Экзаменационный билет 9
 Скачать 37.2 Kb.
|
|
Экзаменационный билет № 9 Основные задачи и показатели работы женской консультации. Значение ранней явки. Профилактическая направленность российского акушерства. Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности и родов. Задачи женской консультации: Диспансеризация беременных женщин, профилактика материнской и перинатальной смертности, своевременное лечение и выявление отклонений в течение беременности, своевременная госпитализация беременных групп высокого риска в акуш. Стационар для родоразрешения или в случае патологического течения беременности. Также планирование семьи, контрацепции, профилактика онкогинекологические заболевания Показатели работы женской консультации: уровень перинатальной и материнской смертности, диспансеризация больных и гинекологически больных, своевременность (до 12 нед) взятия на учет по беременности, полнота обследования беременных женщин в женской консультации. В осуществлении профилактики акушерской патологии основную роль играет диспансеризация беременных и родильниц, а также всего женского населения нашей страны. Первичная профилактика сводится к предупреждению осложнений беременности у здоровых женщин. Сущность вторичной профилактики заключается в предупреждении перехода начальных проявлений акушерской патологии в тяжелые формы. 1)предопр инф забол 2) своевременная диагностика и лечение заболеваний половой системы 3) Известно значение полноценного питания, особенно в детском возрасте и в периоде полового созревания. Вторичная профилактика – раннее выявление забол и осл беременности В сложной системе профилактических мероприятий большое значение имеет санитарное просвещение, цель которого - довести до сведения населения достижения медицинской науки, способствующие оздоровлению условий труда и быта, предупреждению заболеваний и устранению повреждающих факторов внешней среды. Здоровый образ жизни является залогом благополучия семьи, здоровья будущих поколений, основой прогрессивного развития социалистического государства. Женская консультация, представляющая собой первое и важное звено системы акушерско-гинекологической помощи, выполняет основные задачи по пропаганде здорового образа жизни, профилактике акушерской и перинатальной патологии, гинекологической заболеваемости. Женская консультация (ЖК) - может являться самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники или медико-санитарной части, оказывающей все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Задачи ЖК: 1) проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнения беременности, родов, послеродового периода и гинекологических заболеваний 2) оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории 3) осуществление мероприятий по планированию семьи и профилактике абортов 4) внедрение в практику работы современных методов диагностики и лечения акушерско-гинекологической патологии 5) проведение санитарно-просветительной работы 6) оказание женщинам социально-правовой помощи 7) обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных, осуществление систематической связи с родильным домом, взрослой и детской поликлиникой, другими ЛПУ (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.) Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных. Срок взятия на учет - до 12 недель беременности. Для определения срока беременности и родов используют сведения о дате последней менструации, времени первого шевеления плода, данные объективного исследования беременной (по размерам матки при влагалищном исследовании до 12 нед. беременности и по высоте стояния дна матки, размерам головки плода и окружности живота), данные ультразвукового исследования. Все беременные женщины с ранних сроков беременности подлежат диспансеризации, основная задача которой выявление групп высокого риска материнской и перинатальной смертности. Женщинам зтих групп необходимо проводить целенаправленные профилактические мероприятия и обеспечить родоразрешение в соответствующем стационаре. При взятии женщины на учет по беременности в срока до 12 нед.,-узи скрининга пороков развития плода После клинического