Прочитать. Экстракорпорального кровообращения
 Скачать 243.72 Kb.
|
1 2 В последние годы в России параллельно с ростом впервые выявляемых болезней и врожденных пороков системы кровообращения значительно увеличивается количество хирургических вмешательств, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Поданным ежегодного обзора, издаваемого НЦССХ им. АН. Ба- кулева РАМН [2], в 2005 г. в РФ было выполнено операций в условиях ИК, что на 45% больше, чем в 2002 г. Рост использования перфузионного пособия отражает увеличение доли радикальных коррекций, которые позволяют снизить процент инвалидности, улучшить качество жизни, сохранить трудоспособность и уменьшить летальность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. По последним данным, около 44% составляют вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), 29,2% – с приобретенными пороками сердца (ППС) и 26,2% – с врожденными пороками сердца (ВПС). Начавшийся в г. переход на работу по государственному заказу подразумевает дальнейшее увеличение доли высокоспециализированной помощи за счет кардиохирургиче- ских коррекций всего спектра патологии в условиях ИК. Предполагается значительно повысить доступность и качество этого вида медицинской помощи. Поэтому, на наш взгляд, сегодня кардиолог, как никогда, нуждается в понимании патофизиологии ИК, основных принципов его проведения и причин постперфузионных осложнений. История развития экстракорпорального кровообращения Перфузиология – относительно молодая область медицины. Немногим более 50 лет прошло с тех пор, когда первые сердечно- легочные машины были успешно применены в клинике. Начиная с этого момента, параллельно с развитием кардиохирургии, совершенствовались перфузионные технологии и методики проведения ИК. Клиническому применению метода предшествовал длительный экспериментальный период, начало которому было положено в г, когда Le Gallois выдвинул гипотезу о том, что жизнь может быть сохранена путем перфузии любой части организма, даже если эту часть отделить от тела. ХIХ и начало ХХ столетия – это время экспериментальной перфузиологии, когда изучалась физиология кровообращения, разрабатывались устройства для нагнетания и оксигенации крови, решались вопросы 102 Креативная кардиология, № 1–2, 2007 © Т. Б. АВЕРИНА, Д. Ш. САМУИЛОВА, 2007 УДК Что необходимо знать кардиологу об искусственном кровообращении? Т. Б. Аверина, Д. Ш. Самуилова Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва В статье отражены некоторые этапы развития экстракорпорального кровообращения, начиная с момента первого упоминания о нем и заканчивая сегодняшним днем. Внимание сосредоточено на основных принципах проведения искусственного кровообращения (ИК, критериях адекватности перфузии и ее контролируемых параметрах. Более подробно освещены причины развития постперфузионного синдрома, связанного с системным воспалительно-коагуляционным ответом организма при кардиохирургиче- ских вмешательствах с временным замещением функций сердца и легких аппаратом ИК. Ключевые слова искусственное кровообращение, системный воспалительно-коагуляционный ответ, постперфузионный синдром свертываемости и совместимости, а точнее, несовместимости донорской крови. Эксперименты проводились на животных или на частях тела гильотинированных преступников. Над разрешением идеи оживления человека после смерти трудились выдающиеся физиологи того времени. Искусственное кровообращение рассматривалось ими как перспективный метод решения этой задачи. Технические приспособления того времени былине- совершенны. Развитие метода сдерживалось в связи с нерешенной проблемой свертывания крови. Открытие такого современного антикоагулянта, как гепарин, 1916; Howelt и Holt, 1918), и групп крови (Landsteiner, 1900; von Gastel- lo A. и Sturli A., 1902) способствовало решению проблем свертывания и трансфу- зионных осложнений при ИК [6, Автором метода и прототипа современного аппарата искусственного кровообращения является советский ученый – патофизиолог С. С. Брюхоненко (рис. 1). В е годы XX в, изучая причины лихорадочных состояний и механизмы терморегуляции, он начал разрабатывать методику переживания изолированной головы собаки, жизнь которой поддерживалась с помощью изобретенного им аппарата – ав- тожектора. Эти эксперименты начиная с г. широко демонстрировались на съездах физиологов и патологов, в том числе в присутствии