ДГПЖ. Доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезыКодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем N40
 Скачать 1.21 Mb.
|
|
Приложение А1. Состав рабочей группы 1. Раснер Павел Ильич — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, член президиума правления Российского общества урологов. 2. Сивков Андрей Владимирович – кандидат медицинских наук, заместитель директора НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России 3. Харчилава Реваз Ревазович - кандидат медицинских наук, директор учебного центра врачебной практики "Пракси Медика" при ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М. Сеченова Конфликт интересов Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить. Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям: урология терапия общая врачебная практика (семейная медицина) хирургия. анестезиология-реаниматология. В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа 2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа 3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая 5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УДД Расшифровка 1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа 2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета- анализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль» 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) УУР Расшифровка A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) Порядок обновления клинических рекомендаций. Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев. Приложение А3. Связанные документы Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов: 1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов [4]. 2. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 907н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»». Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента 1. Алгоритм выбора нехирургического метода лечения у пациентов с ДГПЖ с СНМП Альфа АБ - альфа-адреноблокатор 5АРИ – ингибитор 5-альфа-редуктазы иФДЭ5 – ингибитор фосфодиэстеразы 5-ого типа АМП – антимускариновые препараты Бета-3 агон – агонисты бета-3 адренорецепторов 2. Алгоритм выбора хирургического метода лечения у пациентов с ДГПЖ с СНМП Приложение В. Информация для пациентов Многие знают, что одним из распространенных заболеваний мужчин пожилого возраста является аденома предстательной железы. Однако не всем известно, что название это уже устарело, — специалисты в последние годы пользуются термином доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). ДГПЖ распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго, чтобы ДГП успела развиться. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом. Примерно у половины из них имеются клинические проявления заболевания, при появлении которых требуется лечение. О доброкачественной гиперплазии простаты как заболевании следует говорить только тогда, когда имеется сочетание увеличения предстательной железы с симптомами нарушения мочеиспускания. Причины развития ДГП изучены недостаточно. Тем ни менее, многочисленные исследования в этой области доказали, что в основе всех теорий лежит идея гормональной перестройки организма, начинающейся в 45-55 лет, и получившей название “мужской климакс”. Постепенное увеличение предстательной железы в размерах начинается примерно в 35-40 лет и продолжается до глубокой старости. Вследствие этого по мочеиспускательному каналу, проходящему сквозь предстательную железу. Увеличение железы приводит к сужению просвета мочеиспускательного канала и затруднению оттока мочи из мочевого пузыря. Не менее важной причиной является ослабление сократительной способности мышцы мочевого пузыря, что, в основном, обусловлено ухудшением ее кровоснабжения и истощением компенсаторных возможностей вследствие постоянной необходимости «бороться» с увеличивающимся сопротивлением в простатическом отделе мочеиспускательного канала. СИМПТОМЫ Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами. На конечных стадиях ДГПЖ резко возрастает риск возникновения острой задержки мочи – состояния, при котором мочевой пузырь переполнен, пациент испытывает ярко выраженные позывы к мочеиспусканию, а помочиться не может или мочится «по каплям». Симптомы нарушения мочеиспускания при ДГПЖ: Ослабление струи мочи Прерывистое мочеиспускание Затрудненное мочеиспускание Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания Необходимость натуживаться, чтобы начать мочеиспускание Задержка мочеиспускания Учащенное дневное и ночное мочеиспускание Невозможность/большая сложность удержать