ДГПЖ. Доброкачественная гиперплазия предстательнойжелезыКодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем N40
 Скачать 1.21 Mb.
|
|
Комментарии: Мирабегрон противопоказан пациентам с тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензией (систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст. или диастолическое >110 мм рт. ст. или их сочетание). Перед началом терапии необходимо измерять артериальное давление и контролировать его с регулярными интервалами. Пропорция пациентов с сухостью во рту и запорами в группе мирабегрона значительно ниже, чем показатели в РКИ по другим препаратам для лечения ГАМП или в группе активного контроля [77]. 3.1.2.5 Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5-ингибиторы) Рекомендуется назначать ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5) тадалафил в дозировке 5 мг/сут, имеющий зарегистрированные показания, пациентам с умеренными и средневыраженными СНМП фаз опорожнения и накопления как при наличии, так и в отсутствии нарушения эректильной функции для уменьшения выраженности симптомов и улучшения качества жизни [79-83]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5-ингибиторы) в последние годы с успехом применяются не только в лечении эректильной дисфункции, но и у пациентов с СНМП. Препараты этой фармакологической группы за счет увеличения внутриклеточной концентрации циклического гуанозинмонофосфата снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры [79]. Другим доказанным механизмом их воздействия на органы малого таза является улучшение кровотока в этой области [80]. Они также способствуют уменьшению активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре [81]. Единственным препаратом из этой группы, официально разрешенным к применению для лечения СНМП у пациентов с ДГПЖ, является тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызывает снижение балла IPSS на 22–37% за счет уменьшения выраженности обеих групп симптомов — фазы опорожнения и накопления. При этом существенного изменения максимальной скорости потока мочи в большинстве проведенных исследований не зарегистрировано [82, 83]. Тадалафил может назначаться в режиме монотерапии и в комбинации с α- адреноблокаторами. Безопасным сочетанием является его одновременное назначение с тамсулозином** или силодозином. Стандартное противопоказание к назначению иФДЭ5 из-за высокого риска гипотонии — их сочетание с нитратами. Информация о влиянии иФДЭ5 на объем простаты и риск прогрессии заболевания отсутствует [82]. 3.1.2.6 Препараты из растительного сырья Лекарственные препараты из растительного сырья изготавливают из плодов, корней, семян, пыльцы, коры, они могут быть из экстрактов одного растения (монопрепараты) или двух или более растений (комбинированные препараты). В России распространены препараты на основе экстракта Serenoa repens, Pollen extract, Pigeum Africanum, Hypoxis rooperi, Urtica dioica и еще нескольких растений. Активными составляющими препаратов из растительного сырья служат фитостеролы, β-ситостерол, жирные кислоты и лектины [4, 84, 85]. В исследованиях in vitro показано, что они обладают противовоспалительным, антиандрогенным или эстрогенным свойствами; уменьшают уровень глобулина, связывающего половые гормоны; подавляют ароматазу, липооксигеназу, фибробластический фактор роста (FGF), и многими другими механизмами действия. Часть этих механизмов была подтверждена в исследованиях in vivo [84, 85]. В настоящее время препараты растительного происхождения применяются у пациентов с начальными и умеренными симптомами нарушенного мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы. Они обладают менее выраженным эффектом в отношении симптомов нарушенного мочеиспускания, по сравнению с альфа-1- адреноблокаторами, и в меньшей степени влияют на объём простаты и прогрессию гиперплазии простаты, по сравнению с ингибиторами 5альфа-редуктазы, однако, и лишены каких-либо значительных побочных эффектов. Количество доказательных многолетних клинических исследований препаратов растительного происхождения в отношении симптомов нарушенного мочеиспускания вследствие гиперплазии предстательной железы ограничено [4]. Рекомендуется назначать препараты из растительного сырья пациентам с СНМП легкой степени, при условии обязательного контроля эффективности лечения через 6 мес. [4, 84, 85]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: различные способы экстракции лекарственного компонента из одного и того же растительного сырья, сложный состав препаратов, различные механизмы действия компонентов препаратов из растительного сырья, вследствие различного состава, ограниченное количество многолетних доказательных клинических исследований, в настоящее время не позволяют экстраполировать данные одних исследований на другие и требуют дальнейшего изучения. Препараты растительного происхождения популярны и применяются в виде лекарственных средств и пищевых добавок. Наиболее изучены растительные экстракты Serenoa repens, Pollen extract, Pigeum Africanum, Hypoxis rooperi, Urtica dioica.