Отолорингология ответы. ответы лор. Экзаменационные билеты по патанатомии, хирургии, отоларингологии (с ответами) поиск по сайту правообладателям содержание
 Скачать 0.89 Mb.
|
|
Острый гайморит - острое воспаление преимущественно слизистой оболочки и подслизистого слоя верхнечелюстной пазухи, иногда распространяющееся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, - на костную ткань с переходом в хроническую форму. Патогенез острого гайморита определяется источником инфекции, который может быть риногенным (в подавляющем большинстве случаев) и, как отмечено выше, одонтогенным, травматическим и гематогенным. Иногда первичный воспалительный процесс развивается в ячейках решетчатого лабиринта, или в лобной пазухе, и вторично распространяется на верхнечелюстной пазухе. Симптомы и клиническое течение острого гайморита не отличаются большим разнообразием. По происхождению обычно различают риногенный, одонтогенный, гематогенный и травматический острый гайморит. Риногенный путь наблюдается при острых воспалительных процессах в верхних дыхательных путях, а также при внутриносовых оперативных вмешательствах. Начало острого гайморита характеризуется тем, что на фоне острого насморка любой этиологии у больного возникает односторонняя головная боль, ощущение распирания и давления в соответствующей половине лица и в области собачьей ямки; боль иррадиирует по ходу второй ветви тройничного нерва, иногда распространяется на альвеолярный отросток и лобную область соответствующей половины лица и головы. Затруднение дыхания, нарушение обоняния. Одновременно возникают и общеклинические симптомы (повышение температуры тела, озноб, недомогание, слабость, потеря аппетита и др.). Диагностика острого гайморита основывается на данных анамнеза, осмотра больного, диафаносконии, рентгенографии (КТ) и, по показаниям, диагностической пункции верхнечелюстной пазухи Передняя риноскопия хронического синусита – стекание слизисто-гнойных выделений из под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону, наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки. Лечение острого гайморита проводится, как правило, неоперативно-медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. К хирургическим вмешательствам прибегают при возникновении вторичных гнойных осложнений, когда возникает необходимость широкого вскрытия пораженной пазухи с элиминацией очагов инфекции в окружающих тканях и органах, например при риногенной флегмоне орбиты. Основные принципы неоперативного лечения острого гайморита заключаются в следующем: 1. восстановление дренажной и вентиляционной функций отверстия, связывающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом; 2. применение способов активного удаления из пазухи патологического содержимого и введения в нее лекарственных препаратов; 3. применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих (антигистаминных) и симптоматических средств; 4. применение физиотерапевтических методов; 5. применение методов повышения иммунной резистентности организма; 6. применение (по показаниям) экстракорпоральных методов детоксикации организма; 7. создание для больного комфортных условий и исключение факторов риска в отношении возникновения осложнений и суперинфекции; 8. санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспалительного процесса в пазухе, в тех объемах, которые допустимы при данном состоянии больного (например, острый пульпит, обострение хронического пародонтита или тонзиллита и др.). 23. Острый и хронический этмоидит Этмоидит — это воспаление клеток решетчатого лабиринта. Этмоидит обычно сочетается с воспалениями других пазух (гайморовой, лобной). При остром этмоидите — жалобы на боль в области корня носа и переносицы, головную боль. При хроническом этмоидите симптомы выражены слабо. Диагноз этмоидита ставят на основании данных риноскопии (гиперемия слизистой оболочки, отек средней раковины, полипы, гнойное отделяемое) и рентгенографиипридаточных пазух носа. Лечение в острых случаях консервативное и сходно с лечением фронтита (см.), в хронических — чаще хирургическое: удаление полипов с помощью специальной петли, эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта. Этмоидит (ethmoiditis, cellulitis ethmoidals) — воспаление клеток решетчатого лабиринта (sinus ethmoidalis); обычно комбинируется с поражением других придаточных пазух: при воспалении передних клеток — верхнечелюстной и лобной пазух, задних клеток — основной пазухи. Слизистая оболочка решетчатых клеток тоньше и рыхлее слизистых оболочек других придаточных пазух носа (см.), поэтому воспалительный процесс скоро переходит на глубокие ее слои, легко возникают отеки, происходит диффузное набухание слизистой оболочки, которая делается похожей на студенистые полипы. Различают острый и хронический этмоидит. Катаральная и гнойно-катаральная формы хронического этмоидита характеризуются образованием полипов в области среднего и верхнего носовых ходов. Симптомы. При остром этмоидите больные жалуются на давящую боль в области корня носа и переносицы, головную боль. Преимущественная локализация боли у корня носа и внутреннего угла глазницы указывает на поражение решетчатых клеток. При хроническом этмоидите субъективные жалобы слабо выражены и в равной мере могут быть отнесены к заболеваниям лобной и решетчатой пазух; иногда они вообще отсутствуют. При риноскопии обнаруживают гной и полипы в среднем или верхнем носовом ходе. Диагноз ставят на основании осмотра полости носа, рентгенографии. Нахождение гноя и полипов в среднем носовом ходе при исключении заболевания верхнечелюстной и лобной пазух указывает на поражение передних клеток решетчатого лабиринта. Патологическое отделяемое над средней раковиной в верхнем носовом ходе, образование полипов, атипичных гипертрофий говорит о поражении задних решетчатых клеток. Обоняние часто нарушено, особенно при поражении задних групп клеток. При аллергических синусопатиях наиболее часто поражаются клетки решетчатого лабиринта. Тогда видна бледная, резко отечная слизистая оболочка, носовые ходы заполнены пенистой жидкой слизью. Заболевание сопровождается частыми приступами обострений, закладыванием носа и усиленным чиханием. В слизи, выделяющейся из носа, отмечается повышенное содержание эозинофилов. Лечение при остром этмоидите консервативное, как при остром фронтите (см.), при хроническом этмоидите — чаще хирургическое. Лечение аллергических форм этмоидита заключается в устранении аллергена из окружающей среды, однако чаще прибегают к неспецифической десенсибилизации. Для этой цели используют препараты кальция, антигистаминные препараты, кортикостероиды, витамины. 