Заболевание почек. Дополнительный материал для освоения

• Название: Дополнительный материал для освоения
• Анкор: Заболевание почек
• Дата: 24.01.2021
• Размер: 176.5 Kb.
• Имя файла: Zabolevania_pochek.doc
• Тип: Документы; #170805
• страница: 3 из 3

Морфологические изменения в зависимости от этиологии тубулоинтерстициального нефрита

• 
  Анальгетический тубулоинтерстициальный нефрит - возможен некроти­ческий папиллит.
  
• 
  Гиперурикемическая нефропатия: инфильтрация и фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев; накопление кристаллов уратов в интерстиции, дистальных канальцах или собирательных трубочках.
  
• 
  Гиперкальциемический тубулоинтерстициальный нефрит - отложение в паренхиме почек солей кальция.
  
• 
  Тубулоинтерстициальный нефрит при миеломной болезни - преци­питация лёгких цепей Ig приводит к внутриканальцевой обструкции, атрофии канальцев.
  

Клиническая картина. Клиническая картина складывается из проявлений нарушений канальцевых функций.
Общие признаки. К общим признакам тубулоинтерстициальных нефритов относят:

• 
  умеренную протеинурию (не более 2 г/сут), при которой происходит экс­креция белков с низкой молекулярной массой;
  
• 
  полиурию и снижение относительной плотности мочи;
  
• 
  микрогематурию и абактериальную лейкоцитурию;
  
• 
  гипонатриемию и гиповолемию.
  

Возможно развитие проксимального или дистального канальцевого ацидоза, синдрома Фанкони. Для острого тубулоинтерстициального нефрита типично острое начало с лихорадкой, иногда болями в пояснице, кожными проявлениями (геморрагические и уртикарные сыпи), чаще с эозинофилией и анемией (особенно при ле­карственной этиологии тубулоинтерстициального нефрита). Часто наблюдают полиурию, гематурию. Большую опасность представляет развивающаяся ОПН (с олигурией и анурией). Для хронического тубулоинтерстициального нефрита характерно постепен­ное нарастание изменений водно-электролитного баланса (ацидоз, гиперкапния), расстройств концентрационной функции почек. Нефротический синдром и артериальная гипертензия возникают редко. Характерно выявление анемии, не соответствующей степени почечной недостаточности.

Клинические особенности ТИН в зависимости от этиологии.

Лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит. Как правило, больного беспокоит головная боль, требующая приёма аналь­гетиков. В 50% случаев лекарственного нефрита отмечают лейкоцитурию при отсутствии бактериурии. Папиллярный некроз обнаруживают на пиелограммах в виде кольцевого дефекта наполнения чашечки, обусловленного отторгнутым сосочком.

Свинцовый тубулоинтерстициальный нефрит. Свинцовая подагра обычно сопровождается гиперурикемией, артериальной гипертензией, вторичной подагрой. Признаки острого свинцового отравления (кишечные колики, анемия, полиневропатия, энцефалопатия) обычно отсут­ствуют. Постановке правильного диагноза способствует обнаружение в моче свинца, δ-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина.

Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой. Острая уратная нефропатия - развитие олигурической формы ОПН; для хронического интерстициального нефрита характерны гиперурикозурия и уратный нефролитиаз.

Гиперкальциемический тубулоинтерстициальный нефрит. Диагноз облегчает обнаружение солей кальция в паренхиме почки на рент­генограмме, а также выявление гиперкальциемии и гиперкальциурии.

Гипероксалатурия и цистиноз. При гипероксалатурии и цистинозе образуются камни.

Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный реакциями гиперчувстви­тельности, диагностируют по сочетанию острого нефритического (а при сопут­ствующем гломерулонефрите минимальных изменений - и нефротического) синдрома с лихорадкой и кожной сыпью, эозинофилией и повышенными кон­центрациями IgE в сыворотке крови.

Тубулоинтерстициальные нефриты при системных заболеваниях (синдроме Шёгрена, хроническом активном гепатите, тиреоидите, первичном билиарном циррозе печени) - клинические признаки соответствуют развитию почечно­го канальцевого ацидоза дистального типа с резко щелочной реакцией мочи, полиурией, метаболическим ацидозом, гипокалиемией, гипокальциемией.

Радиационный тубулоинтерстициальный нефрит проявляется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, злокачественной артериальной ги­пертензией, часто - нефротическим синдромом.

Диагностика. Диагноз тубулоинтерстициального нефрита складывается из выявления про­воцирующего фактора и характерной клинической картины, указывающей на преимущественное поражение канальцев почек.

• 
  Необходимо определение максимальной относительной плотности мочи (осмолярности), суточной экскреции натрия, кальция, фосфатов, а также рН и титруемой кислотности мочи до и после специальных нагрузок.
  
• 
  Для ранней диагностики тубулоинтерстициального нефрита предлагают использовать комплекс белково-ферментных исследований мочи. Соотноше­ние уровней α₁-макроглобулина и концентрации N-ацетил-b-D-глюкозаминидазы позволяет оценить наличие и активность повреждения ткани почек.
  
