ДГПЖ. Доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезыКодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем N40

• Название: Доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезыКодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем N40
• Дата: 09.10.2022
• Размер: 1.21 Mb.
• Имя файла: dobrok_giperplaz_predst_jel_klin_rek.pdf
• Тип: Документы; #723721
• страница: 2 из 8

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний) по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
N.40. Гиперплазия предстательной железы.
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний)
В настоящее время общепризнанная клиническая классификация ДГПЖ отсутствует. На практике иногда применяют трехстадийную классификацию Guyon [7], согласно которой в клиническом течении ДГПЖ выделяют стадии компенса ции, субкомпенсации и декомпенсации):
в I стадии заболевания у пациентов возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря;
во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча;
в III стадии наступают полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия, развиваются осложнения со стороны почек и верхних мочевых путей.
Недостаток данной классификации заключается в привязке к объему остаточной мочи.
Рядом последующих исследований показано, что наличие остаточной мочи не всегда связано с ДГПЖ, поэтому актуальность этой классификации невелика [11].
В клинической практике для характеристики ДГПЖ используют четыре показателя
(выраженность СНМП по вопроснику IPSS, объем простаты, количество остаточной мочи и наличие/отсутствие осложнений), не классифицируя заболевание по стадиям.
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы
заболеваний или состояний)
ДГПЖ - медленно прогрессирующее заболевание, клиническая картина которого характеризуется «волнообразным» течением и может сопровождаться периодами симптоматического ухудшения, стабилизации или улучшения. Индивидуальные особенности клинической картины зависят от изменения размеров и конфигурации узлов гиперплазии, характера дисфункции мочевого пузыря, степени ИВО, присоединения вторичных застойных явлений, инфекции и развития осложнений [7].
Симптомы со стороны нижних мочевых путей (СНМП) ранее обозначали как симптомы
ДГПЖ (аденомы предстательной железы) или «простатизм». Доказано, что их возникновение связано не только и не столько с заболеванием ПЖ, сколько с изменениями

функции мочевого пузыря. Эти симптомы примерно с одинаковой частотой встречаются у пожилых мужчин и женщин. СНМП подразделяются на симптомы фаз накопления и опорожнения мочевого пузыря [2, 4].
Симптомы фазы накопления ранее называли ирритативными. Они возникают в фазе накопления (хранения) мочи. К ним относят: частое мочеиспускание малыми порциями,
ночная поллакиурия, императивность позывов (ургентность), чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и неудержание мочи. Подобные симптомы часто встречаются у пожилых мужчин и женщин. Помимо ДГПЖ, они могут сопутствовать ряду других патологических процессов: хроническому простатиту и раку ПЖ, воспалительным заболеваниям и новообразованиям мочевого пузыря, инфекции органов мочевой системы.
Однако наиболее часто эти симптомы являются проявлением гиперактивности мочевого пузыря - ГАМП, которая может развиться вторично на фоне инфравезикальной обструкции
(ИВО), но в ряде случаев может быть обусловлена другими причинами: «старением»
мочевого пузыря, неврологическим статусом, сопутствующими заболеваниями [2, 4].
Распространенность ГАМП у мужчин старше 40 лет, в среднем, составляет 15,6% и увеличивается с возрастом. Это состояние примерно одинаково часто встречается как у пожилых мужчин, так и у женщин [13, 17-19]. Ноктурию регистрируют, в среднем, у 48,6%
мужчин, а ургентность – у 10,8% [19]. Ноктурию два и более раз, которая начинает вызывать беспокойство, наблюдают у 30% мужчин 50-54 лет и у 60% 70-78 лет [20]. Показано, что значительная дизурия, проявляющаяся мочеиспусканием малыми объемами в дневное и ночное время, достоверно коррелирует с выраженностью симптомов по шкале IPSS и показателем качества жизни [21].
Симптомы фазы опорожнения связаны с актом мочеиспускания. Ранее их обозначали как обструктивные. Это затрудненное и/или прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи,
необходимость натуживаться при мочеиспускании, отделение мочи по каплям и парадоксальная ишурия. Установлено, что такие симптомы могут быть обусловлены не только ИВО, но и снижением сократительной способности мышцы мочевого пузыря [2, 4].
Наличие морфологических признаков ДГПЖ, равно как и ее увеличение, определяемое при пальпации или УЗИ, далеко не всегда соотносится со степенью клинических проявлений заболевания и ИВО. Только у 50% мужчин с наличием морфологических признаков ДГПЖ
определяют пальпируемое увеличение предстательной железы и в дальнейшем только у половины из них наблюдают клинические проявления заболевания, требующие лечения.
При этом величина ПЖ может не соответствовать степени нарушения акта мочеиспу скания и выраженности клинических симптомов [7].