24. Острый и хронический фронтит Фронтит — воспаление лобной придаточной пазухи носа. Причины те же, что и при воспалении гайморовой пазухи. Протекает значительно тяжелее, чем воспаление других придаточных пазух носа. Недостаточное дренирование лобной пазухи, обусловленное гипертрофией средней раковины, искривлением носовой перегородки, способствует переходу острого фронтита в хроническую форму. Отличается болью в области лба, особенно по утрам. Боль нередко невыносимая, приобретает неврологический характер. В тяжелых случаях — боль в глазах, светобоязнь и снижение обоняния. Головная боль стихает после опорожнения пазухи и возобновляется по мере затруднения оттока. При остром гриппозном фронтите температура тела повышена, иногда изменен цвет кожных покровов над пазухами, отмечаются припухлость и отечность в области лба и верхнего века, являющиеся следствием расстройства местного кровообращения (коллатеральный отек). Иногда воспалительный процесс переходит на надкостницу и кость с её некрозом и образованием секвестров, свищей. При некрозе задней стенки пазухи могут развиться экстрадуральный абсцесс, абсцесс головного мозга или менингит. Основная роль в этиологии фронтита принадлежит патогенной флоре. Часто фронтит является осложнением инфекционных заболеваний. Хронические фронтиты — результат повторяющихся и недолеченных острых воспалений. Различают фронтиты острые катаральные и гнойные; хронические гнойные, серозно-катаральные (отечно-полипозные) и смешанные. Вследствие набухлости слизистой оболочки нарушается проходимость лобно-носового канала. Симптомы острого фронтита: головная боль, боль в области стенки пазухи, особенно при давлении, боль в соответствующем глазу, слезотечение. Возможен отек век, высокая температура, общая слабость. Риноскопически определяется отек средней носовой раковины, патологический секрет в носовой полости. При хроническом фронтите симптомы менее выражены. Хронический фронтит, как правило, комбинируется с поражением клеток решетчатого лабиринта, следствием чего является образованиеполипов. Диагноз ставят на основании жалоб, клиники и дополнительных методов исследования (диафаноскопия, рентгенография). При передней риноскопии определяются гнойное отделяемое по латеральной стенке носа из под средней носовой раковины, утолщение ее слизистой оболочки, гиперемия. Лечение при острых фронтитах консервативное: смазывание слизистой оболочки среднего носового хода 2—3% раствором кокаина с адреналином, сосудосуживающие капли в нос. Следует правильно закапывать капли в нос. Проводится одновременно и общая противовоспалительная терапия (ацетилсалициловая кислота, антибиотики, анальгетики). При хроническом фронтите, чтобы освободить вход в лобно-носовой канал, производят удаление полипов, а при необходимости резекцию переднего конца средней носовой раковины. При поражении костных стенок пазухи, свищах, внутричерепных осложнениях или со стороны глазницы, при безуспешности консервативного метода лечения обычно прибегают к радикальному хирургическому лечению. При наличии гнойного процесса, необходимо зондирование лобной пазухи специально изогнутой канюлей или трепанофункция лобной пазухи. 25. Острый и хронический сфеноидит Сфеноидит – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Клиника. Характерные сфеноидальные симптомы: Головная боль различной выраженности и длительности в области затылка или в глубине головы. При острой гнойной и хронических формах характерно стекание гноя из носоглотки и по задней стенке глотки, что можно увидеть по задней риноскопии. Возможны жалобы на ощущение постоянного неприятного запаха. При хроническом процессе жалоба на образование вязкого отделяемого, корок и трудность их удаления из носоглотки. При фарингоскопии определяется скопление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, образование корок, атрофия слизистой оболочки. При хроническом может происходить нарушение зрительного перекреста в связи с чем происходит снижение зрения. Общая слабость, утомляемость, раздражительность. Диагностика. Жалобы, данные объективного осмотра, эндоскопические и рентгенологические исследования. Можно провести пункцию или зондирование клиновидной пазухи. Лечение. Местное лечение: - Сосудосуживающие препараты - Применние синус катетера ЯМИК – промывание и введение лекарственных средств - АБ широкого спектра - анальгетики. Хирургическое лечение. Эндоназальная техника вскрытия клиновидной пазухи. 26. Орбитальные осложнения при заболеваниях околоносовых пазух Возникновению риногенных офтальмологических осложнений способствуют тесные анатомические связи носа и околоносовых пазух с орбитой и ее содержимым. Общность костных стенок их не является существенным препятствием для проникновения из околоносовых пазух инфекции в орбиту, даже глубоко залегающая клиновидная пазуха нередко является очагом распространяющейся инфекции к основанию черепа и к мозговым оболочкам, через которые проходят черепные нервы. Переходу инфекции из верхнечелюстной пазухи в глазницу способствует тонкость верхней и внутренней стенок пазухи. Проникновению инфекции из решетчатого лабиринта в глазницу способствуют отверстия и щели в решетчатой кости, в нижне-передней стенке лобной, верхнечелюстной, передне-боковой стенке клиновидной пазухи, через которые проходят сосуды и нервы. Важное значение в миграции инфекционных агентов в направлении орбиты имеют анатомические особенности строения околоносовых пазух. Так, при значительном распространении ячеек решетчатого лабиринта создается более тесное их соприкосновение с полостью черепа, орбитой, слезным мешком и зрительными нервами, чему способствует и незначительная сопротивляемость воспалительному процессу бумажной пластинки решетчатой кости. При больших размерах лобной пазухи она распространяется на всю поверхность крыши орбиты, граничит с малыми крыльями клиновидной кости, ее пазухой, зрительным каналом, образуя его верхнюю стенку. Такое строение лобной пазухи является существенным фактором риска как для возникновения банального фронтита, так и его глазничных и внутричерепных осложнений. Верхняя