Заболевание почек. Дополнительный материал для освоения
 Скачать 176.5 Kb.
|
|
Цели лечения. К целям лечения при быстропрогрессирующем гломерулонефрите относят следующие. Патогенетическое лечение: подавление иммуновоспалительных реакций. снижение свёртывающей активности крови. элиминация из крови ЦИК и продуктов азотистого обмена. Симптоматическое лечение: уменьшение отёков. антигипертензивная терапия. Иммуносупрессивная терапия. Глюкокортикоиды (преднизолон) и циклофосфамид относят к основным средствам лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Преднизолон. Лечение рекомендуют начинать с пульс-терапии метилпреднизолоном, т.е. одномоментного введения 1500-1000-500 мг препарата внутривенно (доза зависит от общего состояния больного, тяжести артериальной гипертензии, наличия сопутствующего миокардита, электролитных нарушений) в течение 3 дней (общая доза 3-4 г) с последующим переходом на приём внутрь по 1-0,5 мг/кг/сут. Курсы пульс-терапии повторяют через 3-4 нед, в тяжёлых случаях интервалы между ними сокращают до 2 нед; при этом приём препарата внутрь продолжают. По достижении клинического эффекта дозу преднизолона постепенно (в течение примерно 12 нед) снижают до минимальной поддерживающей. У больных СКВ поддерживающее лечение преднизолоном проводят длительно (годами). Циклофосфамид. Эффективный метод - пульс-терапия циклофосфамидом. При парентеральном назначении препарат вызывает меньше осложнений, чем при пероральном, и поэтому этот путь введения более предпочтителен. Циклофосфамид применяют в комбинации с преднизолоном внутрь по 2-2,5 мг/кг/сут или в виде пульс-терапии по 1000-600-400 мг внутривенно однократно (дозу корригируют в зависимости от уровня клубочковой фильтрации, риска развития инфекции и развития выраженной цитопении) с интервалами между курсами в начальной фазе терапии 4 нед и менее (при тяжёлом течении и невозможности введения сразу полной дозы). По достижении стойкого улучшения циклофосфамид либо полностью отменяют (при нефрите с выработкой Aт к базальной мембране клубочков, включая синдром Гудпасчера; отмену осуществляют через 10-12 нед лечения), либо продолжают применять в поддерживающих дозах (СКВ, системные васкулиты). Антиагреганты и антикоагулянты. Из антитиагрегантов назначают дипиридамол в дозе 400 мг/сут, из антикоагулянтов - гепарин по 5000-10 000 ЕД подкожно 4 раза в день. Антигипертензивная терапия. Обязательный компонент лечения. Помимо ограничения поваренной соли до 3-5 г/сут, необходима лекарственная терапия. Препараты выбора - ингибиторы АПФ, однако при выраженной почечной недостаточности их не используют. Ингибиторы АПФ применяют в сочетании с петлевыми диуретиками, также изолированно. Блокаторы кальциевых каналов назначают как в сочетании с диуретиками, так и без них. При злокачественной артериальной гипертертензии показана комбинация ингибиторов АПФ и/или блокаторов кальциевых каналов, диуретиков и β-адреноблокаторов. Следует помнить о гипертеннзивном влиянии одновременно применяемых глюкокортикоидов. Гемодиализ показан в терминальной стадии заболевания (при развитии ХПН), и в разгар осложнения процесса. Эффективность трансплантации почки в качестве метода радикальной коррекции продолжают изучать. Необходимо учитывать, что существует риск рецидива заболевания в трансплантате. Прогноз. Прогноз при быстропрогрессирующем гломерулонефрите серьёзный. Больные с гломерулонефритом, обусловленным образованием AT к базальной мембране клубочков почки, без лечения умирают в течение полугода. При лечении иммунодепрессантами годичная выживаемость этих больных составляет 70-90%, однако только 40% из них через год не нуждаются в гемодиализе. Выживаемость особенно низка (10%) у больных с уровнем креатинина в сыворотке крови перед началом лечения более 600 мкмоль/л (6 мг%). Прогноз при быстропрогрессирующем гломерулонефрите в рамках васкулитов, ассоциированных с образованием антинейтрофильных цитоплазматических Aт, улучшился после внедрения в практику активных патогенетических методов терапии - ремиссии достигают у 75% больных, причём из них у 43% она сохраняется дольше 4 лет. Содержание сывороточного