2. Диагностика
Диагностика ДГПЖ основывается на жалобах, анамнезе, данных физического обследования,
лабораторных и инструментальных методов исследования. Применение методов обследования
необходимо для диагностики, наблюдения, прогноза прогрессирования заболевания,
планирования лечения и прогнозирования его эффективности. Клиническое обследование
пациентов позволяет решить следующие задачи:
провести дифференциальную диагностику заболевания и подтвердить диагноз ДГПЖ;
определить клинический профиль пациента (включая выраженность СНМП, нарушений
мочеиспускания, наличие осложнений, оценку риска прогрессирования заболевания);
определить оптимальную тактику лечения.
Критерии установления диагноза ДГПЖ
Основные критерии установления диагноза ДГПЖ [4, 5, 7]:
патоморфологический - гистологическое подтверждение наличия ДГПЖ;
клинический - доброкачественное увеличение объема предстательной железы более 25 см .
Дополнительные клинические критерии:
наличие СНМП (разной степени выраженности);
наличие ИВО (разной степени выраженности);
возраст старше 40 лет.
Средний вес предстательной железы при аутопсиях мужчин до 40 лет составил 20 + 6 грамм
[6].
Поэтому, с учетом плотности ткани предстательной железы (

1 г/мл
[1]
), ее объем, не
превышающий 20-25 см³, считают нормальным
[12].
2.1. Жалобы и анамнез
В клинической картине ДГПЖ различают симптомы, связанные с патофизиологическими
изменениями в нижних мочевыводящих путях, симпто мы, обусловленные вторичными
изменениями в почках и верхних мочевых путях, а также наличием осложнений заболевания.
Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на нарушение мочеиспускания. Дисфункция
мочевого пузыря и сужение мочеиспускательного канала - основной фактор, определяющий
клинические проявления заболева ния. Она может проявляться ИВО, гиперактивностью или
гипотонией [2, 4, 7].
При анализе жалоб пациента, в зависимости от фазы мочеиспускания, можно выделить группы
симптомов фазы накопления, фазы опорожнения и постмиктурические.
Типичные симптомы фазы опорожнения: уменьшение силы струи мочи, затрудненное
мочеиспускание, затруднение начала мочеиспускания; необходимость напрягать брюшную
стенку при мочеиспускании, увеличение времени мочеиспускания, прерывистость
мочеиспускания, отделение мочи «по каплям», «парадоксальная ишурия».
Типичные симптомы фазы накопления: учащенное мочеиспускание малыми порциями,
повелительные позывы к мочеиспусканию (ургентность), императивное недержание мочи,
ночная поллакиурия (ноктурия).
Постмиктурические симптомы: подкапывание мочи в конце или после мочеиспускания, чувство
неполного опорожнения мочевого пузыря.
Рекомендуется для оценки характера и выраженности основных СНМП у всех пациентов с
ДГПЖ использовать заполняемую самостоятельно пациентом шкалу IPSS (Приложение
Г1) [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
3