мочу при возникновении позыва на мочеиспускание Не все симптомы обязательно присутствуют у каждого пациента. Выраженность их индивидуальна. Необходимо помнить, что эти симптомы не являются строго специфичными для ДГПЖ и могут встречаться при раке простаты, простатите, нейрогенных расстройствах мочеиспускания, цистите, опухолях мочевого пузыря и многих других заболеваниях. Не следует торопиться с постановкой диагноза, как только первые симптомы дадут о себе знать. Большое значение в лечении ДГПЖ имеет правильная методика обследования и постановки диагноза. На начальной стадии заболевания мочевой пузырь после мочеиспускания опорожняется полностью и отсутствует поражение почек. На конечной стадии у пациента появляется “остаточная моча” (неполное опорожнение мочевого пузыря после мочеиспускания), вследствие чего в мочевом пузыре могут образовываться камни и дивертикулы (грыжевые выпячивания стенки пузыря). На фоне нарушения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно происходит растяжение мочеточников и почечных лоханок, в которых возникает хроническое воспаление – пиелонефрит. При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания развивается хроническая почечная недостаточность, представляющая угрозу жизни пациента. ОБСЛЕДОВАНИЕ Тактика лечения пациента, страдающего ДГП, должна определяться после проведения предварительного обследования. Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, минимальный перечень необходимых обследований включает в себя: заполнение специального вопросника – IPSS (международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах), состоящего из 7 вопросов (см в конце статьи); оценка качества жизни по 6-бальной шкале (QOL) (см в конце статьи); пальцевое ректальное исследование (ПРИ), в ходе которого уточняется наличие болезненности, консистенция, форма и объем предстательной железы; общий анализ мочи; определение мочевины и креатинина сыворотки крови; ультразвуковое исследование предстательной железы с определением наличия и количества остаточной мочи; исследование скорости потока мочи (урофлоуметрия); дневник мочеиспусканий (запись времени мочеиспусканий и объема выделенной мочи на протяжении 2-3 суток) определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови; Повышение ПСА может свидетельствовать о наличие такого грозного заболевания, как рак простаты; при повышении уровня ПСА или подозрении на поражение простаты при пальцевом ректальном исследовании показана биопсия предстательной железы. при необходимости рентгеновское или радионуклидное обследования почек; ЛЕЧЕНИЕ Возможными вариантами лечения являются оперативное вмешательство, медикаментозная терапия и динамическое наблюдение. Исходя из современных представлений, медикаментозная терапия должна назначаться пациентам с ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, пациентам с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам. Согласно данным статистики, эти пациенты составляют 60-70% от общего количества, обратившихся с различными расстройствами мочеиспускания, обусловленными ДГПЖ. Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов, и подразумевает контроль анализов крови и мочи, ПСА, результатов УЗИ и урофлоуметрии каждые 6-12 месяцев. Динамическое наблюдение, также как и медикаментозное лечение, обязательно включает элементы так называемой поведенческой терапии – ограничение приема жидкости в вечерние часы, за три часа до сна отказ от приема продуктов, обладающих мочегонным действием (фрукты, кофе, чай, алкоголь, молочные продукты), коррекцию сопутствующей медикаментозной терапии и т.д. Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или последняя не дает желаемого эффекта. Абсолютные показания к выполнению операции – повторяющаяся примесь крови в моче, наличие камней в мочевом пузыре, острая или хроническая задержка мочи. В зависимости от общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний, степени увеличения простаты (её объема), наличия осложнений и ряда других факторов врач может посоветовать, какая операция больше подходит в каждом конкретном случае. Следует обсудить ее эффективность, потенциальный риск развития осложнений и побочных эффектов, возможные альтернативы и после такой беседы принимать решение об операции, если таковая необходима. Нужно понимать, что само по себе увеличение простаты в размерах, до каких бы цифр она не была увеличена, не является достаточным показанием к операции. Хирургическое лечение выполняется только при сочетании выраженной симптоматики с увеличением предстательной