Отолорингология ответы. ответы лор. Экзаменационные билеты по патанатомии, хирургии, отоларингологии (с ответами) поиск по сайту правообладателям содержание
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Для стадии серозных выделений характерно нарастание воспаления, появление в носу большого количества прозрачной водянистой жидкости, пропотевающем из сосудов. Постепенно количество слизи увеличивается за счет усилении секреторной активности бокаловидных клеток и слизистых желёз, поэтому отдаляемое становится серозно- слизистым. Отмечают слезотечение, частое развитие конъюнктивита. Дыхание через нос становится еще более затруднённым, продолжается чихание, беспокоят шум и покалывание в ушах. Серозно-слизистое отделяемое полости носа содержит хлорид натрия и аммиак, оказывающие раздражающее действие на кожу и слизистую оболочку, особенно у детей. В этой стадии нередко наблюдают появление красноты и припухлости кожи в области входа в нос и верхней губы. При передней риноскопии гиперемия слизистой оболочки выражена меньше, чем 1-й стадии. Во 2-и стадии выявляют выраженную отечность слизистой оболочки. Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5-й день от начала заболевания. Для неё характерно появление слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в отделяемом форменных элементов крови: лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Постепенно припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются, и спустя 8-14 дней от начала заболевания острый насморк проходит. Дифференциальная диагностика Острый катаральный ринит необходимо дифференцировать с острым специфическим ринитом - симптомом инфекционного заболевания (гриппа, кори, дифтерии, коклюша, сифилиса, гонореи). Также острый ринит необходимо отличать от вазомоторного ринита (нейровегетативного или аллергического), острого синусита и обострения хронического синусита. Каждое из инфекционных заболеваний имеет характерную клиническую картину, на которую и следует опираться в диагностике. Острый ринит в этих случаях считают специфичным симптомом основного заболевания. При дифференциальной диагностике нужно иметь ввиду, что обострения хронического ринита и хронического воспаления околоносовых пазух имеют во многом общую симптоматику с острым неспецифическим катаральным ринитом. Анамнез и особенности течения заболевания а этих случаях помогут правильно поставить диагноз. Лечение направлено в 3 направления: 1. Воздействие на полость носа в 1 стадии - Рефлекторное воздействие на биологически активные точки (иглоукалывание, пальцевой массаж) - Медикаментозный ( клариназе) - Биопарокс (фузафунжин) – капли в каждую половину носа и ротоглотку 4 раза в день à 4 дня 2. При второй стадии - Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты) А) Мягкого действия – ксилометазолин, виброцил Б) Грубого действия – Адреналин, нафтизин - Вяжущие препараты серебра – 3-5% р-ры колларгола 3. При 3 стадии: - разжижители корок вливанием теплого физ. Растворов, затем введение индифферентных масел ( персиковое, оливковое) 14. Особенности острого ринита у грудных детей Острый ринит у грудных детей имеет ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся: 1)Узость носовых ходов, что в условиях воспаления увеличивает заложенность носа. Нарушение носового дыхания приводит к отказу от сосания груди матери, так как при выключении носового дыхания малыш вынужден дышать ртом. 2)Затруднение носового дыхания в раннем детском возрасте приводит к возникновению многих симптомов нарушения функции органов пищеварения (метеоризм, аэрофагия, рвота, понос). Комплекс этих проявлений при остром рините проявляется чрезмерным возбуждением, нарушением питания. Ребёнок быстро утомляется и перестаёт сосать, недоедает, худеет, плохо спит. 3)Вследствие того, что дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появляется ложный опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад) с напряжением родничков. 4)У малышей острый ринит часто осложняется острым средним отитом. Этому способствует распространение воспаления из носоглотки на короткую и широкую слуховую трубу. 5)Характерным для данного возраста является выраженная реакция всего организма и частота осложнений (бронхопневмония, трахеит, заглоточный абсцесс, шейный аденит, абсцесс глазницы, гастроэнтероколит) 6)Чаще всего заболевание вызывается аденовирусной инфекцией. 7)Многие лекарственные средства, применяемые у взрослых, невозможно использовать у детей. 