стенка клиновидной пазухи в зависимости от своей толщины и пневматизации может очень тесно контактировать с зрительными каналами и зрительным перекрестом, что нередко приводит даже при вяло текущих хронических сфеноидитах к вовлечению в токсико-инфекционный процесс паутинной оболочки, окружающей зрительные нервы, и сами нервы, вызывая такие формы заболевания, как ретробульбарный неврит зрительных нервов и оптико-хиазмальный арахноидит. При остром гайморите может возникать сдавление или закупорка слезно-носового канала, что проявляется свегобоязнью рефлекторного характера и слезотечением. В случае одонтогенного гайморита, сопровождающегося периоститом альвеолярного отростка верхней челюсти, наблюдаются еще отек щеки, век и хемоз конъюнктивы на стороне воспаления. При остром фронтите офтальмические осложнения протекают более тяжело, чем при других синуситах. Начало процесса проявляется отеком кожи лба и век в верхне-внутреннем углу глаза в результате нарушения коллатерального оттока венозной крови. Появляется невралгическая боль в зоне I ветви тройничного нерва: в области лба и корня носа, глаза, усиливающаяся при надавливании на подглазничное отверстие. Имеют место также слезотечение, диплопия при взгляде вверх. Тромбофлебит вен, анастомозирующих с венозным сплетением глазницы, может привести к ее флегмоне. Острый этмоидит проявляется сходными симптомами с другими синуситами. Отличие заключается в том, что при остром этмоидите давящая боль локализуется в глубине корня носа, у внутреннего угла глаза, переносицы и в зоне разветвления II ветви тройничного нерва. У больных возникает интенсивное слезотечение, отек обоих век, гиперемия конъюнктивы. В случаях затруднительного оттока гноя в нос, особенно при закрытых эмпиемах задних ячеек решетчатого лабиринта, что чаще бывает у детей, больных скарлатиной, возможны орбитальные осложнения в виде негнойного или гнойного офтальмита. Острый сфеноидит часто сочетается с поражением задних ячеек решетчатого лабиринта. Для этого сочетания характерна боль в глубине глазницы, иррадиирующая по всему черепу. Боль резко усиливается при давлении на глазное яблоко. Близость этих синусов к зрительному каналу, связь между венозными сплетениями клиновидного синуса и оболочек зрительных нервов могут быть причиной риногенного ретробульбарного неврита. Вследствие близости клиновидной пазухи к глазодвигательным нервам возможны их изолированные параличи или синдром верхней глазничной щели. Для последней типично несоответствие между относительно бедной клинической симптоматикой и резким снижением остроты зрения из-за раннего вовлечения в воспалительный процесс зрительных нервов. Возможно также возникновение риногенных хориоидитов и хориоретинитов. При хронических синуситах глазничные осложнения обусловлены влиянием близлежащих очагов инфекции либо в связи с прогрессирующими изменениями, приводящими к развитию менигоцеле и пиоцеле той или иной пазухи. При обострениях хронических синуситов могут возникать те же осложнения, что и при острых процессах. Воспаление мягких тканей век бывает простым (негнойным) и гнойным. Негнойное воспаление век относится к категории реактивных процессов, возникающих либо в результате токсического действия катаболитов - продуктов воспалительного процесса, либо в результате нарушения оттока лимфы и венозной крови от какого-либо участка ткани или органа. При этом возникают отек и гиперемия кожи век, больше верхнего, распространяющиеся на боковую поверхность носа. Наблюдается чаще у детей раннего возраста, у которых возник катаральный этмоидит или фронтит на фоне какой-либо детской инфекции (скарлатина, корь) или гриппа. При этом осложнении глаз обычно не страдает. Общее состояние больного определяется текущей общей инфекцией. Гнойное воспаление век характеризуется возникновением абсцесса или флегмоны в их клетчатке вследствие прорыва гноя из решетчатого лабиринта или верхнечелюстной пазухи. В начале заболевания возникает отек века, затем плотный ограниченный инфильтрат, через некоторое время преобразующийся в флюктуирующий абсцесс. Инфильтрат может диффузно распространяться по всему веку, преобразуясь в флегмону. Кожа над гнойниками гиперемирована, синюшна. При развитии инфильтрата больные жалуются на резкие пульсирующие боли в глазном яблоке, иррадиирующие в височную область и верхнюю челюсть. Развивается птоз. Процесс завершается прорывом гноя наружу с образованием кожного свища, иногда сообщающегося с полостью синуса. Обычно процесс завершается рубцеванием и деформацией века, его рубцовым сращением с костным краем орбиты, деформацией глазной щели (лагофтальм), ведущей к возникновению кератита. Гнойно-воспалительные процессы в орбите. Одними из наиболее грозных глазничных риногенных осложнений являются гнойно-воспалительные процессы в орбите. По частоте возникновения орбитальных осложнений в убывающем порядке на первом месте стоит фронтит, затем гайморит и этмоидит, на третьем месте - сфеиоидит. Распространение воспалительного процесса на орбиту, помимо гематогенного, возможно контактным путем, особенно тогда, когда синуситы приобретают закрытый характер в связи с блокадой их соустий с полостью носа. По данным М.М.Золотаревой (1960), воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух приводит к такому же процессу вначале в поверхностных, а затем в глубоких слоях кости. Остеоиериоститам сопутствуют тромбофлебиты мелких венозных стволов, проникающих в глазницу и впадающих в глазничные вены. Орбитальные осложнения отличаются определенными особенностями, зависящими от вида возникающего осложнения. Возникающие остеопериоститы орбиты могут быть простыми и гнойными. Простой остеопериостит носит местный характер и возникает преимущественно при острых эмпиемах лобной пазухи или решетчатого лабиринта как осложнение какого-либо инфекционного заболевания (грипп, скарлатина и др.). Возникают такие симптомы, как отек кожи в верхневнутреннем углу глазницы и в области лба, инъекция сосудов конъюнктивы и се хемоз. В раннем периоде из-за преходящего пареза или паралича соответствующих мышц может возникать ограничение подвижности глаза и диплопия. Из-за токсического отека ретробульбарной клетчатки и неврита зрительных нервов возможно понижение остроты зрения. При простом периостите клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта поражение зрительных нервов