железы. Урологи давно отошли от шаблонных схем лечения ДГП и подходят к лечению каждого пациента индивидуально. Только такой подход позволяет добиться стойкого положительного эффекта при минимальном риске развития осложнений и побочных эффектов. Следует помнить, что любая выбранная тактика, будь то оперативное лечение, динамическое наблюдение или медикаментозная терапия, требует регулярных осмотров и обследований у специалиста для возможной коррекции проводимого лечения. Варианты ответа Вопросы Нет Реже, чем 1 раз из 5 случаев Менее, чем в половине случаев Примерно в половине случаев Более половины случаев Почти всегда 1. В течение последнего месяца как часто у Вас возникало ощущение неполного опорожнения мочевого пузыри после мочеиспускания"" 0 1 2 3 4 5 2. В течение последнего месяца кап часто у Вас была потребность помочиться ранее, чем через два часа после последнего мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5 3. Как часто в течение последнего месяца мочеиспускание было с перерывами? 0 1 2 3 4 5 4. В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания? 0 1 2 3 4 5 5. В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор мочевой струи? 0 1 2 3 4 5 6. В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия, чтобы начать мочеиспускание? 0 1 2 3 4 5 7. В течение последнего месяца как часто в среднем Вам приходилось вставать, чтобы помочиться, начиная со времени, когда Вы ложились слать, и кончая временем, когда Вы вставали утром? Нет 0 1 раз 1 2 раза 2 3 раза 3 4 раза 4 5 или более раз 5 Суммарный балл IPSS= КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ВСЛЕДСТВИЕ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ 8. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось мириться с имеющимися у Вас урологическими очень хорошо хорошо удовлетворительно смешанное чувство неудовлетворительно плохо ужасно 0 1 2 3 4 5 6 Приложение Г. Приложение Г1. Шкалы IPSS и QoL [18]. Международный индекс симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) и шкала качества жизни (QoL) Русская версия шкалы (International Prostate Symptom Score): Источник: https://uro-info.ru/tests/mezhdunarodnaya-sistema-summarnoy-otsenki-zabolevaniy- predstatelnoy-zhelezy-v-ballakh-ipss-/ Оригинал: Barry, M. J., Fowler, F. J., O’leary, M. P., Bruskewitz, R. C., Holtgrewe, H. L., Mebust, W. K., & Cockett, A. T. K. (2017). The American Urological Association Symptom Index for Benign Prostatic Hyperplasia. The Journal of Urology, 197(2), S189–S197. doi:10.1016/j.juro.2016.10.071 Тип: опросник для пациентов Назначение: опросник подходит всем пациентам, независимо от характера НДНМП, наличия или отсутствия самостоятельного мочеиспускания и способа отведения мочи. проблемами до конца жизни"" Индекс оценки качества жизни L= Ключ и пояснения: Выраженность симптомов градируют по степени нарушений, как: отсутствие (0 баллов), легкая степень (1–7 баллов), умеренная степень (8–19 баллов) и тяжелая степень (20–35 баллов). С помощью шкалы IPSS можно провести количественную оценку СНМП, определить их преобладающий тип, оценить качество жизни пациента. Шкала обладает высокой чувствительностью (79%) и специфичностью (83%) Приложение Г2 Дневник мочеиспускания Ф.И.О. пациента ________________________ Дата рождения: ___________ Пол: __ Дата заполнения: ___________________________ Время в 24 часовом формате Объем мочеиспускания (мл) Необходимость напряжения живота при мочеиспускании (да, нет) Подтекание мочи и его степень от 1 до 3* Смена прокладки (да, нет) Активность при подтекании (кашель, бег и т.д. или в покое) Нестерпимый позыв и его степень по шкале от 1 до 10** Выпито жидкости (мл) Всего: Примечания к дневнику мочеиспусканий: * 1 – незначительное, 2 – умеренное, 3 – сильное подтекание мочи, моча практически не удерживается. ** 1 самая слабая степень и 10 самая сильная степень нестерпимого позыва на мочеиспускание. Пояснения: Параметры, которые позволяет оценить дневник мочеиспусканий, включают частоту мочеиспускания, общий объем диуреза, объем каждой порции мочеиспускания, а также соотношение долей дневного и ночного диуреза. Объем суточного диуреза может значительно варьировать. Влияние обстоятельств и индивидуальные вариации обусловливают различия в параметрах дневника мочеиспускания. Дневник мочеиспусканий особенно важен при ноктурии и позволяет дифференцировать состояние пациента. Он прост в заполнении, не требует материальных затрат и дополняет клиническую картину, позволяя объективизировать жалобы пациентов, например, отличить ноктурию от ночной полиурии |