зарубежных специалистов. На научную общественность производило неизгладимое впечатление, когда отделенная от тела и лежащая на блюде голова собаки в течение нескольких часов сохраняла целый ряд признаков жизни. Познакомившись с С. С. Брюхоненко, и под впечатлением от его исследований А. Беляев написал свой фантастический роман Голова профессора Доуэля». После разработки первого оксигенатора – пенного аэратора (совместно с В. Д. Янков- ским) стало возможно проводить полноценное ИК в современном его понимании. Сначала С. С. Брюхоненко применял автожектор для оживления организма из состояния клинической смерти, а потоми при внутрисердечных операциях, которые с 1929 г. проводил совместно с Н. Н. Теребинским. Суть эксперимента заключалась в искусственном создании и последующем устранении различных пороков и дефектов клапанов у собак в условиях ИК. Результаты исследований были опубликованы во французском журнале физиологии и общей патологии в 1929 г. Описывая метод и аппарат ИК, Брюхо- ненко указывал Решение проблемы кровообращения всего организма открывает дорогу произведению операций на сердце (например, на клапанах его. Кроме изобретения автожектора, который был запатентован в Англии, Германии, Франции, С. С. Брюхоненко разрабатывал фундаментальные направления, которые переросли в современные экстракорпоральные технологии. В его лаборатории проводились опыты с применением системной гипотермии, в том числе с целью защиты миокарда, предполагалось использование ИК для решения задач трансплантологии. Актуальные вопросы кардиологии и смежных дисциплин 103 Рис. 1. С. С. Брюхоненко (1890–1960). Идея оживления из состояния клинической смерти нашла свое практическое развитие в методиках вспомогательного кровообращения Концепция о возможности экстракорпо- рального кровообращения развивалась и во всем мире. В 1937 г. J. Gibbon высказался об ИК как о методе, способном обеспечить сердечную хирургию. Он отметил, что машина в состоянии заменить функцию сердца и легких, давая возможность хирургу устранять внутрисердечные пороки под контролем зрения в относительно сухом и обескровленном поле, в то время как мозг, миокард, печень, почки и другие ткани будут получать адекватный поток оксиге- нированной крови из аппарата сердце легкие. Долгая работа исследователей увенчалась успехом 6 мая 1953 г, когда J. Gibbon выполнил первую успешную операцию ушивания межпредсердного дефекта на открытом работающем сердце в условиях полного сердечно-легочного обхода. С этого момента начался клинический этап развития перфузиологии. В е и е годы ХХ в. во всем мире, особенно в Северной Америке и Европе, наблюдался настоящий «бум» использования экстракорпорального кровообращения (ЭКК) [6, 95]. В нашей стране первые операции с ИК были выполнены в институте, руководимом А. А. Виш- невским, в 1957 г. История развития ИК в нашем Центре началась после образования Института грудной хирургии, где сразу была создана экспериментальная группа под руководством В. С. Раевского, а затем в г. – лаборатория искусственного кровообращения, руководимая М. Е. Кламме- ром. В 1959 г. в Институт приехала группа американских кардиохирургов под руководством, которые совместно сна- шими сотрудниками выполнили несколько операций с ИК. Проведение ИК в то время было сопряжено с большой затратой времени и труда. Модели используемых аппаратов состояли из физиологических узлов многоразового применения, требовали для своего заполнения большого объема донорской крови (дол, были сложны в управлении и крайне ненадежны. Массивная гемотрансфузия с ее осложнениями, неадекватное анестезиологическое пособие и перфузионное обеспечение, агрессивность материалов экстракорпорального контура делали процедуру ИК травматичной и опасной На протяжении 50 лет с момента первой успешной операции на открытом сердце происходило постоянное усовершенствование аппаратов, появлялись оксигена- торы и экстракорпоральные контуры с минимальными первичными объемами заполнения, внедрялись новые биосовмес- тимые материалы. Все это должно было минимизировать неблагоприятное воздействие перфузии на организм. Разработка и внедрение гемодилюции (Panico, Neptune, 1959), гипотермии в сочетании с искусственным кровообращением (Sealy, 1958) и защиты миокарда (Melrose, 1955) способствовали оптимизации перфузионно- го протокола и повлекли за собой ряд фундаментальных исследований, посвященных