8)Ребёнок не может самостоятельно освободить нос от слизи, поэтому содержимое полости носа приходится отсасывать спринцовкой или специальными отсасывающими приспособлениями. При появлении первых симптомов острого ринита не следует заниматься самолечением. Необходимо обратиться к врачу (педиатр, ЛОР). Лечение. 1. Восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью (перед кормлением высасывают слизь из каждой половины носа) 2. Если есть корки их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком 3. За 5 – 10 минут до кормления в обе половины носа закапывают 0,05% раствор галазолина, грудное материнское молоко 4. Между кормлениями в каждую половину носа вливают по 3-4 капли 2% раствора протаргола. 15. Нейровегетативный и аллергический ринит Аллергический ринит, известный также как «сенная лихорадка» — воспалительное заболевание слизистой носа, характеризующееся эпизодическим нарушением назального дыхания, слизистыми выделениями из носа, чиханием, в основе которых лежат аллергические реакции немедленного типа. Аллергический ринит (насморк) – воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое различными аллергенами. Для клинических проявлений аллергического ринита характерны отек и заложенность носа, выделения, зуд, повторяющиеся многократные чихания. Аллергический ринит может быть круглогодичным (персистирующий) и сезонным (интермиттирующий). Этиология и патогенез В основе аллергического ринита лежат аллергические реакции немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, споры грибов). Провоцировать обострения могут резкие запахи, холодный воздух и др. Диагностика Риноскопия, аллергологическое тестирование. Фармакотерапия 1. Антигистаминные препараты снижают количество выделений из носа, заложенность носа. Показан пероральный прием лоратадина. 2. Кромогликат натрия в виде назального спрея предупреждает появление новых приступов. Эффективен при аллергическом рините легкого течения и средней тяжести. 3. Интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид) назначаются при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и кромолинами, а также при аллергическом рините тяжелого течения. 4. Ипратропиум бромид в виде назального спрея. 5. Местно применяются сосудосуживающие средства (назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол), которые могут уменьшать отечность слизистой носа, выделения из носа, но не влияют на патогенетические механизмы аллергического воспаления. Поэтому при прекращении их приема клинические проявления аллергического ринита могут возобновиться. 6. Гипосенсибилизирующая терапия широко применяется в случае установления аллергена, вызывающего клинические проявления аллергического ринита у данного пациента. Вазомоторный ринит происходит от названия нервных вегетативных волокон, иннервирующих гладкую мускулатуру артерий и вен. Вазомоторные риниты делятся на сосудосуживающие (симпатические) и сосудорасширяющие (парасимпатические) нервные волокна. Как правило, для этой формы вазомоторного ринита не характерна сезонность. Вазомоторный ринит одинаково часто встречается во все времена года и зависит в основном либо от внешних провоцирующих факторов (запыленность помещений, агрессивные пары во вдыхаемом воздухе, наличие контактных искривлений перегородки носа), либо от упоминавшейся ранее общей нейровегетативной дисфункции. Симптомы. Эти симптомы являются диф. Диагностикой: 1. На слизистой оболочке синюшного цвета есть пятна «Воячека» 2. Присутствует феномен фотоэффекта Симптомы вазомоторного ринита характеризуется периодической или постоянной заложенностью носа, нередко носящей перемежающий характер, периодически возникающими водянистыми выделениями из носа, на высоте приступа - зудом в носу, чиханьем, ощущением давления в глубине носа, головной болью. Лечение вазомоторного ринита в основном симптоматическое, направленное либо на применение симпатомиметических лекарственных средств, оказывающих сосудосуживающее действие (санорин, нафтизин, эфедрин и др.). К препаратам нового поколения относятся лекарственные формы, действующим началом которых являются вещества, обладающие симпатомиметическим свойством, например оксиметазолин (називин, назол), тетрагидрозолина гидрохлорид (тизин), ксилометазолина гидрохлорид (ксилометазолин, ксимелин) и др. Все перечисленные препараты обладают а-адреномиметическим действием, суживают периферические сосуды, уменьшают отечность слизистой оболочки носа, гиперемию и экссудацию. Они показаны при острой нейровегетативной и аллергической ринопатии, поллинозах, синуситах и их трубных и отиатрических осложнениях. Применяют их в виде капель и аэрозолей. Способы применения и дозы указаны в соответствующих аннотациях. 