возникает особенно рано и носит более глубокий характер. Флегмона орбиты - это острое гнойное воспаление с инфильтрацией, некрозом и гнойным расплавлением орбитальной сетчатки. Риногенный ретробульбарный неврит. Риногенный ретробульбарный неврит обусловлен близостью канала зрительных нервов к задним ОНИ. Так, задние ячейки решетчатого лабиринта иногда вплотную подступают к этому каналу, а в некоторых случаях зрительный нерв пронизывает эти ячейки или слизистая оболочка клиновидной пазухи переходит на оболочки зрительных нервов и т. П Клиническая картина ретробульбарного неврита мало чем отличается от аналогичного заболевания иной этиологии. Ретробульбарный неврит подразделяется на острый и хронический. Для острого риногенного ретробульбарного неврита характерно наличие в анамнезе острого насморка, быстрое падение остроты зрения и столь же быстрое улучшение зрения после обильного орошения слизистой оболочки соответствующей половины носа растворами кокаина и адреналина. Болевой синдром не столь интенсивен, как при гнойных процессах в орбите: боль возникает при движении глаза, давлении на него и на надглазничное отверстие - место выхода надглазничной ветви тройничного нерва, иногда возникают светобоязнь, небольшой экзофтальм, отек век. Глазное дно без особенностей или могут наблюдаться признаки папиллита - острого или подострого воспаления диска зрительных нервов - разной выраженности, вплоть до отека, напоминающего застойный диск зрительных нервов. На стороне поражения определяются центральная скотома, иногда сужение периферических границ поля зрения. Увеличение размеров слепого пятна и его уменьшение под влиянием лечения (симптом Ван-дер-Хове), по мнению многих офтальмологов, не может считаться патогмоничным признаком риногенного ретробульбарного неврита, так как этот симптом наблюдается при ретробульбарном неврите других этиологии. М.И.Вольфкович (1933) предлагал учитывать следующие данные, подтверждающие риногенную этиологию ретробульбарного неврита: увеличение слепого пятна после тампонады соответствующей половины носа и уменьшение его после извлечения тампона; еще более резкое уменьшение слепого пятна после кокаин-адреналиновой анемизации слизистой оболочки носа, спонтанного носового кровотечения или после вскрытия «причинной» пазухи. Эти явления автор указанной пробы объяснял изменениями гемодинамического статуса в полости носа и соответственно рефлекторными и физическими изменениями кровообращения в зрительном нерве. 27. Риногенные внутричерепные осложнения Риногенный менингит – воспаление оболочек головного мозга, развивающееся в результате распространения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Этиология. Гнойное воспаление лобной, решетчатой и клиновидной пазухи. Инфекция проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление. Клиника и диагностика. Повышенная температура, головная боль, тошнота, рвота. Возможны судороги, психомоторное возбуждение, потери сознания и появление патологических рефлексов. Постоянным признаком является – регидность затылочных мышц. Диагностически достоверным признаком является изменение спинномозговой жидкости – увеличение в ней количества клеток и содержание белка, вытекает частыми каплями. Данные КТ и рентгена можно увидеть первичный гнойный очаг. Лечение. Срочная расширенная радикальная операция на пораженных пазухах с целью элиминации гнойного очага при необходимости с обнажением твердой мозговой оболочки. Одновременно проводят противовоспалительну., дегидратационную терапию. Экстрадуральный абсцесс – скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью Этиология. Инфекция при поражении лобной, решетчатых пазух. Клиника. Головная боль, которая усиливается в проекции гнойника при перкуссии черепа, приступы тошноты и рвоты, затруднение отведения глаза кнаружи. Повышение температуры, слабость. Лечение. Срочная расширенная радикальная операция на пораженных пазухах с целью элиминации гнойного очага при необходимости с обнажением твердой мозговой оболочки. Риногенный абсцесс мозга – ограниченное скопление гноя в мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции в пазухах. Этиология. Инфекция лобной пазухи. Локализация лобная доля мозга и на стороне пораженной пазухе Клиника Местные симптомы – отек век, отек и гиперемия коньюктивы, наличие экзофтальма 4 стадии: 1. Начальная – повышение температуры, головная боль, рвота, тошнота, слабость 2. Скрытая – симптомы слабо выражены. 3. Явная – Общемозговые симптомы в области лба, очаговые симптомы поражения – расстройство психики, нарушение статики и походки. Судороги и парезы и зрительные нарушения также характерны. Джексоновские припадки. 4. Терминальная – отек мозга, грубые нарушения функции мозга Диагнотика. Жалобы, КТ, МРТ. Лечение. Экстренная хирургическая элиминация гнойного очага в пазухах. Если источник лобная пазуха, то хирургическая санация сочетают с декомпрессионной трепанацией мозговой стенки пазухи. 28. Аденоиды и аденоидиты Аденоиды (лат. adenoides, от др.-греч. ἀδήν — железа и εἶδος — вид; син.: аденоидные разращения, аденоидные вегетации) — патологически увеличенная глоточная (носоглоточная) миндалина, вызывающая затруднение носовогодыхания, снижение слуха и другие расстройства. Разращения миндалины обусловлены гиперплазией её лимфоидной ткани. Основные сведения Глоточная миндалина располагается в своде носоглотки и входит в состав лимфаденоидного глоточного кольца (вместе с язычной, трубными и небными миндалинами). ] При обычном осмотре глотки этой миндалины не видно, для её наблюдения требуются специальные ЛОР-инструменты. Аденоидные вегетации широко распространены у детей и наиболее часто наблюдаются в возрасте от 3 до 7 лет. Развитию аденоидов способствуют заболевания, вызывающие воспаление слизистой оболочки полости носа и миндалин (корь,скарлатина, грипп, острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и др.). Диагностика 1. Пальцевое исследование носоглотки, так называемое пальпирование — наименее информативный метод, но дающий представление о консистенции аденоидов. 2. Рентгенография носоглотки — более информативный, но связан с лучевым воздействием на пациента. 3. Компьютерная томография — более информативный, чем предыдущий, но достаточно дорогостоящий. 