креатинина перед началом лечения при этом типе быстропрогрессирующего гломерулонефрита - основной фактор, определяющий прогноз; однако у части больных с выраженной почечной недостаточностью в начале заболевания и находящихся на гемодиализе удаётся добиться положительного ответа на лечение и улучшения почечных функций. Хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит - хроническое иммуновоспалительное поражение почек с рецидивирующим мочевым синдромом, исходом которого является хроническая почечная недостаточность. В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает скрытно, изменения в моче или другие признаки болезни обнаруживают случайно Этиология. Этиология хронических гломерулонефритов чаще всего ассоциируется с наличием инфекции: стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, Эпстайна-Барр, цитомегаловирус, простого герпеса; паразитарной инвазии: шистозоматоз, дифтерия, сыпной и брюшной тиф, бруцеллез, малярия, токсоплазмоз, трихинеллез. Некоторые лекарственные препараты (пеницилламин, препараты золота), вакцины, сыворотки, ненаркотические анальгетики, а также алкоголь, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие соли тяжелых металлов, органические растворители могут являться этиологическими факторами хронического гломерулонефрита. Патогенез. В основе патогенеза лежат иммунные и неиммунные механизмы. Циркулирующие иммунные комплексы, осаждаясь на базальной мембране клубочков (реже образующиеся на месте) и вызывая иммуновоспалительные реакции, приводят к ряду морфологических изменений клубочков. На основании морфологической картины выделены типы хронических гломерулонефритов: диффузный пролиферативный, гломерулонефрит с полулуниями, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, гломерулонефрит с минимальными изменениями, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозный, фибропластический. В прогрессировании гломерулонефрита важнейшая роль принадлежит неиммунным факторам: изменениям гемодинамики, метаболическим нарушениям, инфекциям мочевых путей и др. В основе развития гемодинамических нарушений лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная продукция ангиотензина II приводит к спазму артериол и повышению внутриклубочкового внутрикапиллярного давления, способствуя развитию внутрипочечной гипертензии и клубочковой гиперфильтрации. Это сопровождаются повышением проницаемости клубочкового фильтра и привоит к усилению протеинурии и «токсическому действию» макромолекул плазмы крови на эпителиоциты канальца. Повышению внутриклубочкового давления способствуют системная артериальная гипертензия, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, снижение тонуса артериол с созданием градиента транскапиллярного давления. В прогрессировании гломерулонефрита большую роль играет протеинурия, активирующая высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и провоспалительных факторов, накопление фибробластов, повышенную продукцию внеклеточного матрикса и интерстициальные изменения. Гиперлипидемия, как одно из проявлений нефротического синдрома, способствует развитию гломерулосклероза за счет токсического действия продуктов перекисного окисления липидов на клетки нефрона, что приводит к пролиферации мезангия и стимуляции синтеза коллагена. Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей усугубляют нарушение функционального состояния почек. Клинические проявления. Согласно клинической классификации хронических гломерулонефритов выделяют клинические формы: латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом), гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией). Латентный хронический гломерулонефрит (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом) протекает малосимптомно и характеризуется изменениями мочи: незначительная протеинурия (1-2 г/сут), микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (невыраженная) при неизмененной относительной плотности мочи. Эта клиническая форма хронического гломерулонефрита встречается у половины больных и может со временем трансформироваться в другие варианты течения заболевания. Гематурический вариант