16. Гипертрофический ринит ГР – характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Имеется 2 характерных симптома – Затруднение дыхания и выделения из носа Причины хронического гипертрофического диффузного ринита. Полипы, деформация перегородки, аденоиды. Патологическая анатомия и патогенез. При хроническом гипертрофическом диффузном рините гипертрофические (гиперпластические) процессы развиваются медленно и касаются сначала нижних, а затем средних носовых раковин и остальных участков слизистой оболочки носа. Наиболее выражен этот процесс в области переднего и заднего концов нижней носовой раковины. Различают следующие фазы гипертрофического процесса: 1-я фаза - так называемая мягкая гипертрофия слизистой оболочки носа, характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, умеренным поражением реснитчатого эпителия; в этой фазе мышечные волокна венозных сплетений нижних носовых раковин еще не поражены дегенеративно-склеротическим процессом и их вазомоторная функция сохранена; на этой стадии процесса эффективность назальных декогестантов сохраняется; нижние носовые раковины сохраняют эластичность и податливость при пальпации; 2-я фаза характеризуется метаплазией реснитчатого эпителия, гипертрофией железистого аппарата, начальными явлениями дегенерации мышечных волокон сосудов, лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией и утолщением субэпителиального слоя; эти явления приводят к сдавлению лимфатических и кровеносных сосудов, отеку межуточной ткани, из-за чего слизистая оболочка становится бледной или приобретает белесовато-голубоватую окраску; на этой стадии эффективность сосудосуживающих средств постепенно снижается; 3-я фаза в зарубежной литературе именуется как «отечная», «миксоматозная» или «полипоидная гипертрофия», для нее характерны явления межсосудистого гиперколлагеноза, диффузной инфильтрации всех элементов слизистой оболочки, стенок кровеносных и лимфатических сосудов и железистого аппарата; указанные патоморфологические изменения отличаются разной степени выраженностью, в результате чего поверхность носовых раковин может приобретать разный вид - гладкий, бугристый, полипоподобный или сочетание указанных типов гипертрофии. Существует 5форм: 1. Кавернозная (сосудистая) – затрудненное дыхание лежа на боку, синюшняя слизистая нижних раковин, Раковины умеренно воспалены, Проба зондирования и анемизации «+» 2. Фиброзная – резкое затруднение дыхания, гнойные выделения, нарушение обоняния, гипертрофия слизистой оболочки нижних носовых раковин, синюшная слизистая, проба зондирования и анемизации «-« 3. Сосочковая – образовование темно красного ув., бугристые 4. Полипозная (отечная) – Участки отека и инфильтрации в средней раковине. Узлы серого цвета с жидкостью 5. Костная – воспаление переходит на кости носовых раковин. Резкое затруднение дыхания, гнойные выделения, нарушение обоняния, повышается объем средней и нижней раковины. Проба зондирования и анемизации – «+» Также выделяют 3 степени гипертрофии: 1. Значительное затруднение дыхания 2. Резко затрудненное 3. Дыхание отсутствует из за обтурации Симптомы и клиническое течение хронического гипертрофического диффузного ринита. Субъективные симптомы принципиально не отличаются от таковых при хроническом катаральном рините, однако обструкция носовых ходов гипертрофированными структурами полости носа обусловливает постоянство затруднения или даже отсутствия носового дыхания. Больные предъявляют жалобы на неэффективность носовых декогестантов, сухость во рту, храп во время сна, постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, ощущение инородного тела в носоглотке, плохой сон, повышенную утомляемость, снижение или отсутствие обоняния и др. Из-за сдавления лимфатических и венозных сосудов гипертрофированной межуточной ткани нарушается и кровообращение лимфоотток во всей носовой полости и в области переднего мозга, что приводит к головным болям, снижению памяти и умственной работоспособности. В первой фазе хронического гипертрофического диффузного ринита больные нередко жалуются на перемежающееся ухудшение носового дыхания, типичное для вазомоторного ринита, в дальнейшем затруднение или практически отсутствие носового дыхания становится постоянным. Лечение. 1. 