4. Эндоскопический метод — «золотой стандарт» в диагностике аденоидов, проводится как через нос — «эндоскопическая риноскопия», так и через полость рта — «эндоскопическая эпифарингоскопия». Выполняется либо гибким эндоскопом — фиброскопия (наименее травматичный метод, рекомендуется для маленьких детей и взрослых), ригидная эндоскопия (подходит для пациентов любого возраста при условии отсутствия анатомических особенностей в полости носа, препятствующих проведению эндоскопа). 5. Задняя риноскопия — «классический» метод осмотра через рот при помощи специального зеркала, иногда трудно выполним у детей младшего возраста. Помимо этого, поверхность аденоидов видна при передней риноскопии (осмотре через нос). Степени развития Известны 4 степени развития аденоидов 0 степень — глоточная миндалина имеет нормальные физиологические размеры. 1 степень — разросшаяся глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть сошника или высоты носовых ходов. 2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 сошника или высоты носовых ходов. 3 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает почти весь сошник. По другой классификации различают 3 степени гипертрофии аденоидов — 1 степень — глоточная миндалина закрывает одну треть сошника — 2 степень — глоточная миндалина закрывает две трети сошника — 3 степень — глоточная миндалина закрывает сошник полностью. Клиническая картина Увеличеный аденоид может вызывать две группы симптомов: 1)Нарушение носового дыхания вследствие закрытия воздухоносных путей на уровне носоглотки 2)Нарушение слуха и предрасположенность к средним отитам. Это происходит, если аденоид закрывает устье евстахиевой трубы, что приводит к нарушению оттока слизи из среднего уха. • Затруднённое носовое дыхание и выделения из носа; • Частый насморк; • Храп во сне; • Плохой сон; • Рот ребёнка часто открыт; • Появление гнусавости и неразборчивости речи. • Быстрая утомляемость, вялость, апатия; • Головная боль; • Снижение слуха. Ребёнок часто переспрашивает Аденоидит — воспаление патологически разращенной (гиперплазированной, гипертрофированной) глоточной (носоглоточной) миндалины (аденоидов). Может встречаться изолированно или в сочетании с воспалением увеличенных небных миндалин. Здоровый аденоид выглядит бугристым и «рыхлым», но при этом розовым. Когда аденоид воспален (это называется аденоидит), вследствие отека он становится гладким и ровным, но при этом покрыт гноем. Лечение Лечением занимается ЛОР врач. Причины для удаления аденоида: 1. Увеличение аденоида более второй степени (если они закрывают просвет носоглотки больше чем на две трети) и связанное с этим нарушение носового дыхания при исключении возможных других причин. К этим причинам относятся: искривление перегородки носа, воспалительный или аллергический отек слизистой оболочки носовых раковин (наиболее частые), а также полипоз, новообразования полости носа (более редкие). 2. Закрытие увеличенным аденоидом выводного соустья евстахиевых труб и связанное с этим нарушение дренажной функции евстахиевой трубы. При этом из среднего уха не выходит слизь, которая там в норме образуется, и скопление этой слизи нарушает проведение звуков. Ребенок начинает хуже слышать, кроме того, такое ухо может быть чаще подвержено воспалениям (средний отит). Операция показана при: — безуспешности консервативного лечения аденоидов; — стойком затруднении дыхания через нос, которое приводит к постоянным простудным и инфекционным заболеваниям ребенка (ангина, пневмонии, хронический тонзиллит); — частых отитах; — появлении осложнений со стороны околоносовых пазух (синуситы); — храпе и задержках дыхания во время сна. Некоторые противопоказания к операции: 1. Болезни крови 2. Острый период инфекционных и кожных заболеваний или при недавно перенесших заболеваниях. 29. Юношеская ангиофиброма носоглотки Юношеская ангиофиброма – редкая доброкачественная опухоль, возникающая в подавляющем большинстве случаев у мальчиков–подростков, до настоящего времени остающимся трудным для диагностики и лечения заболеванием ЛОР– органов, а операции по удалению являются одними из самых сложных в оториноларингологии. Этиология неизвестна. Стадии юношеской ангиофибромы носоглотки: 1. Опухоль ограничена носоглоткой 2. Опухоль распространяется в полость носа и (или) клиновидную пазуху 3. Опухоль распространяется в одну либо несколько следующих областей: верхнечелюстную пазуху, решетчатые пазухи, крыловидную–небную, подвисочную ямки, орбита, щека 4. Внутричерепное распространение Симптомы Клинические проявления заболевания зависят от размеров и распространенности опухоли. Самыми типичными признаками считаются затрудненное носовое дыхание, носовые кровотечения и определяемая масса опухоли в полости носа (все эти симптомы наблюдаются почти у 100%больных). Различают: Период ранних симптомов: — Начальным симптомом заболевания является постепенно прогрессирующее затруднение носового дыхания, вначале одностороннее, затем двустороннее вплоть до полного отсутствия возможности дыхания через нос, в самом начале заболевание может некоторое время протекать бессимптомно. Гнусавость окружающие замечают почти с самого начала. Храп, сухость в горле, некоторая слабость — также нередкие симптомы заболевания. — Пациенты предъявляют жалобы на слизистые иногда при сопутствующих синуситах (синуситы, как правило, рецидивирующие) слизисто–гнойные выделения из носа. Эти симптомы встречаются у подавляющего большинства. — При передней риноскопии опухоль в самом начале болезни в носовой полости не видна, однако при этом можно увидеть косвенные признаки процесса — набухание и бледную окраску слизистой — Носовые кровотечения появляются уже в начале заболевания, могут возникать спонтанно или даже при малейшей травме (высмаркивание, чихание) — Картина крови обычно без изменений Период полного развития болезни: — Все вышеперечисленное признаки в этом периоде наиболее выражены — Опухоль визуализируется в полости носа. Выглядит она, как образование красного цвета в полости носа или при эндоскопии в носоглотке, часто обтурирующим полость — Наблюдаются частые кровотечения. — В крови — анемия, уменьшение количества эритроцитов. Поздний период развития болезни: В этот период заболевания опухоль выходит за пределы носоглотки, смещает и раздвигает анатомические структуры основания черепа, что проявляется в возникновении асимметрии лица с выбуханием щеки, появлении симптомов стоматологических заболеваний (зубная боль, припухлость в области