[4] 3.1.2.7 Аналоги вазопрессина Рекомендуется назначать аналог вазопрессина десмопрессин** в соответствии с инструкцией пациентам с СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией [86]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3) Комментарии: Десмопрессин** — синтетический аналог антидиуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реабсорбцию в канальцах почек и снизить объем выделяемой мочи. Препарат является эффективным методом борьбы с ноктурией, если ее причиной — ночная полиурия. Десмопрессин** не оказывает влияния на все прочие СНМП. Десмопрессин** повышает реабсорбцию воды и осмолярность мочи, уменьшает выведение воды и сокращает общий объем мочи. Применять следует с осторожностью, контролируя уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после начала использования и далее каждые 3–6 месяцев при постоянном приеме. Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем терапевта [86]. 3.1.3 Комбинированная медикаментозная терапия 3.1.3.1 Комбинированное применение ингибиторов 5α-редуктазы и α - адреноблокаторов. Рекомендуется комбинированная терапия препаратами из группы альфа1- адреноблокаторов, указанными в разделе 3.1.2.1, и ингибитором 5α-редуктазы (финастерид** или дутастерид) пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП, увеличенным объемом предстательной железы (>40 см³) и сниженным значением Qmax (высоким риском прогрессии заболевания) на срок не менее 12 месяцев для снижения риска прогрессирования заболевания [67, 87, 88]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Это оптимальная медикаментозная терапия для пациентов высокого риска прогрессии заболевания: пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами ДГПЖ. До начала лечения необходимо оговорить с пациентом длительный характер такого лечения — более 12 мес. У пациентов с умеренно выраженными СНМП может обсуждаться возможность последующей (не ранее, чем через 6 месяцев) отмены альфа1-адреноблокатора [89]. Работы последних лет доказали сложный патогенез расстройств мочеиспускания у пациентов ДГПЖ. Причины нарушения мочеиспускания — инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. Выше приводилась информация о способности ингибиторов 5α-редуктазы снижать риск прогрессирования ДГПЖ. В основе механизма действия альфа-адреноблокаторов лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и уретры вследствие блокады альфа1-адренорецепторов и устранения динамического компонента инфравезикальной обструкции. Комбинированное назначение препаратов двух различных фармакологических групп позволяет оказывать воздействие на сложные механизмы патогенеза СНМП и вызывать существенное улучшение качества жизни пациентов с ДГПЖ [67, 87]. Наиболее значительные результаты в этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT [67, 86, 87]. В первом риск прогрессии ДГПЖ на фоне комбинированной терапии финастеридом** и доксазозином** оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо, а вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%. Результаты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов 5α-редуктазы — дутастерида и суперселективного альфа-адреноблокатора тамсулозина** (исследование CombAT) показали, что общий риск прогрессии ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки мочи — на 68%, а необходимость оперативного вмешательства — на 71%. Следует отметить, что CombAT — единственное в своем роде исследование, включавшее пациентов высокого риска прогрессии ДГПЖ. В MTOPS и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной комбинированной терапии над монотерапией ингибитором 5α-редуктазы или альфа- адреноблокатором по всем исследуемым параметрам — динамике СНМП, показателю качества жизни и риску прогрессирования заболевания. Причем эффективность комбинированной терапии была доказана для всех пациентов, включенных в исследование, независимо от исходных данных (первоначальной степени тяжести симптомов, исходного объема простаты, предыдущей терапии, возраста пациента, исходного значения ПСА и других факторов [67, 86, 87]. 3.1.3.2 Комбинированное применение альфа1-адреноблокаторов и М- холиноблокаторов (антагонистов мускариновых рецепторов) В ряде РКИ и проспективных исследований оценивали эффективность комбинации альфа1- адреноблокаторов и антагонистов как для стартовой терапии у мужчин с ГАМП и предполагаемой ИВО, так и для последовательной терапии у мужчин с сохранением накопительных симптомов, несмотря на терапию альфа1-адреноблокаторами. Комбинированная терапия более эффективна в отношении уменьшения выраженности ургентности, частоты мочеиспускания, ноктурии, показателя IPSS и качества жизни по сравнению с монотерапией альфа-адреноблокаторами или плацебо [90]. Результаты двух систематических обзоров эффективности и безопасности М-холиноблокаторов свидетельствуют об эффективности такой комбинированной терапии [91, 92]. В большинстве публикаций последних 5 лет в качестве альфа 1- адреноблокатора использовались тамсулозин**, силодозин или доксазозин**, а из М-холиноблокаторов – толтеродин и солифенацин** [91]. Рекомендуется комбинированная терапия препаратами из группы альфа1- адреноблокаторов, указанными в разделе 3.1.2.1, и М-холиноблокаторов (антагонистов мускариновых рецепторов), указанных в разделе 3.1.2.3, пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП, при неэффективности предшествующей монотерапии одной из вышеуказанных групп препаратов [91]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) Комментарии: Пациентам, у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, это лечение следует назначать с осторожностью, под контролем количества остаточной мочи [93]. Для понимания патогенеза СНМП определенный интерес представляет теория, объясняющая значение мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симптомов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокращения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и императивных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов расстройства фазы накопления объединяется понятием «гиперактивный мочевой пузырь». Высокая вероятность наличия ГАМП у пациентов с ДГПЖ обуславливает эффективность комбинированного применения альфа-адреноблокатора и средств с антимускариновой активностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значительно снизить выраженность накопительных расстройств. 