Комментарии:
Международная шкала простатических симптомов IPSS состоит из восьми
вопросов, включающих семь вопросов по симптомам и один по качеству жизни – QoL.
Выраженность симптомов градируют по степени нарушений, как: отсутствие (0 баллов),
легкая степень (1–7 баллов), умеренная степень (8–19 баллов) и тяжелая степень (20–35
баллов). С помощью шкалы IPSS можно провести количественную оценку СНМП, определить их
преобладающий тип, оценить качество жизни пациента. Шкала обладает высокой
чувствительностью (79%) и специфичностью (83%) [17]. В то же время шкала IPSS не
позволяет верифицировать пациентов с ИВО [27].
Ограничения шкалы IPSS также связаны с
отсутствием оценки беспокойства по каждому из симптомов, а также недержания мочи и
постмиктурических симптомов [4, 5].
Пациентам с учащенным дневным и/или ночным мочеиспусканием рекомендуется заполнение «Дневника мочеиспусканий» (Приложение Г2) для объективизации жалоб и оценки функции мочеиспускания [21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:
пациент заполняет дневник в течение не менее 3х суток и включает в него
информацию о времени каждого мочеиспускания, объеме выделенной мочи, объеме и
характеристике потребляемой жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию,
эпизодов недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мочевого пузыря
[21, 22]. Параметры, которые позволяет оценить дневник мочеиспусканий, включают частоту
мочеиспускания, общий объем диуреза, объем каждой порции мочеиспускания, а также
соотношение долей дневного и ночного диуреза. Объем суточного диуреза может значительно
варьировать. Влияние обстоятельств и индивидуальные вариации обусловливают различия в
параметрах дневника мочеиспускания. Дневник мочеиспусканий особенно важен при ноктурии и
позволяет дифференцировать состояние пациента. Он прост в заполнении, не требует
материальных затрат и дополняет клиническую картину, позволяя объективизировать
жалобы пациентов, например, отличить ноктурию от ночной полиурии [23].
Шкала IPSS и дневники мочеиспускания позволяют оценить функцию мочеиспускания и
снижают субъективность при опросе [18].
При сборе анамнеза и жалоб у всех пациентов с СНМП рекомендуется выявлять сопутствующие заболевания, в том числе системные и неврологические; необходимо получить информацию о принимаемых пациентом лекарственных препаратах,
перенесенных ранее хирургических операциях, факторах, связанных с образом жизни,
вредных привычках, эмоциональном и психическом состоянии для выявления причин
СНМП и клинически значимых сопутствующих заболеваний [2, 4, 5, 7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
цель сбора анамнеза и жалоб – выявить возможные причины СНМП и
клинически значимые сопутствующие заболевания, в том числе системные и неврологические.
Кроме того, необходимо получить информацию о принимаемых пациентом лекарственных
препаратах, перенесенных ранее хирургических операциях, факторах, связанных с образом
жизни, вредных привычках, эмоциональном и психическом состоянии. Важно отметить
имевшие место эпизоды острой задержки мочеиспускания и гематурии. Необходимо выяснить,
какое лечение проводилось или проводится в настоящее время по поводу СНМП / ДГПЖ.
Уточняют характер сопутствующих заболеваний. При этом особое внимание уделяют
состояниям, способным привести к нарушению мочеиспускания (рассеянный склероз,
паркинсонизм, нарушения мозгового кровообращения, инсульт, заболевания спинного мозга,
заболевания и травмы позвоночника, сахарный диабет, алкоголизм и т.п.). Кроме того,
оценивают общее состояние здоровья пациента и степень его готовности к возможным
оперативным вмешательствам [7].
2.2. Физикальное обследование
Рекомендуется проводить физикальное обследование в рутинном обследовании пациентов с СНМП и подозрением на ДГПЖ для уточнения диагноза и выявления клинически значимых сопутствующих заболеваний [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
При физикальном обследовании пациента с СНМП / ДГПЖ следует осмотреть
и пропальпировать надлобковую область для исключения переполнения мочевого пузыря,
наружные половые органы, дать приблизительную оценку двигательным функциям и
чувствительности кожи нижних конечностей с целью выявления признаков сопутствующих
нейрогенных расстройств [7]. Необходимо исключать выделения из уретры, фимоз,
меатостеноз и рак полового члена [2, 4, 5, 7].
Рекомендуется всем пациентам мужского пола с СНМП при подозрении на ДГПЖ
выполнять трансректальное пальцевое исследование (ПРИ) для оценки состояния предстательной железы и окружающих тканей [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) дает возможность определить
размеры, консистенцию и конфигурацию ПЖ, отметить ее болезненность (при наличии
сопутствующего хронического простатита), изменения семенных пузырьков и выявить
признаки рака предстательной железы (РПЖ). В одном исследовании авторы пришли к выводу,
что ПРИ дает возможность дифференцировать пациентов с объемом ПЖ> или <50 см [24]. Во
время ПРИ необходимо оценить тонус сфинктера прямой кишки и бульбокавернозный рефлекс,
которые могут указать на наличие нейрогенных расстройств функции тазовых органов [2, 4,
7]. ПРИ относят к обязательным методам обследования мужчин с ДГПЖ и СНМП [2, 4].
ПРИ способствует диагностике РПЖ, описаны способы контроля качества исследования [25].
Большинство случаев РПЖ расположены в периферической зоне ПЖ и могут быть обнаружены
методом ПРИ, когда объем опухоли ≥ 0,2 мл. В 18% случаев РПЖ удается выявить только в ходе
ПРИ, независимо от уровня ПСА. Однако показано, что у мужчин, у которых во время ПРИ был
заподозрен рак, он подтверждался только в одном из трех случаев [25].
2.3. Лабораторные диагностические исследования
Рекомендуется всем пациентам мужского пола в возрасте старше 50 лет (а в случае семейного анамнеза РПЖ – старше 45 лет), исследовать уровень простатспецифического антигена общего (ПСА) в крови для исключения РПЖ [24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Условной границей нормы ПСА по-прежнему считают 4 нг/мл, хотя многие
эксперты выступают за ее снижение. Вероятность наличия непальпируемого РПЖ, в том числе
с показателем Gleason
>7, составляет: при ПСА 2,1-3,0 нг/мл – 23,9% и 4,6%, а при ПСА 3,1-4,0
нг/мл – 26,9% и 6,7%, соответственно [26]. Уровень ПСА также зависит от возраста
пациента и объема ПЖ. Кроме того, используют расчетные показатели плотности и скорости
нарастания ПСА, времени его удвоения, а также соотношение свободного к общему ПСА.
Определение последнего соотношения не стоит использовать при ПСА >10 нг/мл [27].
Пальцевое ректальное исследование выполняется любому урологическому пациенту при
обследовании предстательной железы независимо от уровня ПСА. Наличие подозрительных
изменений при пальцевом исследовании у пациентов с уровнем ПСА ≤2 нг/мл имеет
положительное прогностическое значение в 5-30% [28]. ПСА является лучшим предиктором
РПЖ, по сравнению с ПРИ или трансректальным ультразвуковым исследованием [27]. ПСА –
орган-специфический, но не опухоль-специфический маркер, поэтому, он может быть повышен
при ДГПЖ, простатите и других незлокачественных состояниях [29]. При повышении ПСА и/
или наличии пальпаторных признаков РПЖ дальнейшее обследование необходимо проводить
согласно рекомендациям, посвященным РПЖ. Обобщенный анализ плацебо-контролируемых
исследований ДГПЖ продемонстрировал, что уровень ПСА коррелирует с объемом ПЖ [30].
Показано значение ПСА как достоверного предиктора клинической прогрессии ДГПЖ, риска
развития ОЗМ и необходимости в оперативном лечении [31, 32].
Рекомендуется выполнять общий анализ мочи при первичном обследовании пациентов с
СНМП/ДГПЖ для выявления урологических инфекций и/или злокачественных новообразований мочевыводящих путей [2, 4, 33].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
3

