Травма груди (1). Ь в области име
 Скачать 4.75 Mb.
|
Т а ма ec ас сішеврал ызы мгі олс ожнениямп (пневмоторгпс СОі\Jг, емотораксоми т д. ). . Синдром длителыіого сдавленгія грудной клетки (симптомокоміъзекс Пертеса) возникает в результате про.Золжительнои компрессии груди. В основе травматической fiC НКСии ле'іат значительные ф ункциоиальные наруиіения, которые связаны с і іовышением внутрпгрудноі о давления, резким \ велігзение кровенаполнсния головы, местным повы шеиием давления в венозной, артериальной и капя ллярной сети. яременігым вынужденным прекращением внеівнего дыхания. Ц еуеломы с су Ребро относитсяк разряду щ бчатьгх костей. Сос’ гоит из костной частип хряпlвео ,й расположеннс't і спередии соединяющеFіся г рудинзt й Хрящи VIII-IX-X ребер не доходят до г рудиын , а прикре пляіотс* к хяр щу вы шеЈ іежащгео ребра. XI-XII ребра не достигаютг рудИІЈЪІ Н О К ЗЗfЧi И R ilFtзTfЯi в мгя кихг канях. Сзади ребра соединлто з’сяс повз онками. Ребра между cos ofi сое,щгнегіы наружиымии виту эј 4 еннми и межреб ерн›f іми м ыиtцамтіа, в месте отсутствия —юдноиментзъіми мембранами. подреберными п поперечнымп мыюцами груди. Кожа, подкожная мировая к.эетчаз ка,поверхностнь е мышцы, фасции и іілевра довертаю7 Структу}зу гр\ДН*ЭЙ стенки. Переломы pefiep могут возникать вследствие прямого и непрямо го механизма травмы. При прямом воздействпи псреломы возникают чаще всего в месте приложения травмирјющего агснта. Примером нспрямого воздействия может служить сжатие грудной клетки в передне-заднем направлении с возникновением переломов ребер в боковых отделах. Е редких слу'іаях перелом ребер может быть следствием внезапного п резкого сокраиіения мышц. Переііом может наступить как в костной, так и в хрящевой части, как в о,јпом, так п в нескольких местах на протяжении одиого ребра. Еsли зона приложеіиія траямируюпtеїі силы па грудную кле’гку велика, то могут возникать переломы .многих ребер. Нри изолированных переломах смсщение отломкоа наблюдается редко, так как снп у’держиваются мыіицами ті фасциямтт, проходягцими метр пои Јэежлсв-ньтми и сосе,чщtми pcfipaмii. При множествеппых перелом‹іх pefiep возникает тз илп иная степень смеіцения отломков. При переломах ребер повреждаются надкоствіиЈа плп надхрякіница, прилежаіцие учасз ки межщеберіжіх и других мыніц груди. межреберіаіе сосуды и нервы. D момент смещения о гломкоя в іјзудпую полость могу’г быть поsреждепы легкие, cepдue, кровеноснъіе сосуд› І. Еcли при множсс гвениых переломаю ребер подвижіый фрагмент гјэу,дной клетки образуется уи•іСТКбМИ coep. ограншіеппыми с об‹иtх концов ПЛОСкостями переломов, -го такие ПеЈзел‹змы называют окоіпіатыми. ЙН’Г0ЛОГИ't0Сftіl ПОДВІІЖ IIЬJ и ТОТ ІІЈІИ IIHЯЙ.ЈЧіlС’ГОЕ Г’]Э ДНОй CYCill(И П})II вдохе. с vменъшенисм янутригру Тноі г› давлешія от рас ширсния остальиг›й части грудноFі клетки, смещаето-л втіјтрь гр1'дной полости, запад.lem, а npn ВТ›ІДВХ0, С BeЛFl.ЧCHIJCЬI ВІЩТ]ЭИГ]Э\ДНОГО ДЗВЛСН Гі Я , СNt0ІЈ}П0ТСЯ RHП|Э 7ЕИ. Смещакэщийся при дьтханиті участок грудпоіі стенки вьгзывает fio ісвыс раздражения и дополни гельные повреждентьs мягкітх i кагіей отломками ребер. Парадэксюіыи.іc двl4Ж0НИЯ ВЫ3ЫВd1tЭТ fJJIИ Gиливают дыхательну ю не,зостаточность, пренятс’гвуя более по-лному вдоху. Гіри эз'ом уъеличеггие объема груднон ізолос i и при вдохе не сопровож/іастся гаким же уьеличенисј.i объема легких. т.к. в освоfiождающссся пространство заііадает подвижкый участок грудной стенки. При вы,зохе у’меньиіенііс объема группой полости не сопровождается такl i же уменьшением ‹эбъема :іегкоговследствие смсщеиия подвпжіІОГО уЧЫСТКd i t›уд‹нэй с-теіжи кнаружи. Множественные переломы ребср, согіровождаюиігіесх Піl]ЭіЗ ДОКС dЛЬ НЫ МИ ДВИЖСІІ llЯAt И fф ЦНОCI СТО НКИ, О ТЫ •І НО ЯBШtЮTGfl компонентом тяжелой сочетанной травмы (с поврежленисм таза, iояоъноiомозга, коііечиос reii, позвоиояника, органов fiрюшной гіоЈіости). 