изучению патофизиологических и клинических аспектов этих направлений, 17, Основы проведения искусственного кровообращения Искусственное кровообращение можно определить как метод, позволяющий временно замещать функцию сердца и легких при помощи механического и физиологического блоков аппарата искусственного кровообращения (АИК) [6, К механическому блоку рис. 2) относится сам АИК, основными составляющими частями которого являются насосы (роликовые и центрифужные), а также электронные системы контроля и безопасности (давления, температуры, уровняв кардиотомном резервуаре, воздушных пузырьков и т. д. Комплектация аппаратов может быть произвольной в зависимости от потребностей клиники. Основным узлом механического блока является артери- 104 Креативная кардиология, № 1–2, 2007 альный насос, который замещает функцию сердца, обеспечивая необходимый полный или частичный минутный объем кровообращения (соответственно полная или вспомогательная перфузия. В качестве основного мотора может применяться центрифужный насос, который в отличие от роликового менее травматичен для крови, так как не является окклюзионным. Зависимость производительности от пред- и постнагрузки также относится к его преимуществам, широко используемым при всех видах длительного вспомогательного кровообращения. Остальные роликовые насосы аппарата ИК могут произвольно использоваться в качестве коронарных от- сосов, левожелудочкового дренажа для нагнетания кардиоплегического раствора и проведения ультрафильтрации [15, К физиологическому блоку рис. 3) аппарата ИК относят одноразовый экстракор- поральный контур, основным узлом которого является оксигенатор, замещающий вовремя ИК функцию легких. Это устройство предназначено для насыщения крови кислородом и удаления углекислого газа. Сейчас используются мембранные и пузырьковые оксигенаторы, отличия которых состоят в механизме газообмена (через газопроницаемую мембрану или при непосредственном контакте газа и крови соответственно, управления им (кислородно- воздушная смесь или чистый кислород), положении по отношению к артериальной помпе (после и до мотора. Предпочтение отдается мембранным оксигенаторам, как менее травмирующим форменные элементы и белки крови и имеющим преимущества в обеспечении физиологического газового состава. Оксигенаторы разных фирм отличаются техническими характеристиками, к которым относятся максимальная производительность (л/мин), площадь поверхности (ми материал мембран (полипропилен, силикон, падение давления на оксигенаторе при различных скоростях, объем заполнения, отсутствие или наличие покрытия (гепаринового или биосовмес- тимого) и т. д. Оксигенаторы для разных возрастно-весовых категорий пациентов отличаются своей максимальной производительностью и объемом первичного заполнения. Экстракорпоральный контур состоит также из следующих обязательных Актуальные вопросы кардиологии и смежных дисциплин 105 Рис. 2. Механический блок аппарата искусственного кровообращения артериальная помпа 2, 3 – роликовые насосы, используемые для коронарных отсосов и дренажа левого желудочка 4 – насос, используемый для подачи кардиоплегического раствора 5 – блоки контроля и гарантии безопасности. Рис. 3. Физиологический блок аппарата искусственного кровообращения – мембранный оксигенатор (Dideco D-705); 2 – кардиотомный резервуар 3 насосный сегмент 4, 5 – артериальная магистраль с артериальным фильтром-ло- вушкой; 6 – венозная магистраль и необязательных компонентов жесткого или мягкого кардиотомного резервуара различной емкости, насосного сегмента (диаметром от 1/4 до 1/2 дюйма, теплообменника, артериального фильтра-ловуш- ки, артериальной и венозной линий (диаметром от 1/4 до 1/2 дюйма, двух или трех магистралей для отсосов, комплектация которого может выполняться производителем на заказ в зависимости от потребностей клиники [15, Перед началом ИК ЭК-контур должен быть заполнен, деаэрирован и подсоединен к сердечно-сосудистой системе больного. Составы первичного объема заполнения (прайма) крайне разнообразны и зависят от многих показателей (возраста и веса пациента, ОЦК, исходного Нс и т. д. Прописи отличаются в зависимости от принятого в клинике перфузионного протокола, однако основными компонентами его чаще являются гепарин, кристаллоидные и корригирующие растворы (KCl, NaHCO 3 ), эритроцитарная масса, растворы естественных (альбумин, СЗП) и синтетических