• 
  Важным методом диагностики анальгетической нефропатии является УЗИ почек, позволяющее обнаружить уменьшение длины обеих почек в сочетании с неровностью контуров или кальцификацией сосочков.
  
• 
  КТ - метод диагностики, с помощью которого можно выявить важный признак
  

анальгетической нефропатии - кальцификацию сосочков
Лечение. Основа лечения - элиминация патогенетического фактора.

Токсические тубулоинтерстициальные нефриты. Обязательно прекращение приёма JIC, вызвавшего развитие заболевания.

Свинцовые тубулоинтерстициальные нефриты. Исключение контакта со свинцом, применение хелатирующих агентов (ЭДТА) или пеницилламина.

Тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный мочевой кислотой. Обильное питьё и ощелачивание мочи (растительная пища и гидрокарбонат натрия) увеличивают растворимость солей мочевой кислоты. Аллопуринол в дозе 200-800 мг/сут показан для лечения суставного синдрома, его назначе­ние приводит к существенному улучшению функций почек. Урикозурические средства не показаны.

Гиперкальциемический тубулоинтерстициальный нефрит. С целью снижения содержания ионов кальция в крови применяют гид­ратацию в сочетании со стимуляцией диуреза фуросемидом; также показаны кальцитонин в дозе 25-50 ЕД каждые 6-8 ч, в некоторых ситуациях - глюкокортикоиды (например, при лимфомах, миеломной болезни, интоксикации витамином D), гемодиализ.

Гипокалиемический тубулоинтерстициальный нефрит. Необходимы восстановление содержания ионов калия и ликвидация при­чин, приведших к нарушению калиевого обмена.

Гипероксалатурия. Коррекции способствуют диета с низким содержанием жиров и приёмом большого количества жидкости, а также назначение кальция лактата в дозе 8-14 г/сут или холестирамина по 8-16 г/сут для связывания оксалатов в ки­шечнике. Также назначают пиридоксин в дозе до 200 мг/сут.

Паранеопластический тубулоинтерстициальный нефрит. Необходимо лечение основного заболевания.

Тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный гиперчувствительностью. Необходима немедленная отмена ЛС, послужившего причиной заболевания. В некоторых случаях поражение почек оказывается необратимым. Целесооб­разность применения глюкокортикоидов в этой ситуации не доказана.

Прогноз. Прогноз благоприятен при условии немедленного прекращения воздействия провоцирующего агента. Чем продолжительнее контакт, тем меньше надежды на обратимость изменений. Сроки выздоровления различны и могут увеличиваться у больных с олигурией и выраженными интерстициальными клеточными инфиль­тратами. Может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа. В редких случаях у больных развивается терминальная стадия почечной недостаточности, при этом острый тубулоинтерстициальный нефрит может привести к развитию ОПН, а хронический - к ХПН.
Пиелонефрит.

Пиелонефрит - воспалительное неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и мочевыводящих путей, занимая 2-е место по частоте после инфекции верхних дыхательных путей. Заболевание встречается с частотой 18 на 1000 взрослого населения, женщины болеют чаще, чем мужчины (соотношение составляет 2:1). По возрастному составу пиело­нефрит имеет три пика: ранний детский (до 3 лет), репродуктивный, пожилой и старческий возраст. Более частое развитие пиелонефрита у женщин объяснимо особенностями анатомического строения органов мочевыделения (короткая уретра, близость половых путей и прямой кишки). Развитию пиелонефрита при беременности способствуют несколько факторов: сопутствующее беременности расширение моче­точников и атония лоханок, гиперемия и отек слизистой мочевыводя­щих путей, обусловленные гиперэстрогенемией. Развитие пиелонефрита у мальчиков обычно связано с наличием аномалий мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Вторая волна заболевания у мужчин отмечается в возрасте 70 лет и старше при развитии гипертрофии предстательной железы, что способствует застою мочи и создает благоприятные условия для активации инфекции.

Классификация. По локализации: односторонний, двусторонний. По характеру течения: острый и хронический. По форме: обструктивный и необструктивный.
Этиология. Подавляющее большинство возбудителей составляет грамотрицательная флора: Esch­erichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus, реже Klebsiella, Staphylococcus aureus, Candida albicans. Примерно у четверти больных выявляют ассоциацию патогенных микрорганизмов, у 15% — возбу­дители при посевах мочи не определяются в связи с трансформацией их в L-формы. Имеются данные о развитии пиелонефрита под влиянием сальмонелл, простей­ших.
Патогенез. Факторами риска развития пиелонефрита являются обструкция мочевыводящих путей, рефлюксы различного уровня, беременность, сахарный диабет. Инфекция попадает в мочевыводящие пути следующими путями: гематогенным, лимфогенным, урогенным по мочеточнику при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. При гематогенном распространении инфек­ции очаги первичного поражения могут находиться в кариозных зубах, желчных путях, малом тазу и т.д. Изменение уродинамики является обяза­тельным компонентом в развитии пиелонефрита. При пиеловенозном и пиелолимфатическом рефлюксе микробные тела, вследствие повышения давления в ло­ханке, забрасываются из форникального отдела в близлежащие вены и лимфатические сосуды, а далее, уже с током крови или лимфы, заносятся в другие отделы почек. В этом случае имеет место сочетание восходящего и гематогенного (лимфогенного) пути распространения инфекции. Большую роль в развитии пиелонефрита отводят сниженной реактивности организма.
Хронический пиелонефрит