6 больные с пере Домами ребср жилуіотся на боль, которая 'іаще локализуется в области травмы. В зависимости от ха{эактера травмы, места el прпложения, боль бывает огрантіентіая •••• г литая. Боль усиливается при вдохе, кашле. перемене положения. Вследствие боли больгіой огјэаничивает амплитуду экскујэсий грудной клетки. Возникает отсзавание пораженной половины грудной клеткsі в акте дыхания, поверхіtостное дыхание. Недостаток легочной вен’гиііяции больной стремится компенсировать учащением дыхания. При переломах рсбср, кроме сііоитаішой боли в зоне повреждения, вы является провоиир уешж боль при гл}'боком вдохе и выдохе, кащле, при пальпаііии, при сдавлении ребер по их оси. Смещение концов отломков пuiдыхании. лальпации моеет сопровождаться характерной костной sрепитацие й, иногда слышимоіі ita расстоянии. П tзяде с tј'часв костную крепитаіщю можно ‹ощутить ладон1.ю, пјЭГЗ.ГіОженной к области болсзненного участка грудной с’генки. Этот же признак выявляется гари sыслузипванз іи (аускультацниј и области перелом а ребер. I Іри множес”івенных переломzх ре*эер может выявляться деформаііия грудной клетки, а концы яыступающиХ Кнаружи отломков ребер видны по натянутой над нпми коже, или определяістся пpii палызации. При хіножественных переломах ребер по нескольким :ішиіям, GOП Овон‹дающихся патологической ііодвижностью мобильных участков ребер i «флоттирующая грудь»), возникаст парадс›ксальtіое дыхание. П отдельных случаях, при переломах ребер в нтикних отдела грудной кое гки, могут паблюда’гься явления «острого живота», пр‹зявл ян›щиеся б‹э.іезненностью, наітряжеіігіем мышц передней брюіиной сз енки, иног,за гіарезом кишечника. Это объясняется тtпперваци• й VII-CII межреберныьш нервами верхней 'шcти псреднси стенки жпвота, а тагже перекрытием ЗОН иНlјервацїп‹ HepBOB fiрюшной саенки с межребернымИ. Іїромс ’roгo, дпафрагмальные нервы ‹эбразуіот сгше’гения, участвующие в пннерьации с›рганов верхнсго этажа бріошной полости. Нажі ioe место ь диагпостике псуэеломов ребер занипІае г р і‹тгенояогичсское исследопанис. .На рептгенограммах опредеііяется :нчшя гіерелома, смещение костных отломков. Если отсутс”івует смещеиие косгьых отлог.іков, а соседпие ребра сохраі+яіот гі‹іртчлельньш ход, зо Ьэаспозиав:шие перелома на рентгенограммах hіОЖ0Т быть о'Іень 3 ;ј ру, jj j-J . фр Jj }јдЈЈЈ4 IГlи xapu epNoi if fІНИЧ0СК0й Ka]ЭTlIHl›1 отрицательные данtп.іе рентгеновGКGго псследовангы не исклнічают наличіъі перезіома ребра. іЗ этих случаях, а гакже пг• переломе хрящевой 'іасти ребра ставят диагноз иа основаітгіе клинических данных. Основньіми задачами в .течении переломов ребер являются борьба с бо ью и расстройствами дьіхангтя.В настояиlее ьремя fiольшинство хирvргоя отриіgame з i, но OTiIгэC‹I’l £;П К lfiMMOfilГIïI3ilП.ИfI Г]ЭVДІ ІОЙ Е ЛOTKlf р;јЗЈјјјзјј-t щptJ jj¿t J-J р ft3ц¿t*i1; ГIpnal’ilЯ, ЧТО Т dKaЯ lіМNіО6Ј4ЛіІ3ЭЕtИЯ ГП Й it .1U I 7 нарушение дыхания и способствует развитюо леі очньіх осложнений. Наиболее распрос’граненным хіехооыборьfiьз с болью является применение новокаиновых блокад: введение раствора новокаипа я гематому в месте ііерелома, межреберная ансстс•зия, паравертсбральиая анестезпя, ваго-симпатическая блокада по Бишпевскоыу. @ія блокад места перелома, межреберных fiлокад применяется 2% расз вор новокаина. При этом при межреберньтх блокадах раствор новокаина вводят на о/іно межреfiерье выше и ниже поврежденііых ребер, пгла для анестезии вво,зится по аерхнему краю нижележащего ребра. С целью продление обезбоЛИRаіоіцего эффскта к раствору новокаина добавляют спирт. Я место переломы или s межреберпое пространсТDо Вводят 10 мл 2% расзвора новокаина, после uero, не извлекая пглы. зобавлянэт 2 кtл 96% спирта (сооз нош г!