альвеолярных отростков), неврологической симптоматики (поражение нервов глазодвигательной группы, отводящего нерва, лицевого и тройничного нервов), глазных симптомов (контрлатеральное смещение глазного яблока, экзофтальм, диплопия, частичная офтальмоплегия), в резком нарушении дыхания и акта глотания, появлении головной боли различной интенсивности и локализации. Кровотечения очень частые, что приводит к бледности кожных покровов. Рентгенологически определяется деформация костных образований черепа переднее смещение задней стенки верхнечелюстной пазухи, деструкция костей черепа в результате атрофии. При риноскопии в носовой полости определяется опухолевидное образование красного цвета (при больших размерах с синюшным оттенком) обычно овальной формы с ровной поверхнотью В картине крови — анемия, уменьшение количества эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лимфоцитоза, увеличение СОЭ за счет изменения альбумино–глобулинового коэффициента. Диагностика (в среднем, между временем первого проявления симптомов и постановкой диагноза проходит около 6 месяцев): 1. Данные анамнеза и жалоб (вышеописанное) 2. Данные риноскопии, эндоскопического исследования — опухоль красного цвета в полости носа и в носоглотке с гладкой поверхностью (при больших размерах опухоли — цвет с синюшным оттенком), возможно смещение носовой перегородки и другие деформации прилегающих структур — опухоль легко кровоточит при дотрагивании, определяется ее плотно–эластическая или хрящевая плотность 3. Данные компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно — резонансной томографии — определяется деформация костных образований черепа и сама опухоль в виде мягкотканой тени с четкими контурами в полости носа, носоглотке и прилегающих областях 4. Данные биопсии — взять биопсию необходимо при: — неясности диагноза после проведенных обследований (эндоскопических и лучевых) — при первичном использовании лучевой терапии — для исключения малигнизации после лучевой терапии в отдаленном периоде Сложности диагностики заключаются в сходстве ранних клинических проявлений с симптомами других частых гипертрофических и воспалительных процессов в полости носа и носоглотке. Методы лечения: 1. Рентгенэндоваскулярная окклюзия 2. Лучевая терапия 3. Хирургическое 4. В дополнение к хирургическому и лучевому методам терапии ЮАОЧ существуют и другие принципы лечения. Большинство из них – гормональная терапия, криохирургия и лазеркоагуляция опухоли и химиотерапия – в настоящее время признаны малоэффективными и могут быть использованы лишь в редких случаях. 30. Тромбоз кавернозного синуса Тромбоз синусов твердых мозговых оболочек - это осложнение, будучи по клиническому течению и его исходам самостоятельным (нозологически оформленным) заболеванием, в сущности, является процессом вторичным, возникающим как осложнение локального гнойно-воспалительного процесса или общей септикопиемии. Патогенез. Инфекционный агент из близлежащего очага или гнойный эмбол распространяется по венам, чаще всего по венам-эмиссариям, если речь идет, например, о гнойном синусите, отите или фурункуле носа, оседает на стенке синуса и дает начало тромбообразованию. Растущий тромб инфицируется, расплавляется и дает множество эмболов, которые распространяются в синусе по току крови и образуют новые тромбы. В результате возникает закупорка синуса, приводящая к венозному застою, отеку головного мозга, внутренней и внешней водянке головного мозга и коме. При первичных гнойных заболеваниях глазницы, околоносовых пазух, карбункуле лица инфекцией чаще всего поражается пещеристый синус. При фурункулах и карбункулах волосистой части головы, при роже, остеомиелите костей свода черепа инфекция проникает в сагиттальный синус. При гнойном отите, как уже было отмечено выше, может развиться тромбоз сигмовидного, каменистого и поперечного синусов, а также тромбоз луковицы яремной вены и тромбофлебит самой вены. Нередко тромбообразование не ограничивается только пределами одного синуса, а распространяется на другие смежные синусы, и не только по ходу движения крови, но и в обратном направлении. При особо вирулентной инфекции тромбоз может распространяться на вены, впадающие в синус, и инфекция может переходить на мягкие мозговые оболочки. При инфекционном тромбозе синуса просвет последнего закрыт сгустком крови или фибрина, в котором имеются гнойные очаги и патогенные микроорганизмы. Гнойное расплавление тромба, как уже упоминалось, приводит к септикопиемии и пиемии с распространением гнойных эмболов но венозной системе малого круга кровообращения и возникновению множества абсцессов легкого. Другим клиническим вариантом осложнения тромбоза мозгового венозного синуса является сепсис, а его осложнениями могут быть септический эндокардит, нефрит, вторичное тромбообразование в венозных сплетениях брюшной полости и таза. Клиническая картина септического тромбоза мозгового синуса характеризуется септической лихорадкой, потрясающими ознобами, профузным потом, сильнейшей головной болью, рвотой, сонливостью или психомоторным возбуждением, бредом, эпилептиформными припадками, сопорозным, переходящим в коматозное, состоянием. Менингеальные симптомы бывают разной выраженности и зависят от близости к воспаленному синусу мозговых оболочек. Их появление резко усугубляет клиническую картину и прогноз заболевания. На глазном дне обнаруживают застойные явления в виде расширения вен, отека дисков зрительных нервов, больше на стороне пораженного синуса. Спинно-мозговая жидкость бывает прозрачной или ксантохромной, иногда с примесью крови, умеренным плеоцитозом. Ликворное давление повышено. Осложнение тромбоза менингитом вызывает в спинно- мозговой жидкости изменения, характерные для гнойного менингита. Тромбоз пещеристого синуса относится к наиболее частым вариантам венозных поражений мозга. Обычно он является следствием септического состояния, осложняющего гнойные процессы в области лица, орбиты, околоносовых пазух, реже уха. Симптомы и клиническая картина. На фоне резко выраженных общих симптомов сепсиса отмечаются отчетливые признаки нарушения оттока крови по пещеристому синусу: отек периорбитальных тканей, нарастающий экзофтальм, хемоз, отек век, застойные явления на глазном дне и признаки атрофии зрительных нервов. У большинства больных возникает наружная офтальмоплегия вследствие поражения