Комментарии:
Общий анализ мочи (с микроскопией осадка или с использованием тест-
полосок) позволяет определить инфекцию мочевых путей, протеинурию, гематурию или
глюкозурию, которые требуют дополнительного обследования с учетом рекомендаций по раку
мочевыводящих путей и урологическим инфекциям [2, 4]. В большинстве руководств
рекомендуют включать общий анализ мочи в программу первичной диагностики СНМП [2, 4, 5,
33].
Рекомендуется всем пациентам с СНМП определять концентрацию креатинина в сыворотке крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности [33-36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
уровень креатинина определяют для уточнения суммарного функционального
состояния почек и исключения почечной недостаточности. В одном исследовании почечная
недостаточность была выявлена у 11% пациентов с СНМП/ДГПЖ [33]. В крупном
эпидемиологическом исследовании наблюдали корреляцию между признаками и симптомами
ИВО и хронической болезнью почек [34, 35]. В другой работе продемонстрировали, что
максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) коррелирует со скоростью клубочковой
фильтрации у мужчин среднего возраста с СНМП умеренной и тяжелой степени [36].
Гидронефроз, почечная недостаточность или задержка мочи чаще встречаются у пациентов с
признаками и симптомами ИВО [34]. Несмотря на то, что ИВО может частично вносить
вклад в эти осложнения, не получено убедительных данных о том, что обструкция является
первичной причиной. Наиболее вероятными основаниями для увеличения уровня креатинина у
этих пациентов могут быть сахарный диабет и артериальная гипертензия. Так, у пациентов с
СНМП снижение Qmax и наличие в анамнезе артериальной гипертензии и/или сахарного
диабета было связано с хронической болезнью почек [37]. Опубликованы результаты
исследования, согласно которым симптомы фазы опорожнения не нейрогенной этиологии не
являются фактором риска повышенного уровня креатинина, а показатели шкал симптомов и
качества жизни не коррелируют с уровнем креатинина крови [38]. Тем не менее, у пациентов с
почечной недостаточностью повышен риск развития послеоперационных осложнений, что
делает включение определения креатинина крови в программу обследования пациентов с
СНМП / ДГПЖ оправданной [39].