и лабораторного обследования определяется принадлежность беременной к группам риска. При каждом последующем посещении помимо опроса и акушерского исследования (измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, определение положения и сердцебиения плода), необходимо обязательно измерять АД на обеих руках, массу тела, производить анализ мочи. В сроки беременности 16-19 нед., 22-24 нед., 23-30 нед. –обязательно УЗИ. Цель исследования - диагностика пороков развития плода, гипотрофии плода, локализации плаценты, положения и предлажания плода. В сроке беременности 18-20 нед. в крови беременных определяется альфа-фетопротеин. Установлено, что содержание его резко повышается при аномалиях развития невральной трубки плода. Повторные обследования - анализ крови, кровь на RW, анализ выделений из влагалища на флору, осмотр терапевта назначаются при беременности сроком 30 недель, если нет необходимости повторять их чаще (при обнаружении какой либо патологии). При наличии у беременной экстрагенитальной патологии диспансерное наблюдение осуществляется акушером-гинекологом и соответствующим специалистом (терапевтом, урологом, эндокринологом, хирургом). При неосложненном течении беременности посещения женской консультации осуществляются в первой половине - не реже 1 раза в месяц (причем, после первичного обращения, второе назначается через 7-10 дней), во второй половине - каждые 2 недели, после 30 недель беременности - еженедельно. Общее число посещений за весь период наблюдения составляет 14-15. Ранняя первичная явка беременной и регулярное посещение врача женской консультации позволяют правильно определить срок беременности и предупредить возможные осложнения беременности и родов. Раннее выявление осложнений беременности (гестозы, узкий таз, невынашивание, неправильное положение плода, кровотечение и др.) и экстрагенитальных заболеваний является важнейшей задачей женской консультации. Всех женщин с осложненной беременностью берут на специальный учет и ведут за ними более строгое наблюдение, своевременно госпитализируют при необходимости. Если беременность угрожает здоровью женщины, необходимо обследовать ее в условиях стационара для решения вопроса о прерывании или сохранении беременности. Почему надо встать на учёт при сроке беременности до 12 недель, так как это позволит: -во-первых: своевременно диагностировать патологию внутренних органов плода и решить вопрос о рекомендациях для дальнейшего сохранения беременности; -во-вторых: позволит установить и спрогнозировать возможные осложнения во время беременности, а также выбрать план ведения беременности; -в-третьих: выявить беременных, нуждающихся в госпитализации в стационар по профилю акушерской и другой патологии при необходимости обеспечить их оздоровление; -в-четвёртых: при сроке беременности с 11 до 14 недель беременная женщина направляется в Перинатальный центр г. Армавира для диагностики нарушений развития ребенка, включающей ультразвуковой скрининг первого триместра и расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. в-пятых: позволяет своевременно скорректировать рацион питания беременной женщины и обеспечить отказ от вредных привычек, т.к. это способствует уменьшению частоты врождённых пороков развития плода, в первую очередь нарушений со стороны центральной нервной системы. Первые три месяца беременности являются решающими для развития ребенка. Дефицит биологически значимых элементов, которые необходимы каждому живому организму, на ранних этапах закладки плода может привести к нарушению нормального развития и даже гибели плода; -в-шестых: помогает оказать помощь в рациональном трудоустройстве; -в-седьмых: гарантирует единовременное пособие при постановке на учёт на ранних сроках беременности. Фетоплацентарная недостаточность: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. ФПН – симптомокомплекс которой опр.я нарушение состояние плаценты и в связи с етим наружения со стр плода Первичная – нарушение в первые 8 нед беременности Вторичная – после 16ой недели (и после окончание сформировании плаценты) Етиопатогенез (пр) – Острая – в случай разрыва матки, разрыва плаценты, предлежание плац, еклампсия Хрон – все виды хрон забол самой матери – ссс, сд, ендокр пат, б-ни почек, печени, хр инфекции, гестозы, все что можно навредить плацентарного кровообращения Предраспол.