коллоидов (гидроксиэтилкрахмал и производные желатины. Часто в состав пер- фузата входят также маннитол, апротинин и антибиотик [16, 101, 110]. Мы считаем, что состав перфузионной среды должен быть таким, чтобы на начало ИК не происходило значимых изменений заинтересованных параметров гомеостаза. Примерные первичные объемы заполнения ЭК-контуров со всеми моделями используемых нами оксигенаторов представлены в таблице. Подключение ЭК контура к сердечно-со- судистой системе пациента может быть различным в зависимости от корригируемой патологии (рис. 4). Стандартным является подсоединение по схеме верхняя полая вена (ВПВ), нижняя полая вена (НПВ) аорта (Ао). Для вмешательств, не предполагающих вскрытия камер сердца (АКШ), или при перфузии с циркуляторным арестом достаточно одного венозного катетера. Часто используются двухсекционные модели, в которых один порт забора находится на уровне правого предсердия, а другой на уровне нижней полой вены. При операциях на восходящей аорте и дуге, а также при повторных вмешательствах канюлиру- ют бедренную артерию, в редких случаях для начала экстренной перфузии возможно бедренно-бедренное подключение, которое наряду с левожелудочковым обходом (в основном левое предсердие (ЛП) A бедренная артерия (БА)) широко используется для частичного сердечно-легочного обхода при реконструкциях торакоабдоминально- го отдела аорты. Размеры аортальных канюль определяются, исходя из необходимого для пациента максимального минутного объема кровообращения (МОК) и пропускной способности канюли определенного диаметра. Диаметры венозных катетеров зависят как от массы тела пациента, таки от размеров полых вен, определяемых визуально хирургом (диаметр катетера не должен превышать 2/3 просвета сосуда. При невозможности обеспечения адекватного оттока венозной крови из-за низкой пропускной способности катетеров может применяться техника вспомогательного венозного дренажа (ВВД). Тяжелые осложнения, такие как расслоение аорты или канюляцию брахиоцефаль- 106 Креативная кардиология, № 1–2, Рис. 4. Схема подключения экстракорпорального контура. Пациент Кардиотомный резервуар Оксигенатор Артериальный насос Аорта или БА Артериальный фильтр Артериальная магистраль Коронарные отсосы и дренаж ЛЖ Гидростатический венозный дренаж из ВПВ, НПВ или правого предсердия ного ствола, можно своевременно распознать и избежать их последствий при постоянном измерении давления в артериальной магистрали. Неправильное положение венозных катетеров нарушает венозный возврати повышает гидростатическое давление в соответствующем венозном бассейне, что сопровождается быстрым развитием интерстициальных отеков и выражается в плохом венозном оттоке. При отсутствии других причин (недостаточный, избыточный диаметр катетера, недостаточная высота для обеспечения гидростатического дренажа и т. д) следует добиваться правильного положения катетера и адекватного оттока [3, После канюляции магистральных сосудов начинается перфузия, которая до момента пережатия полых вен и соответственно прекращения притока крови к сердцу называется параллельной, после пережа- тия – полной. После снятия турникетов с полых вен и зажима с аорты начинается параллельная перфузия, которая может проводиться с полными объемными скоростями, когда необходимый МОК осуществляется аппаратом ИК, и во вспомогательном режиме, когда одна часть МОК обеспечивается Актуальные вопросы кардиологии и смежных дисциплин 107 Примерные прописи первичного объема заполнения экстракорпоральных контуров у различных категорий пациентов Модель оксигенатора Состав прайма Lilliput Для детей до 5 кг Производительность до 0,8 л/мин Гепарин – 3 мг/кг; NaHCO 3 4% – 25,0 + (ВЕ × m (кг))/2 Эр. масса – расчетное количество, при котором концентрация Hb на начало ИК должна составлять 100 г/л СЗП – расчетное количество, при котором концентрация общего белка должна быть 45 гл на начало ИК Маннит 15% – 0,5 г/кг Апротинин – минимально 30 000 KIE/кг Антибиотик + Йоностерил – до 350 мл Для детей от 5 до 15 кг Производительность до 2,3 л/мин Гепарин – 3 мг/кг; NaHCO 3 4% – 45,0 + (ВЕ × m (кг))/2 Эр. масса – расчетное количество, при котором концентрация Hb на начало ИК должна составлять 100 г/л СЗП – расчетное количество, при котором концентрация общего белка на начало ИК должна составлять 45 г/л Маннит 15% – 0,25–0,5 г/кг Апротинин – минимально 30 000 KIE/кг