хронического гломерулонефрита протекает с изолированной микрогематурией и незначительно выраженной протеинурией (1-1,5 г/сут). Клинические проявления (отеки, артериальная гипертензия) отсутствуют. Гипертонический вариант хронического гломерулонефрита проявляется в основном симптомами артериальной гипертензии: головные боли, ощущение мелькания перед глазами, кардиалгии, признаки поражения органов мишеней при артериальной гипертензии- гипертрофия левого желудочка, гипертоническая энцефалопатия, изменения глазного дна. Со временем артериальная гипертензия может принимать злокачественный характер и становится резистентной к антигипертензивной терапии. Мочевой синдром: минимальная протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия наблюдаются с самого начала заболевания. Нефротический вариант хронического гломерулонефрита характеризуется наличием нефротического синдрома: выраженная протеинурия (более 3,0-3,5 г/сут.), гипопротеинемия (гипоальбуминемия), диспротенемия, гиперлипидемия, выраженные отеки (нередко анасарка и полостные отеки). Изменения липидного обмена способствуют развитию и прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов и неиммунному прогрессированию гломерулопатии. Характерна гиперкоагуляция за счет сложных сдвигов прокоагуляционного звена гемостаз, склонность к тромбообразованию почечных вен и легочной артерии. Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией) хронического гломерулонефрита наблюдается чаще всего при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системных васкулитах), протекает агрессивно, приводя к развитию ХПН в течение 1,5-2 лет. Изменения в полости рта у больных с заболеваниями почек носят специфический характер. У больных хроническим гломерулонефритом нефротический синдром в полости рта проявляется отечностью слизистой оболочки, языка и мягких тканей. Больных беспокоят сухость во рту, ощущение горечи, неприятный привкус. Для гипертонического синдрома гломерулонефрита характерно наличие хронического катарального гингивита. При этом десна отечна, цианотична, кровоточит, десневой валик утолщен. У этих больных отмечается тяжелое течение пародонтоза с воспалительным компонентом. Нередко имеет место отложение наддесневого и поддесневого зубного камня. Диагностика хронического гломерулонефрита определяется выявлением ведущего клинико-лабораторного синдрома. Для диагностики морфологического варианта хронического гломерулонефрита и определения лечебной тактики применяют пункционную биопсию почек. Дифференциальный диагноз проводят с острым гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, амилоидозом, диабетической нефропатией, хроническими тубулоинтерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек. Для острого гломерулонефрита характерна связь с перенесенной инфекцией, действием токсических веществ, вакцин, сыворотки. Заболевают в основном дети и лица молодого возраста. Характерны острое начало и полное (чаще) выздоровление. Хронический пиелонефрит в период обострения проявляется лихорадкой с ознобами, бактериурией, лейкоцитурией (нейтрофилурия). Для него характерны асимметрия поражения почек, изменения чашечно-лоханочной системы. При подозрении на амилоидоз почек необходимо выявить фоновую патологию: хроническое воспаление (бронхоэктатическая болезнь и др), миеломная болезнь, первичный амилоидоз. Для постановки диагноза применяется биопсия слизистой полости рта или прямой кишки для выявления амилоида. Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются нарушениями канальцевых функций: полиурией, снижением относительной плотности и кислотности мочи, умеренной протеинурией. Для алкогольной нефропатии характерна стойкая безболевая микрогематурия и умеренная протеинурия. Алкогольный анамнез в сочетании с характерными изменениями других органов позволяет уточнить диагноз. Лечение. Режим больных хроническим гломерулонефритом должен быть направлен на предупреждение переохлаждений, физического и эмоционального перенапряжения. В случаях возникновения острых инфекций или обострении очагов хронической инфекции показаны постельный режим и антибактериальная терапия. Диета