ие раствора пояокапна и спиртз 6:1 : 7:1). В легких случаях ‹эднократной ансстепtи часто оказыпае’гся достаточно. П других слу таях блокады прітходится новторлть два п более раз га время лечении. lЗвид›’ того, 'u’o обезболиВflНllС зоіші, иннервирусмой межребеЈэнымп нервами, не прерывает афферентпой имітульсации, поступающей с органов грјдпой полости, нри множественных переломаю ребер и сопутствјзищих, повреждениях органов грудногі полости пшрокое " Гименение получила ваго-симпатическая блоКада по .4.B. Вивіпевскому. Местом инъекции служит yiол, образова:итый пересечением заднс•го крал грудпнно- ‹кзиично-сосковои мышцы с венои. Вкол игііы и продвижение ее следует делать медленно, no паправленіво кверху и кнутрн, sce время ориептируясь на переднігіо поsерхпосз ь позвоно'шика. Дояе/зя иглу до позяоtік‹і, ощ;‹'и1ают ках oiia упирается в него. П.осле чего иглу отводят на 1-2 мое и пводят 40-60 мм 0,25%fi раствора ноьокаина. который распрогтраішясь в ползучем ппd:тtльтрате По іісредне —позвоночпому апопевро•.у, охва гывает блуждаюпtий, симпатігіеские, а нередко и дна'\рагмальиые нервы, прерываю передачу раздражений из плевро- nv iьsІоналыtон области. Об эффективности вагосимпаіипеской fi.зокадьl свиз,ез ельс гвует ііоявление ciistптoмa ГорнеЈза tсужение зрачха, сужение глазноFз щели, запаЈенtіе главного лfi›эока). При правильно выполненных блокадах боль почти исчезает, стаиовіггсз возможным і’лубокое .дыхагіие, кііше.яь. Наsиачают эЅезболива.іощис средства tпромедол, анальгин), отхаркпвающую миксгуру, дыхазе.пьную гимпастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Назначения моі›фггна, оказывающего угисtающее действие на дыхазелl›lfЪій центр, следует избегать. Гcли множественные переломы костей і’рудноіі клетки сопровождаются образованием рс5ерного шіапана («окончатыи перелом»), то послс обезболиваиия мест повреждений следует устрани’ГL «парадоксапьные» движенил учасз ка грудной клеткіt. Этог'о достигают 8 проведением вокЈэуг pefiep т олстых изеііковых нитеи или нюзояіение›и ітулевых щипцов и постОяННЫйf ВЫ fяжентіем в течении 10-12 суток. При невозмоп‹ности стабилизироваі ь нодвижныіі участок грудной стенки, в некоторых случаях ііриходится проводить остсосинзез поврежденных ребер. Описаны следующие способы оп.-ратиRной фиксацтш ттсреломоь: обвивание проволокой, сшивание чрескостныst швом, интрамедуллярная фиксация металлические гвоздем, сиіивание нержавеющей проволокои или гитановыми скреіікамн. Срашентте переломы ребра наступает череs 3-4 недели, трудг›способность восстанавливается через 4-5 недель. При переломы нссколькі tэебер эти сроки удлпняюзся оо 8-9 недель.  Грудина о rнocm‘c я к разряду гуfiчатых костеи. Сос гоит из рукоятка, тела и мечевидного отростка, которые соединены хряиіевыми прослойками. Рукоятксі сочленяс’гся с юиочицами и сращена первым;, ребрами, к теЈіу’ присоединяются хрящи II-VII ребер. Пёреломы грудины вознvікают при прям‹эм механизме травмы. Клиника изолированного Нерелома грудины прп oTC TC7’ЬItи смещения отломков довольно ску Зная. В месте перелома озте'tается боль и припухлость. Боль усиливается при вдохе. кашле, при овЈупъівании. ,Циагностика таятіх пepgлoмoв затруднена, их uaщe sыяпляют пЈзи ренті енографип е fiоково й проекции. При переломах со сsіеіцением отломков клииическая картина более яыражена — иптенсивная боль в мест.- гіерелома, здесь жс удается проіцупать уступооfiразно смещеннъіе отпс›мки 5’шиfiы п перепс›мы грудины всегда опасны в cвяЗи с сем, что иерсдк‹з со'іетаіотся с ушибом сердца. toни могут пролвляз ьс.s загрудинными болями, хаt›актерной иррадгtациегі tom. з:ахикарЈtиен HП]Э'JШCHИRNf И |ЭИTMa. ЈІЯ ІЈСКЈШ7'І НШІ rtïI'J ПOДTBCpИcдe tlllП ПO3lVï i)жHOyf) ушиба сердца обязательно электрокардисгграфическг›е ricc ісдовантіе. Пpii выsвлении изменений на "9КІ“ оfiязате.яьна коису.