Йоностерил – до 600–650 мл Антибиотик +Для детей от 5 до 15 кг Производительность до 4,0 л/мин Гепарин – 3 мг/кг; NaHCO 3 4% – 60,0 + (ВЕ × m (кг))/2 КCl 2% – 40,0 мл Эр. масса (±) – расчетное количество (Hb на начало ИК должен быть 100 г/л) Альбумин 10% – 200,0 Волювен 6% – Маннит 15% – 0,25–0,5 г/кг Апротинин – 1 млн Антибиотик + Кристаллоидный раствор – до 1000 мл Аdult D-903 Для взрослых Производительность до 4,0 л/мин Гепарин – 3 мг/кг; NaHCO 3 4% – 100,0 + (ВЕ × m (кг))/3 КCl 2% – 100,0 мл 10% – Маннит – 0,25 г/кг Апротинин Антибиотик + Кристаллоидный раствор – до 1500 мл Для обеспечения необходимого Нс (30%) на начало ИК может потребоваться забор аутокрови работой сердца, а другая часть – производительностью артериальной помпы Так как целью искусственного кровообращения служит адекватная доставка кислорода тканям [6, 17], то одним из главных показателей является объемная скорость перфузии (ОСП, л/мин), которая рассчитывается на основании площади поверхности тела и необходимого перфузионного индекса (ПИ или ОСП, л/м 2 /мин), являющегося аналогом сердечного индекса (СИ) при естественном кровообращении. ОСП или ПИ зависит от режима гипотермии и возраста больного (у детей более высокий уровень основного обмена и соответственно СИ). В зависимости от глубины гипотермии нормотермия и поверхностная гипотермия С, умеренная гипотермия (32–28°С [30], С [15]), глубокая гипотермия, С Си выраженная гипотермия (ниже С) – выделяют четыре перфузионных режима. Снижение температуры уменьшает потребности организма в кислороде и тем самым дает возможность редуцировать ОСП, что широко используется в кардиохирургии. Нормотермическая перфузия проводится с объемной скоростью, равной МОК пациента в условиях основного обмена, и отличается у разных возрастных категорий больных. У детей до года и раннего возраста исходным ПИ принято считать показатель, равный 3,0–3,5 л/м 2 /мин, у взрослых л/м 2 /мин [6, 15, 17, 101]. Перфузия в условиях умеренной гипотермии (С [30], Сосу- ществляется с объемными скоростями л/м 2 /мин у всех категорий больных с возможностью ее временного снижения до 1,8 л/м 2 /мин, если это требуется. К снижению объемных скоростей при охлаждении относятся с осторожностью. Из-за неравномерности температур враз- личных регионах микроциркуляции существуют области с большей и меньшей потребностью в кислороде. Перфузия с редуцированными кровотока- ми (Low-Flow-Perfusion) проводится в условиях глубокой гипотермии (ниже Си часто сочетается с полной остановкой кровообращения. Этот режим бывает необходим при коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей первого года жизни. При охлаждении больного до С объемную скорость перфузии можно снизить дол м2мин, а при более глубокой гипотермии (Си до 35 мл/кг [31, 101]. Циркуляторный арест или плановая полная остановка кровообращения может осуществляться при охлаждении пациента ниже 18° С rect. При этом создаются лучшие условия для визуализации операционного поля. На циркуляторном аресте выполняются в основном коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей до года. Многие клиники предпочитают этот режим редуцированным кровотокам, так как он сокращает время ИК [53, 100]. Поданным обзора перфу- зионных технологий [53], только 44% учреждений использовали циркуляторный арест в 2004 г. по сравнению св г. По мнению разных авторов, допустимое время остановки колеблется от [70, 71, 98] домин. У взрослых пациентов циркуляторный арест практически не применяется. При необходимости остановки кровообращения, например вовремя реконструкции дуги аорты, она дополняется изолированной антеградной и ретроградной перфузией головного мозга [87]. В аварийных ситуациях или по хирургическим показаниям перфузия может быть остановлена на незначительное время и при более высоких температурах. Кроме соблюдения общих предписаний протокола, принятого в учреждении, перфузиолог непрерывно и дискретно во времени контролирует показатели, говорящие об адекватности перфузии, и проводит своевременную их коррекцию. Адекватность доставки кислорода оценивается по коэффициенту экстракции на основании насыщения венозной крови кислородом (SatvO 2 =65–75%). Причина- 108 Креативная кардиология, № 1–2, 2007 ми низкого венозного насыщения являются недостаточная ОСП, артериальная гипоксемия, низкая кислородная емкость крови, наличие работающих шунтов в ЭК контуре. Высокая