преимущественно малобелковая. У больных нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита с гипоальбуминемий менее 30 г/л ограничение белка неэффективно, показано применение гипохолестериновой диеты, содержащей полиненасыщенные жирные кислоты (растительное масло, рыба и морепродукты). Противовоспалительная терапия определяется морфологической формой хронического гломерулонефрита и включает две группы препаратов - глюкокортикостероиды и цитостатики или их комбинацию. Глюкокортикостероиды предпочтительны у больных с нефротическом вариантом заболевания при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. Применяют два пути введения глюкокортикостероидов: 1.внутрь в средней суточной дозе 1 мг/кг веса больного (в пересчете на преднизолон) сроком на 2 мес (в среднем) с последующим снижением дозы до полной отмены (по 5 мг/нед. до дозы 30 мг/сут, в последующем по 2,5-1,12 мг/нед); 2.пульс-терапия проводится метилпреднизолоном в дозе 1000 в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Пульс-терапию назначают при быстропрогрессирующем варианте и/или выраженном не-фротическом синдроме. Противопоказаниями к назначению глюкокортикостероидов при хроническом гломерулонефрите являются высокая плохо корригируемая артериальная гипертензия и ХПН. Цитостатики показаны больным хроническим гломерулонефритом с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению глюкокортикостероидов, недостаточной их эффективности или появлении выраженных побочных явлений. Комбинация глюкокортикостероидов с цитостатиками предпочтительнее монотерапии каждым из препаратов, прежде всего вследствие минимизации побочных эффектов. Антикоагулянты и антиагреганты используют преимущественно у больных с гипертонической формой и хроническим гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом и сниженной функцией почек. Для снижения АД предпочтительно применение препаратов с вазодилатирующими свойствами, что способствует некоторому повышению внутриклубочкового давления: ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. При отечном синдроме ограничивается поваренная соль и животный белок в среднем до 1 г/кг/сут., назначаются петлевые диуретики (фуросемид). Дисметаболический синдром (дислипидемия, гиперурикемя) предполагает применение диеты, богатой полиненасыщенными жирными кислотами и ограничивающей использование продуктов, содержащих холестерин и пуриновые основания. Осложнения: почечная недостаточность, тромбозы почечных вен и легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность и инсульт на фоне артериальной гипертензии, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, интеркуррентные инфекции, нефротический криз (лихорадка, боли в животе, мигрирующая рожеподобная эритема, гиповолемический шок), осложнения, обусловленные проводимой терапией: агранулоцитоз, стероидный диабет, остеопороз, инфекции, в том числе «стероидный туберкулез», геморрагический цистит. Тубулоинтерстициальный нефрит. Тубулоинтерстициальные нефриты - воспалительные и метаболические поражения интерстициальной ткани почек. Тубулоинтерстициальное поражение характеризуется относительным сохранением функций клубочков вплоть до поздних стадий заболевания, однако уже на ранних сроках возникают нарушения функций канальцев почек (например, функций концентрирования, разведения, подкисления мочи и экскреции ионов калия). Различают острый и хронический тубулоинтерстициальные нефриты. Помимо тубулоинтерстициального нефрита как самостоятельного нозологической формы, различают тубулоинтерстициальный компонент при ряде клубочковых заболеваний почек, в том числе и при хроническом гломерулонефрите. Этиология тубулоинтерстициального нефрита очень разнообразна. Главными причинами первичного тубулоинтерстициального нефрита, помимо инфекционных агентов, выступают экзогенные токсины, некоторые ЛС, включая лекарственные травы, а также обменные и иммунные расстройства. Выделяют также вторичный тубулоинтерстициальный нефрит, развивающийся при других заболеваниях почек, в частности хроническом гломерулонефрите, амилоидозе, многих наследственных нефропатиях, паранеопластической