яь’іацгія терапевта (кардиологв.), согласовагшое лечение, повторный "лKl*. РdЗЈшчают персііомы гpyЈ.Іины полные, при пол орых нарушается целосз‘ность обеих кортикіиіьных пластинок, it непозчнъіе, при которых происходит нарушение мелостиости только однон пластинки. Неполиые П 0]ЭWHO МЬI Т]Э\, НО ДіІдГl4ОСТИ}ЭЈЮТСЯ ,ЦП)kП П]ЭИ TII{ilTCЛ ЬHOM рентгеиологическом иccлeдoRanии, часть› их можно распознать тольhо клинігіески на основании аііамітеза (локальная болЬ, гематома, Де O]ЭMd.ЦИА, СИЛP НИМ” Й ОЛИ П]ЭFI ПО.Ц1-ІЯТИl 4 ]Э KII, 3 £fПJ4 Ог iIДЬlВilHkl И І“ОЛО DЫ ). При переломаю груллны fieз смещения іьли с незначительным смещепием отломков пргзизводя i обезболивгшие места перелом а 2%? раствором повокаина. Пpn переломах ь верхней трети грудины проводят загрудинную новокаяновую блоКаДу. При переломаю грудияы с резким смещеняем отломков применяют поверхности легкого и снижением легочной вентилящів; затрудняет прнток крови в грудную полость по венам при вдохе, систолу сердца при выдохе. ІІрисоединяющееся смещение средостения в здоровую сторону влеяет за собой снижение функции здорового легкого и может вызывать репозицию отломков оперативиым путем с последуюіццм грудины лавсановыми иитями, танталовыми скрепками, с стиванием чрескостной опасный перегиб сосудов средостения. ІТневмоторакс, возникающий при закрытой травме груди, называют закрытым, в отличие от откръітого фиксацией спицамя. В процессе дальнейшего зіе'іения больньім назначают обезболиваютие средства, УВЧ, кварц, дыхательную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель. ов е е в ен о а о ав е  Внутренние органъі грудной полОСТи могут быть повреждены как смещенными отломками ребер, так и вследствие внезапного сжатия груди без внедрения в них отломков ребер (при закрытой травме), а также прв ранениях. Чаще всего при травме груди eщовe е Различают раsрывы легких, лри которых нарушается целость висцеральной плевры, и контузии легкт, ІІЦИ кОТорых сохраняется целость висцеральной влевры. Раsрывы легких сопровождаются гемотораксом и пневмотораксом. При повреждеяии легких отломками ребер в плевральную полость через поврежденные бронхя поступает воздух при каждом вдохе, когда давление в плевральной полости снюкается. При затрудвении обратного выхода воздуха из плевральной полости при выдохе, давление в плевральной полости повышается, сдавливается средостение, - оно смещается в неповрежденную сторону. Часто воздух яерез разрыв в париетальпои плевре выходит в мягкие ткани грудной клетки, находящиеся под атмосферным давлением, формwруя межмыюечную и подкожиую эмфизему. ТакоГ‹ вид пневмоторакса, Еогда возду х в плевральную полость проникает при вдохе, называютинспиратогггым. Кроме вдыхательного, рызличают выдыхательqый (эксіпіраторкыft) механизм развития пневмоторакса. Последний возникает при ггроталкявании воздуха в плевршіьную полость во время выдоха при капіле с сомкиу’гой голосовой щелыо (давление в трахеобронхиальных путях при этом становится выпіе давления в плевральной полости). Последний механизм rtapymeнriя дыхания наблюдается при рефлекторном смыкании голосовой щели от внезапного болевого ощушения в грудной стенке, часто наблюдаемого прв переломах ребра.Если при пневмотораксе давление в плевральной полости становится выіне атмосферного, то такой пневмо горакс называют нагщяжениым. Чем больше объемное разлітчие между поступаіощим в плевральную полость при вдохе воздухом и выходятим из нее в дыхательные пути при выдохе, тем быстрее развивается напряженньtй пневмоторакс. Напряженный пневмогоракс вызывает мехаяическую компрессто легкого, сопровождающую уменьшением дыхательной 10 пневмоторакса, возникающего вследствие ранениії грудной sлетки. При поврежденгіи ткани легкого и одновременнокт разрыве (ранении) бронха возникает клапанныи пневмоторакс. В этих случаях при вдохе воздух свободно |