венозная сатурация может быть следствием высокой ОСП, гипероксии, высокого гематокрита, несоответствующего глубине гипотермии, перераспределения и централизации кровотока вследствие стресс-реакции организма на ИК [3, 15, Адекватность по метаболическим признакам оценивается на основании нормальных физиологических параметров кислотно-щелочного равновесия, определяемых с поправкой (рН-stat) или без поправки на температуру ( _-stat). рН-stat, обеспечивая равномерное охлаждение головного мозга за счет СО 2 -зависимой ва- зодилатации, имеет преимущества при глубокой гипотермии у детей, когда главными факторами повреждения мозга являются гипоксия и ишемия (особенно при циркуляторном аресте) [115]. Перфузионное давление в большинстве центров стараются поддерживать на уровне, близком к среднему артериальному у данной возрастной категории пациентов. Повышенное внимание к нижней границе перфузионного давления связано стем, что основная масса больных – это возрастные пациенты, основными факторами повреждения головного мозга у которых являются выраженный цереброваскулярный стеноз и нарушение миогенной регуляции мозгового кровотока, связанное с гипертонией. У остальных же пациентов (особенно у детей) соответствие ОСП потребностям организма в кислороде обеспечивает необходимый мозговой кровоток [67]. Искусственное повышение перфузионного давления у других пациентов при применении вазопрессоров способствует только расстройствам микроциркуляции [15]. Высокое перфузионное давление увеличивает риск возникновения расслаивания аорты иге- моррагического инсульта, поэтому должно своевременно снижаться Уровень центрального венозного давления (ЦВД) вовремя полной перфузии должен стремиться к нулю, то есть не должно быть никаких препятствий для свободного оттока. Высокое ЦВД на фоне сниженного КОД и повышенной сосудистой проницаемости будет способствовать экстравазации жидкости и развитию интерстициальных отеков, результатом которых будет расстройство тканевого метаболизма. После выполнения основного этапа операции, восстановления сердечной деятельности, согревания пациента и назначения необходимой инотропной терапии преднагрузка на сердце постепенно увеличивается до минимальных цифр ЦВД, при которых достигается адекватная гемодинамика при терапевтических дозах кардиотоников [3, Органные признаки являются вспомогательными и свидетельствуют о состоянии кровоснабжения конкретного органа, 15]. Наличие диуреза говорит об удовлетворительном почечном кровотоке. Адекватность мозгового кровотока может контролироваться, например, методом транскраниальной допплерографии, а обеспечение мозга кислородом – поре- зультатам мозговой редоксиметрии. По характеру восстановления сердечной деятельности, потребности в инотропных препаратах, времени реперфузии можно судить об эффективности комплекса мероприятий по защите миокарда и т. д. Обязательному контролю вовремя ИК подлежат следующие параметры [3, 101]: – объемная скорость перфузии (должна соответствовать температурному режиму и возрасту пациента давление в артериальной магистрали (не должно превышать суммы показателей среднего перфузионного давления, сопротивления контура и артериальной канюли); – объем и состав газовой смеси (зависит от скорости и температурного режима перфузии, корректируется на основании анализа артериальных газов крови); Актуальные вопросы кардиологии и смежных дисциплин – показатели кислотно-щелочного и электролитного равновесия, уровень гематокрита (должен соответствовать градусу гипотермии, концентрация Н, глюкозы, общего белка, осмолярности, лактата контролируется через определенные промежутки времени и после коррекции; возможно измерение большинства показателей о line; – перфузионное и центральное венозное давление (мониторинг температура больного (в носоглотке, прямой кишке, на стопе) и наличие температурных градиентов (не более 4° С, между Т С теплоносителя и оттекающей крови (не более 10° С АСТ (480–600 с). Несмотря на все достижения экстра- корпоральных технологий и уровень пер- фузионного обеспечения, утверждение иго том, что идеального кардиопульмонального обхода, обеспечивающего доставку нужного количества оксигенированной крови тканям всего организма без сопутствующего неблагоприятного физиологического влияния, не существует, остается актуальными в наши дни. Многие параметры ИК по-прежнему отличаются от физиологических. 1 2 |