нефропатии, нефроангиосклерозе, радиационном нефрите, балканской эндемической нефропатии. Среди множества причин тубулоинтерстициального нефрита особое место занимают лекарства - ненаркотические анальгетики (например, фенацетин, НПВС), антибиотики (особенно β-лактамные, аминогликозиды, амфотерицин В), сульфаниламиды, противоопухолевые препараты (например, циклофосфамид, производные нитрозомочевины), а также противосудорожные и мочегонные (петлевые диуретики) средства. Причины тубулоинтерстициального нефрита (ТИН): • Инфекции - острый инфекционный ТИН - острый ТИН, связанный с системными инфекциями - хронический инфекционный ТИН (хронический бактериальный пиелонефрит, вирусы гепатита В и С, хантавирусы, лептоспироз) - специфические инфекции почек • ТИН, обусловленный воздействием лекарств - острое тубулотоксическое лекарственное повреждение - гиперчувствительный лекарственный ТИН - хронический ТИН, обусловленный лекарствами (анальгетики, циклоспорин, препараты лития) • ТИН, связанный с иммунными нарушениями - вызванный Aт против Аг собирательных трубочек - вызванный аутологичными или экзогенными комплексами Аг-Aт - вызванный гиперчувствительностью замедленного типа - вызванный гиперчувствительностью немедленного типа (IgE) - при системных заболеваниях (синдром Шёгрена,СКВ, саркоидоз) - реакция отторжения трансплантата Обструктивная нефропатия Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия) ТИН, связанный с папиллярным некрозом Тубулоинтерстициальные повреждения, вызванные воздействием тяжёлых металлов (свинец, кадмий) Острый тубулярный некроз - токсический - ишемический ТИН, обусловленный метаболическими нарушениями (уратный, гиперкальциемический, гиперкалиемический) Наследственные нарушения ТИН, связанный с опухолями (миеломная болезнь, гемобластозы, лимфомы) Тубулоинтерстициальные повреждения при заболеваниях клубочков и сосудов Радиационный ТИН Прочие нарушения (например, балканская эндемическая нефропатия) Токсический ТИН. Токсический тубулоинтерстициальный нефрит возникает вследствие прямого воздействия неорганических веществ на эпителий почечных канальцев, тем не менее, некоторые вещества повреждают почки непрямым путём (например, этиленгликоль - через щавелевую кислоту, противоопухолевые препараты и препараты, выводящие щавелевую кислоту, - через обструкцию канальцев её кристаллами). Нефротоксический эффект некоторых ЛС (например, производные анилина, динитробензолы, нитраты, нитриты) связан с образованием метгемоглобина. К нефротоксическим веществам, способным вызывать поражения почек по типу тубулоинтерстициального нефрита, относят также следующие: рентгеноконтрастные вещества (особенно йодсодержащие). соли тяжёлых металлов (свинец, железо, золото, медь). растворители (метанол, этиленгликоль), алкоголь. гербициды. пестициды. биологические токсины (грибов, яды змей и насекомых). Метаболический ТИН. Причины: гперурикемия (подагра, псориаз, саркоидоз, лимфопролиферативные заболевания). гипокалиемия (синдром Барттера, приём мочегонных средств). гипероксалатурия (на фоне интоксикации этиленгликолем, метоксифлураном, нарушений всасывания жирных кислот, избытка оксалатов и аскорбиновой кислоты в пище, а также наследственного оксалоза). гиперкальциемия (избыток паратгормона, злокачественные опухоли с метастазами в кости, гипертиреоз, передозировка витамина D, саркоидоз). Патоморфология. Для острого тубулоинтерстициального нефрита характерен отёк интерстициальной ткани, часто сопровождаемый инфильтрацией коркового и мозгового вещества почек полиморфно-ядерными лейкоцитами. Канальцы - область появления участков некроза. При тубулоинтерстициальном нефрите, обусловленном гиперчувствительностью, в составе инфильтратов обнаруживают эозинофилы, а при иммунофлюоресцентном исследовании - отложения Ig и компонентов комплемента вдоль базальной мембраны канальцев. При анальгетическом нефрите возможен некротический папиллит. При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите преобладает интерстициальный фиброз, в составе инфильтратов - мононуклеарные клетки. В канальцах выявляют атрофию, дилатацию, утолщение базальных мембран. |