III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) и VI (n. abduccns) пар черепных нервов. Кроме того, наблюдаются птоз, зрачковые расстройства, помутнение роговицы. В сущности, эти явления патогномоничны для тромбоза пещеристого синуса. Поражение верхней ветви V пары черепных нервов (n. trigeminus), проходящей в непосредственной близости к пещеристому синусу, обусловливает возникновение болей в области глазного яблока и лба, расстройство чувствительности в зоне, шшервнрусмой надглазничным нервом. Тромбоз пещеристого синуса может быть двусторонним, и тогда заболевание протекает особенно тяжело. В этом случае создаются условия для поражения всего пещеристого синуса и распространения процесса тромбообразования в оба каменистых синуса и далее в направлении затылочных синусов. Встречаются клинические случаи подострого течения тромбоза пещеристого синуса и случаи первичного асептического тромбоза, например при гипертонической болезни и атеросклерозе. Диагноз устанавливают на основании общего тяжелого септического состояния, общемозговых и типичных глазных симптомов. Дифференцируют от тромбоза других синусов, первичных орбитальных заболеваний, геморрагического инсульта, энцефалитов инфекционной этиологии. Диагностика при тромбозе верхнего продольного синуса более затруднителен, чем при тромбозе пещеристого или сигмовидного синуса, поскольку наблюдаемые симптомы не столь типичны и нередко симулируют множество других заболеваний ЦНС. Достоверным признаком тромбоза верхнего продольного синуса являются внешние признаки застоя поверхностных вен волосистой части головы, век, спинки носа, набухание венозных сплетений носовых раковин и застойные носовые кровотечения, повышенная рельефность шейных вен, наблюдаемые на фоне септического состояния. Ценные сведения при всех формах тромбоэмболии мозговых синусов дает допплерография сосудов головного мозга, указывающая на резкие признаки нарушения мозговой гемодинамики и венозного застоя. Лечение риногенных тромбозов мозговых синусов предусматривает в порядке неотложного мероприятия ликвидацию первичного очага инфекции с последующей его интенсивной санацией. При риногенных тромбозах синусов твердых мозговых оболочек применяют широкое вскрытие причинной околоносовой пазухи, нередко и проведение гемисинусотомии или пансинусотомии с радикальным удалением патологически измененных тканей, систематический послеоперационных уход за послеоперационными полостями на фоне приведенного выше метода антибиотикотерапии. Назначают также антикоагулянты, диуретики, иммунопротекторы, витамины, полноценное белковое питание. 31. Опухоли носа и околоносовых пазух Различают опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухолеподобные образования. Чаще встречается кровоточащий полип перегородки носа (ангиогранулема), значительно реже — гранулематоз Вегенера, летальная срединная гранулема (гранулема Стюарта). Кровоточащий полип перегородки носа (ангиогранулема). Встречается преимущественно у женщин. Локализуется в области так называемой кровоточивой зоны (locus Kisselbacha). Характеризуется медленным ростом. Гистологически — образование с ангиоматозными элементами, т. е. сосудистыми расширениями, лишенными мышечной стенки. Симптоматика. Частые носовые кровотечения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных риноскопического исследования (в области кровоточивой зоны хорошо видно образование багрово-красного цвета с неровной бугристой поверхностью, на широком основании, легко кровоточащее при дотрагивании). Окончательный диагноз ставят на основании гистологического исследования. Лечение хирургическое. После удаления образования место, откуда оно исходило, коагулируют с помощью электрокаутера, лучом лазера или производят криовоздействие. Доброкачественные опухоли. Остеома — опухоль из костной ткани, характеризующаяся медленным ростом. Возникает преимущественно в околоносовых пазухах, чаще всего в лобной пазухе, реже — в клетках решетчатого лабиринта. Этиология не выяснена. К факторам, способствующим возникновению остеомы, относят травму. По гистологическому строению различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Чаще встречаются компактные остеомы (преимущественно у мужчин старше 30 лет). Симптоматика. Жалобы зависят от локализации и направления роста опухоли. Наиболее частый симптом — головная боль. По мере роста опухоли может появиться деформация наружной стенки в виде выпячивания (при поражении лобной пазухи), плотного и слегка болезненного при пальпации. Остеомы лобной пазухи и решетчатого лабиринта, прорастая в орбиту, вызывают глазничные симптомы (ограничение подвижности глазного яблока, его смещение, диплопию и др.); при прорастании в полость черепа появляются признаки повышения внутричерепного давления, другие интракраниальные симптомы. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования (остеома хорошо видна на рентгенограмме в виде интенсивного очага затемнения). Дифференциальную диагностику проводят с мукоцеле. Лечение хирургическое. Нередко даже маленькая по размерам остеома требует хирургического вмешательства, так как может локализоваться в зоне I ветви тройничного нерва и быть причиной сильной головной боли. Иногда обнаруженные случайно при рентгенологическом обследовании остеомы при динамическом наблюдении не обнаруживают тенденции к росту (их в таких случаях характеризуют как экзостозы) и поэтому они не всегда требуют оперативного лечения. Папиллома. Встречается сравнительно редко, преимущественно у лиц старше 50 лет, несколько чаще у мужчин. Папилломы в полости носа могут быть двух локализаций. Чаще всего они располагаются в преддверии носа (так называемые передние мягкие розовые папилломы), очень часто имеют маленькую ножку и бывают одиночные, редко имеют широкое основание, в отдельных случаях могут быть множественными и почти никогда не бывают ороговевающими. Реже встречаются папилломы, исходящие из слизистой оболочки задних отделов полости носа. По гистологической структуре различают переходно-клеточную и инвертированную папиллому. Эти папилломы чаще всего имеют широкое основание, нередко бывают множественными и могут давать картину ороговения, они склонны к малигнизации. Симптоматика. В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. При риноскопии в этом случае папиллома в преддверии носа представляет собой мелкобугристое, грибовидное образование