3-5% раствора колларгола 2. Аргентизация – 1-2% азотнокислого серебра 3. Склерозирующая терапия – воздействие на мягкие ткани – попытка развить асептическое вопспаление Интрамукозная (толща слизистой) Химическое физическое (введение в слизистую ( лазерная коагуляция, 40% глю) радиоволновая хирургия, Ультразвуковая хирургия) 17. Атрофический ринит. Озена АР – представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспалительный, а дистрофический процесс. Этиология К основным факторам, способствующим заболеваемости, относятся: Наследственные факторы: болезнь проходит в семьях. Эндокринный дисбаланс: болезнь обычно начинается в период полового созревания и чаще встречается у женщин. Расовые факторы: европеоидная и монголоидная расы. Дефицит питательных веществ: нехватка витамина D или железа. Инфекция: Klebsiella ozaenae, дифтероиды, P.vulgaris, E. coli и т.д. Аутоиммунные: вирусные инфекции Морфологические особенности. Истинное истончение слизистой оболочки. Много корок. При удалении корок à желтый экссудат без запаха. В респираторном эпителии возникают гиалиновые тельца. Клиника. Начинается в полости носа, потом носоглотка. Появляется гипосмия, потом аносмия. Выделение гнойного экссудата с резким запахом. Сухость носа, много корок, ощущение инородного тела в задних отделах. Видна слизь зловонная. Чаще возникает у женщин. Передняя риноскопия – широкие носовые ходы в следствии атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеются густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно прилипает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образованием корок, которые удаляются при определенном усилии большими кусками и в виде слепков. Лечение. 1. Разжижить корки – теплый физ. Раствор 2. Индифферентные масла и мази ( персиковое и оливковое) 3. Микродозы меди и железа. 4. Тканевая терапия 5. Введение иммуномодуляторов. 6. Препараты тимической группы Хирургическое лечение. 1. Изменение анатомии носа. 2. Трансплантация и имплантация гомо-, гетеро- и аутотрансплантантов. 18. Полипозная риносинусопатия Аллергическая риносинусопатия - поражение придаточных пазух носа аллергического характера. Чаше всего при аллергической риносинусопатии поражаются верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта. Выделяют две формы аллергической риносинусопатии: неинфекционноаллергическую и инфекционно-аллергическую. Патоморфология аллергической риносинусопатии У больных аллергической риносинусопатией отмечаются утолщение и гиперплазия слизистой оболочки с тенденцией к полипозному перерождению, отек подслизистой ткани. Полипы чаше всего формируются в решетчатых и верхнечелюстных пазухах. Клиника аллергической риносинусопатии Острый приступ аллергической риносинусопатии начинается внезапно, проявляется зудом, заложенностью носа, обильными водянистыми выделениями, непрерывным чиханьем, ощущением тяжести в голове. При хроническом течении больные жалуются на боль головную, ощущение тяжести в голове и области носа, шум в ушах. Объективно определяются раздражительность, депрессивное состояние. В случаях присоединения вторичной инфекции аллергической риносинусопатии проявляется симптомами обычного острого синусита. Течение заболевания длительное, рецидивирующее. Процесс носит двухсторонний характер, плохо поддается терапии, на его основе могут развиться предастма и астма бронхиальная. На постоянное затруднение носового дыхания в течении многих лет ,частые светлые выделения из носа. Всего имеется 6 стадий: В заключительной, полипозной, стадии в полости носа и в верхнечелюстных пазухах обнаруживаются множественные полипы, которые чаще поражают обе половины носа и обе пазухи. По данным исследований, изолированные полипы при хроническом аллергическом риносинуите встречаются у 4,3% больных. Аллергический полипоз отличается упорным течением и склонностью к рецидивам. Диагностика аллергической риносинусопатии Диагностика аллергической риносинусопатии основывается на следующих данных: положительном аллергологическом анамнезе; положительных аллергологических диагностических пробах кожных и аллергологических диагностических пробах провокационных с подозреваемыми аллергенами; наличии эозинофилии в крови, отделяемом из носа и содержимом верхнечелюстных пазух; гистологии полипов и слизистой оболочки; рентгенологических исследованиях; пункции пазух. С помощью рентгенографии у больных определяются пристеночное утолщение слизистой оболочки, гомогенное понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (затемнение может быть нестойким, быстро исчезать, переходить с одной стороны на др.), на более поздних стадиях в связи с ростом полипов - стойкое диффузное или пристеночное затемнение, чаще всего верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта. Промывная жидкость, полученная с помощью пункции пазух, чистая, ицогда имеет серозный характер (аллергический серозный гайморит, аллергическая серозная синусопатия). |