3.2 Хирургическое лечение Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ — устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала. В последние годы, в дополнение к исторически сложившимся открытой аденомэктомии и монополярной трансуретральной резекции гиперплазии простаты, все большую популярность приобретают малоинвазивные операции с использованием биполярных и лазерных технологий. Несмотря на активное внедрение в клиническую практику фармакотерапии ДГПЖ, доля пациентов, подвергаемых оперативному лечению (в частности - трансуретральной резекции простаты) увеличилась с 22.9% в 1988 г. до 42.9% в 2008 г. [94]. В среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [95], а риск развития острой задержки мочи увеличивается с достижением 70 лет в 5 раз [96]. Показания к оперативному лечению ДГПЖ [2, 4, 97]: рецидивирующая задержка мочеиспускания; выраженная инфравезикальная обструкция; камни мочевого пузыря; интермиттирующая макрогематурия; гидронефроз, обусловленный ДГПЖ, с или без ХБП; большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания); неэффективность предшествующей медикаментозной терапии. Относительным показанием к операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной терапии. Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопровождаемое тяжелой симптоматикой, не является показанием к выполнению оперативного вмешательства, но в то же время это один из факторов прогрессии заболевания. В арсенале современного уролога имеются множество различных высокоэффективных хирургических методик. Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у пациентов с ДГПЖ: моно- или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП, БиТУРП); моно- или биполярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП); Лазерная энуклеация/вапоризация/вапорезекция гиперплазии простаты гольмиевым, тулиевым, «зеленым» или диодным лазерными урологическими аппаратами (HoLEP, ThuLEP, ThuFLEP); Трансуретральная энуклеация предстательной железы биполярной петлей - (TUEB); открытая и эндовидеохирургическая простатэктомия; множество минимальноинвазивных операций. С учетом имеющихся в литературе данных долгосрочных наблюдений, в качестве эталона для оценки эффективности малоинвазивных оперативных методов лечения ДГПЖ должны выступать ТУРП и чрезпузырная/позадилонная простатэктомия [97] . Мета-анализ 23 современных КИ, сравнивающих функциональные результаты и осложнения после ТУРП, БиТУРП, ТУВП и HoLEP по поводу ДГПЖ с максимальной длительностью наблюдения 5 лет, показал статистически сопоставимую эффективность и безопасность данных методик, а выбор метода оперативного лечения для каждого пациента должен быть индивидуальным и зависеть от его клинического статуса [98-104]. Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенсированной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспускания, тяжелой ХБП и других состояниях возможно выполнение «двухэтапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений ХБП. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аденоматозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в начале данной главы, существенно сократила количество пациентов, нуждающихся в «двухэтапном лечении». Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) рекомендуется пациентам, имеющим показания к оперативному вмешательству и объем простаты от 30 до 80 см³ с целью уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни [102, 105]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: в некоторых медицинских организациях, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верхняя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться до 120 см³. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой операции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточной мочи уменьшается на 77% [98] . ТУР предстательной железы многие годы считается «золотым стандартом» оперативного лечения ДГПЖ размерами до 80 см³. В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует различать следующие виды ТУРП: • «псевдо-ТУР» (удаляется лишь небольшая часть гиперплазированной ткани — 10–20% объема, не более 10–15 г) преимущественно из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГПЖ (создание «мочевой дорожки»); • «парциальная ТУР» (удаляется 30–80%). В зависимости от объема резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную ТУР» и «субтотальную ТУР»; • «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия): удаляется практически 90– 100% объема гиперплазированной ткани, что соответствует открытой операции. Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1–2% в год. На примере более чем 20 000 пациентов было продемонстрировано, что повторная операция (повторная ТУРП, уретротомия или резекция шейки мочевого пузыря) потребовалась 5,8, 12,3 и 14,7% пациентов через 1 год, 5 и 8 лет наблюдения [99] . |