является следствием острого пиело­нефрита, возможен длительный период латентно­го течения болезни, заболевание медленно прогрессирует и обостряется при воздействии провоцирующих факторов.
Клинические проявления. При латентном течении больные обычно не предъявляют жалоб и часто не знают о своем заболевании. В период обострения хронического пиелонефрита наблюдаются клинические симптомы, аналогичные острому пиелонефриту: повы­шение температуры тела, боли в поясничной области, дизурия. Обыч­но боли бывают двусторонними, реже - односторонними, могут носить приступообразный характер по типу по­чечной колики. Патогенез болей при пиелонефрите связан с перерастяжением капсулы за счет набухания почечной паренхимы, нельзя исключить стаз мочи. Больные предъявляют жалобы на дизурию, которая проявля­ется учащенным, часто болезненным мочеиспусканием. Реже бывает чувство жжения в конце акта мочеиспускания. Примерно у 5-7% больных периодически появляется макрогематурия, что связывают с поражением воспалительным процессом форникальных отделов ча­шечек, вследствие чего вовлекаются в процесс близлежащие вены. Общие симптомы: слабость, снижение ап­петита и работоспособности, связа­нные с общей интоксикацией, головные боли, обусловленные и интоксикацией, и артериальной гипертензией. При объективном исследовании может выявляться умеренная пастозность лица, изредка нижних конечностей. Более выраженные отеки появля­ются только при присоединении почечной недостаточности. Артериальная гипертензия на ранних стадиях хронического пиелонефрита выявляется у 15-25%, на поздних стадиях - у 50-70% больных.
Диагностика. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево, ускоренная СОЭ. Общий анализ мочи: щелочная реакция вследствие выведения с мочой продуктов жизнедеятельности патогенных микро­организмов, в мочевом осадке лейкоцитурия (пиурия), умеренная эритроцитурия, бактериурия. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты преобладают над эрит­роцитами. Анализ мочи по Зимницкому: снижение относительной плотности мочи, возможна гипоизостенурия, преобладание ночного диуреза над дневным. Для уточнения характера возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам про­водят бактериологическое исследование мочи. УЗИ почек позволяет оценить размеры и форму почек, эхогенность почечной паренхимы, наличие камней или песка. При хро­ническом пиелонефрите плотность почечной паренхимы может быть повышена из-за развития фиброзных изменений в интерстиции. Обзорный снимок почек: снижение подвижности больной почки во время вдоха больного. Компьютерная томография позволяет определить плотность па­ренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, сосудистой нож­ки, паранефральной клетчатки. Цистоскопия проводится чаще при безболевой гематурии, хромоцистоскопия - для оценки степени нарушения пассажа мочи из вер­хних мочевых путей и определения показаний к катетеризации моче­точника. Цистография рекомендуется для диагностики пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции.
Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гломеруло­нефритом, очаговыми образованиями в почке, туберкулезом почек, инфекционными заболеваниями нижних отделов мочевых путей. Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, отрицательными результатами бактериологическо­го исследования, наличием в мочевом осадке лейкоцитурии пре­имущественно за счет лимфоцитов. Очаговое образование почек (кисты, абсцесс почки, опухоль) диагностируют с помощью инструментальных методов исследо­вания: УЗИ, экскреторной урографии, компьютерной томогра­фии, ангиографии. Для исключения туберкулеза почек необходим посев мочи на специальные среды с целью выявления микобактерий туберкуле­за. Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей час­то сопутствуют пиелонефриту. При этих заболеваниях не нару­шается концентрационная функция почек, не образуются лейко­цитарные цилиндры.
Лечение. Медикаментозное лечение меняется в зависимости от фазы про­цесса. В периоде активного воспаления или во время рецидива за­болевания показана активная антибактериальная терапия. Желательно учитывать чувствительность высеваемых микробных тел к применяе­мым лекарственным средствам. С учетом патогенной микрофлоры при хроническом пиелонефрите наиболее активными антибиотиками являются фторхинолоны, аминогликозиды, уреидопенициллины (мезлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, монобактамы (азтреонам), триметоприм, ко-тримоксазол. Критериями эффективности лечения хронического пиелонефрита являются улучшение клинического состояния (исчезновение симп­томов воспаления) и отрицательные результаты бактериологического исследования.