧ, НСV, НВS, PSA; Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, биирубин, АЛАТ, АСАТ, общий ХС, ЛПНП, ЛПВП, общий белок, гликированный гемоглобин, ПТИ, фибриноген, K, Na); Глюкозурический профиль; Сахар из суточного количества мочи; Анализ мочи по Зимницкому; Проба Реберга; ЭКГ; УЗИ органов брюшной полости; УЗДГ сосудов нижних конечностей; Консультация эндокринолога; Консультация невролога. План лечения: Лечение консервативное: 1. Диета – Стол № 9. 2. Режим – палатный. 3. Медикаментозная терапия: 1. Rp.: Sol.Octolipeni 3% - 10 ml D.S. По 10 мл внутривенно капельно 1 раз в день, предварительно растворив в 250 мл 0,9% растворе натрия хлорида. 2.Rp.: Sol. Metoclopramidi 0,5% - 2 ml D.S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день. 3.Rp.: Tabl. Enalaprili 0,005 D.S. По 1 таблетке 2 раза в день. 4. Rp.: Tabl. Spironolactoni 0,05 D.S. По 1 таблетке 1 раза в день. 5. Rp.: Tabl. Gliclasidi 0,03 D.S. По 3 таблетке утром 1 раза в день. 6. Rp.: Tabl. Metphormini 0,85 D.S. По 1 таблетке вечером 1 раза в день. Дата. Подпись.
Амбулаторная карта №9. Ф.И.О: Уколов Олег Васильевич Возраст: 71 лет ( 09.02.1947 г.р) Дата поступления: 10.07.2019 Порядок госпитализации: в плановом порядке Дата курации: 10.07.2019 |