красновато-розового цвета, поверхность которой напоминает цветную капусту. Переходно-клеточная и инвертированная папилломы располагаются чаще на боковой стенке, реже — на перегородке, в глубоко расположенных отделах полости носа; они имеют серовато- белый цвет, гладкую поверхность и ошибочно могут быть приняты за обычные полипы. В дальнейшем наблюдается постепенно нарастающая заложенность носа, появляются сукровичные выделения, иногда носовые кровотечения, слезотечение. Переходно-клеточная и инвертированная папилломы при своем росте способны разрушать мягкие ткани и костные стенки с распространением на околоносовые пазухи и за их пределы. При прорастании опухоли в соседние органы могут наблюдаться смещение глазного яблока, деформация лицевого скелета и др. Диагноз ставят на основании клинических данных, риноскопической картины и результатов гистологического исследования, которое проводят всегда, учитывая возможность малигнизации папилломы. Лечение хирургическое. Папиллому преддверия носа удаляют эндоназально с использованием электрокоагуляции, криохирургии, луча лазера. Переходно-клеточную и инвертированную папилломы удаляют экстраназально (операции по Денкеру и по Муру). Заболевание часто рецидивирует, в связи с этим в послеоперационном периоде применяют цитостатические противоопухолевые средства — проспидин по 0,2 г внутримышечно ежедневно (обшая доза 4—4,6 г), а также местно в виде 30—50% мази на тампонах при тампонаде послеоперационной полости. Лучевое лечение используется при озлокачествлении папиллом. Злокачественные опухоли. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет. В большинстве случаев возникают на фоне хронического воспаления. Носовая полость поражается раковой опухолью относительно редко. Чаще в процесс вовлекаются верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт. Нередко опухолевый процесс сочетается с маскирующим его полипозным синуситом. В отличие от раковых опухолей саркомам свойствен сравнительно быстрый рост, поздний распад и позднее метастазирование. Симптоматика. При локализации в полости носа в начальных стадиях наблюдаются односторонняя заложенность носа, односторонние гнойно-кровянистые выделения, рецидивирующие небольшие носовые кровотечения, понижение слуха. При риноскопии — поверхность опухоли бугриста, видны участки распада, она имеет широкое основание, неподвижна, легко кровоточит при дотрагивании, цвет ее может быть розовым, багровым или серовато-белым с явлениями гиперкератоза, отделяемое из носа иногда имеет зловонный запах. Опухоль, увеличиваясь в размерах, может прорастать кпереди и выйти через ноздри наружу, а может прорастать кзади и выйти через хоаны в носоглотку, став доступной для пальпации (она плотная и в то же время хрупкая, кровоточивая). Прорастание опухоли может быть в другую половину носа через перегородку, в околоносовые пазухи, глазницу, переднюю черепную ямку, ротовую полость, что сопровождается появлением соответствующих симптомов. При прорастании опухоли в орбиту происходят смещение и выпячивание глазного яблока, корня носа и неба. Если опухоль прорастает в полость черепа, отмечаются резкая упорная головная боль, различные очаговые мозговые симптомы, повышение внутричерепного давления. При раке верхнечелюстной пазухи начало заболевания бессимптомное или схоже с хроническим гнойным гайморитом (односторонние заложенность носа и выделения нередко с гнилостным запахом). В дальнейшем симптомы заболевания зависят от локализации опухоли в пазухе. При расположении опухоли: на нижней стенке (в альвеолярной бухте) — превалирует стоматологическая симптоматика (рано появляется зубная боль при совершенно здоровых зубах и их расшатывание, припухлость в области альвеолярного отростка); на передней стенке — отмечается деформация лица (утолщение щеки, плотное и болезненное при пальпации); на верхней стенке — преобладают офтальмологические симптомы (экзофтальм, диплопия, офтальмоплегия); на медиальной стенке — характерны ринологические симптомы (стойкое затруднение носового дыхания, сукровичные выделения из носа, носовые кровотечения); на задней стенке — наблюдаются невралгические симптомы (диагностируются поздно и только тогда, когда новообразование распространяется на крылонебную ямку и крылонебный узел и появляются мучительные невралгические боли в одной половине лица, в области глазницы, с иррадиацией в височную, иногда и в затылочную области). При раке решетчатого лабиринта первыми признаками поражения являются головная боль с локализацией в лобной области, одностороннее нарушение носового дыхания, выделения из носа вначале слизистого, затем слизисто-гнойного характера с примесью крови, снижение обоняния. В дальнейшем симптоматика определяется направлением роста новообразования: кзади, при закрытии глоточного устья слуховой трубы (ушные симптомы), кверху в область орбиты (офтальмологическая симптоматика), вперед и кверху к наружному носу и лобной пазухе (деформация лицевого скелета), книзу (деформация неба и стоматологические симптомы). Злокачественные опухоли лобной и клиновидных пазух встречаются значительно реже, чем опухоли верхнечелюстной и решетчатой пазух; это чаще всего вторичные прорастания опухоли из решетчатого лабиринта и полости носа. Диагностика опухолей носа и околоносовых пазух трудна и устанавливается на основании тщательного сопоставления данных анамнеза и результатов клинического обследования (наружный осмотр и пальпация, риноскопия, осмотр носовой полости с использованием оптики — операционного микроскопа, фиброскопа), антроскопии, пальцевого исследования носоглотки, термографии и ультразвуковой эхолокации околоносовых пазух, радиоизотопных методов, ангиографии, цитологического исследования секрета полости носа и околоносовых пазух. В диагностике опухолей важное значение имеет рентгенологическое исследование (нативная и контрастная рентгенотомография) и в последние годы — КТ и МРТ. Характерными признаками, на основании которых можно сравнительно рано поставить диагноз опухоли, являются затемнение на рентгенограмме (из-за опухолевого процесса) и дефект костной стенки. Окончательный диагноз позволяет установить гистологическое исследование. Лечение больных со злокачественными опухолями носа и околоносовых пазух проводят с помощью хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов в разных комбинациях. содержание 1 2 3 4 |