терапия. Дневник по производственной практике
 Скачать 120.89 Kb.
|
|
Пациент№3. ФИО Минин Михаил Васильевич Возраст 81 лет 8 мес (12.10.1937) Дата поступления 04.07.19 г. Порядок поступления экстренно Дата курации 05.07.19 г. Жалобы на момент курации: на кашель с мокротой светлого цвета, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость Анамнез: Пациент длительно злоупотребляет алкоголем (последний раз выпивал 01.07.19). Заболел остро, болен в течение 2х дней, связывает с переохлаждением, повысилась температура тела до 39°С, появился кашель с мокротой светлого цвета, одышка в покое. Вызвал СП, доставлен в приемное отделение, осмотрен терапевтом. Перенесенные заболевания, травмы, операции: операции Вирусный гепатит В, С, венерические заболевания, туберкулез – отрицает. Наличие гемотрансфузий: не проводилось Группа крови и резус-фактор: А (II) Rh+ Аллергический анамнез: не отягощен. Осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Положение лёжа на кровати. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Цвет кожных покровов бледной окраски, сухие, в пояснично-крестцовой области пролежень больших размеров 10х10 см с серозным отделяемым. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеков на нижних конечностях нет. Пальпируемые периферические лимфатические узлы не увеличены, мягко-эластической консистенции. Мышцы развиты нормально. Деформаций и искривлений костей не выявлено. Суставы обычной формы, безболезненны. Обоняние и вкус сохранены. Походка больного обычная. Координация движений не нарушена. Голос обычный. Форма грудной клетки цилиндрическая. Ассиметрии грудной клетки не выявлено. Искривления позвоночника нет. Над- и подключичные пространства не сглажены. Грудная клетка симметрично участвует в дыхании. Тип дыхания смешанный. ЧДД – 20 в минуту. Одышки нет. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявлено. Голосовое дрожание проводится по всем легочным полям. При перкуссии – легочный тон. При аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. При осмотре область сердца – без особенностей. Видимой пульсации, набухания шейных вен не выялено. Левожелудочковый толчок локализован в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. По площади локализованный, средней силы и высоты. Правожелудочковый толчок не определяется. Сердечное дрожание отсутствует. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – о,5 см от правого края грудины, верхняя – III межреберье, левая - в V межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 86 в минуту. АД – 110 и 70 мм.рт.ст.. Видимой пульсации артерий нет. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный над лоном. При поверхностной пальпации напряжения мышц не выявлено. При глубокой пальпации болезненности нет. Нижняя граница желудка на 2 см выше пупка. Стула не было. Печень на 6-7 см выходит из-под края реберной дуги, при пальпации умеренно болезненная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный, Симптом Курвуазье – отрицательный. Селезенка обычных размеров. Почечная область при осмотре без особенностей, при пальпации безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Щитовидная железа не увеличена. Предварительный диагноз Внебольничная бактериальная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. План обследования: ОАК; ОАМ; Кровь на RW, ВИЧ, НСV, НВS, PSA; Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АЛАТ, АСАТ, ХС, общий белок, СРБ, ПТИ, фибриноген); Общий анализ мокроты; Анализ мокроты по Грамму; Анализ мокроты на ВК трижды; Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам в СЭС; ФВД, проба с беродуалом; ЭКГ; Рентгенография органов грудкой клетки; УЗИ плевральных полостей. План лечения: Лечение консервативное: Диета – стол №13 Режим – палатный. Медикаментозная терапия: 1. Rp: Ceftriaxoni 1,0 D.S. по 1 г внутримышечно 2 раза в день, растворив содержимое флакона в 5 мл 0,5% раствора новокаина. 2. Rp.: Tabl. Azithromycini 0,5 D.S. 1 таблетке 1 раз в день. 3. Rp.: Tabl. Bromgexini 0,004 D.S. 1 таблетке 3 раз в день. 4.Rp.: Aer. «Berodual» 20 ml D.S. По 2 вдоха 3 р/д с помощью небулайзера. Характеристика студентки-практикантки Новиковой Дарьи Сергеевны, студентки 4 курса лечебного факультета 410 группы, проходящую выездную производственную практику в качестве помощника врача в терапевтическом отделении ГБУЗ СО «Сергиевская центральная районная больница» в период с 1.07.2018 г. по 12.07.2018 г. При прохождении практики студентка Новикова Д.С. совместно с врачом проводила сбор общего анамнеза, жалоб, оценивала клиническое состояние, используя различные методы обследования органов и систем, оценивала полученные данные и формулировала диагноз, участвовала в назначении дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования и последующей оценке их результатов. За время прохождения практики студентка Новикова Д.С. ознакомилась с приказами, регламентирующими работу и обязанности врачей-терапевтов и принципами заполнения и ведения медицинской документации, принимала участие в выполнении профилактических и санитарно-просветительских мероприятий в районе обслуживания населения. При прохождении практики студентка Новикова Д.С. продемонстрировала хорошую теоретическую подготовку в плане диагностики и лечения пациентов с различными видами терапевтической патологии, а также совершенствовала свои практические знания, приобретая навыки врача -терапевта, выполняя все необходимые врачебные манипуляции на высоком уровне. Студентка Новикова Д.С. проявляла большую заинтересованность в изучении дела, серьезно и ответственно относилась ко всем видам работы, была дисциплинирована, внимательна и вежлива при общении с медицинским персоналом и пациентами. Со стороны медицинского персонала замечаний и претензий не имела. Подпись студента (Новикова Д.С.) Подпись куратора (Тарасова Л.Н.) печать ЛПУ |