ф-ры: возраст до17 и более 35лет, медикаменты, курение, алкоголь, повторные роды, отегашенны акуш анализ (вопс матки, выкидышей, аборты) ПГ – причина -> снижается плац кровоток, перфузия, затрудняется вен.й отток, наступают застойные явления, снижается троф.я ф-я плаценты, обр.я тромбозы при снижении капилярного кровотока и мб инфаркты в части плаценты и частичной отслойкой плаценты Фазы течения: Компенсированная – в плаценте стимул. Ее защитные функций и пролонгируют беременность и нет выраженной фипоксии. Часто при легком течение гестоза и длительной ремисии заболевании Субкомпесированная – снижается адаптационная способность плаценты – напр рпи АГ 2й степени, средней тяжести гестозов, нарушения ссс Декомпенсированная – в течение 1-2 сут или внезапмно, и прерываются все процессы адаптации – при разрывах, при тромбозе легочной артерии, при еклампсии, при сильнейшем кровотечнии при предлежании плаценты Все приводит к нарушению развития плода и нарушения его дыхания. Гипотрофия и гипоксия Клиника: отставание в росте и гипоксия. Диагностика: УЗИ- описывается величина плаценты, толщина(3-4см в норме), если более 5 или менее 2х – ФПН, Места прикпрепление – в норме дно матке или теле, если отпускается в нижний сегмент, мб предлежание плаценты и ето плохо, и нариш кровообращение. По шкале Апгар – 8-10 баллов ето нормально, 4-2 балла – срочно родоразрешение При УЗ-доплометрия – определяется кровоток в плаценте Oпределение сердцебиение плода – звучность, ритмичность – КТГ во второй половине беременности, в 1 и 2 период родов Околоплодные воды смотрим – амниоцинтез или амниоскопия – но редко, УЗИ говорит о характера и количества околоплодных вод Определение гормонов – естериол, хгт, плац. Лактоген и если ети показатели меньше нормы- недостаточность плаценты. Последноее но мб и первое – высота дна матки, окр живота, опр величина и состояния головки, выслуш сердцебиение плода, ритмичность, кол.во тонов, звучность, параметрый плода – при ФПН – плод отстает в развитии мб на 2 недели, при ауск 120-140 – ударов (ето мб гипоксия) Женщина перестает прибавлять массы тела Снижение двиг активности плода – в норме 12-14 движений, если оно меньше и редко, то значит плод страдает и мб гипоксия Лечение! 1)Принципы – лечит основное состояние, потом ликвидировать изменения в плаценте (прониц, спазм сосудов, отслойки). Лечение патогенетическое. Направлено на механизм в сосудах матки и плаценты. 2)Улучшить маточно-плацентарное кровообращение 3)Улучшить обменные процессы в ФПН В коменсированное – не особого лечения – антигипоксические препараты – гклюкоза, аскорбиновая кислота, силицин?, естрогены, лс железа, аминокислоты В субкомпенсированная – спазмолитики – чтоб разширит сосуды -адреномиметики – гинипрал (бета2адреномиметик), фенотерол, гексопреналин -снижающие коаг в крови? гексопренилалин и антиагреганты (низкомол. Гепарин, фраксипарин) -токоферол (Е) – улучшает улучшить биосинтез белка и антиоксидант и снижает тонус матки -защищающие биомембраны – ензимы – ессенциале форте - стероидные гормоны – естрадиоли – в конце беременности, если надо ускорить процесс созревание плаценты и пейки матки - седативные – седатин? - Схема – глюкоза 5%, в/в капельно через день, Триентал в/в капельно, ещедневно, ессенциале 5мл в/в капельно ежедневно, Витамин Е, р-ры аминокислот, витамин С, актовегин(уменьщить вязкость крови) Слабость родовой деятельности: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Слабость родовой деятельности – первичная и вторичная Первичная – гипоактивность матки с самого начала родов. Родовая деятельность не обеспечивает нормального темпа раскрытия шейки матки и передвижение плода при отсутствии каких-то механически препятствии Харакстеристика – смотрим характер схвток, степень открытия маточного зева, предвижение предлежайщей части плода – при первичной слабостии все ети критерий замедляются. Продолжительность родов 14-20 часов Причины – ендокр патологии, пат гормональной системы, щит. Железа, задержка месячных, перерастяжение стенки матки, перенашивание. Сужение таза, ятрогенные пр (слишком много и несвоевременное назначение токолитические средства), бесплодие в анализе, многоплодной беремености, патология ендометрия. Клинические признаки – понижен тонус матки, возбудимость понижена, схватки и потуги слабые с самого начала, короткие, не интенсивные, малоболезненные, амблитуда сокр снижена, давление снижено, но все таки имеют регулярный характер тк роды идут. Замедленно протекают структурные изменения в шейки, открытие маточного зева задерживается, предл часть передвигается крайне медленно. Диагностируется – пальпаторным исследованием, выслушиваем сердцебиение плода, внут и наруж акуш исследование которое помогает определить передвижение предлежайщей части, КТГ, доплерометрические иследования Критерии: Схватки в первом периоде латентной фазе – редкие (менее 1-2 в 10 минут), короткие (меньше 20 секунд), регулярные, слабая интенсивность / в первом периоде активной фазе – 3схватки на 10 минут, до 30-40секунд, рег, слабые Откр маточного зева – не более 4см за 8 часов в латентной фазе / менее 2см за 4 часа в активной фазе Предвижение пред части – медленно При исследовании края маточного зева – твердые, не еластичные мб Лечение первичного – 1)снятие психо-емоционального настроения женщины 2) Амниотомия 3) Стимуляция р.д деятельности 4) вертикальное положение 5)КС? Вторичная слабость – первоначально сильные схватки начинают ослабляться. Обычно ето происходит во второй активной фазе первого периода беременности и переходить в слабость. Раскрытие маточного зева до 5-6см и далее не прогресирует и предлежайщая часть перестает передвигаться по родовому каналу. Причина: утомление роженицы в родах, когда не своевременное обзболивание родов, запоздалое вскрытие плодного пузыря или очень плотный плодный пузырь, или какое-то препядствие и матка утомляется пытаться протолкнуть плода. Неправильная родостимуляция родовой деят. Также мб тоже самые причины как в 1, ссс, ожирение, осложнение родов, круп плод, неправильное вставление головки, многоводие, миома матки, рубцы на шейки, сужение тазаи все.... Критерии – схватки в 1лат – 2-3 за 10 мин, рег, сильные, по 20-30секунд / в 2ак менее 3-4 за 10 мин, слабые, рег, менее 30-40секунд Откритие зева – 1лат до 4-5см/ 2акт – не прогресирует Продвижение – не продвигается Клиника – в нач хорошие схватки а вдруг начинает утомляться, роды затягиваются, начинают тужиться а зев не открыть, сабость потуг, Введение! Консервативно – только если нет никаких п/п – сочетание первиной слабости с какой-то другой акуш патологии – узкий таз, рубец, гипоксии, отягощенный анамнез, выраж гестоз, переношенной беременности, запоздалые роды, крупный плод, отказ матери, тяжелые нейроендокр патологии, преждевременные роды Род стимул – Амниотомия, (если зев3-4см), Окситоцин – 5ЕД 500мл, Простогландины(начинаем именно им лечить первичную слабость, назн в латентную фазу – 5мг простогландина в/в в 500мл изотонич р-ра, 6-8 кап/мин, макс 40 кап в 1 мин и проводить контролсь схваток). М/б простолгандины в виде геля на шейки для созревания шейки. Ретодрин – антидот простогландинов если передозировали Окситоцин – утеротоническое д-е, показ 5-6 см откритие, часто при вторичная слабость род деят. В начале капают медленное введение 5ед в 500 мл 2-4 кап в минут и максимум 50 кап/мин. Макс доза 12,5 ЕД – никогда не превишать макс дозу!. В конце воторй фазы при слабость потуг и начало второго периода родов назначаем совместное окситоцин и простогландин. Никогда не заканчивать сразу после родов чтоб предотвратить кровотечение При слабость потуг можно – епизиотомия, перинеотомия, акуш шипцы и вакуум екстракция Спазмолитики каждые 2-3 часа Ситуационная задача. Экзаменационный билет № 10 Аномалия родовой деятельности: классификация, этиология, клиника дискоординации родовой деятельности, современные методы лечения, профилактика. В нашей стране принята следующая классификация аномалий родовой деятельности: ■ патологический прелиминарный период; ■ первичная слабость родовой деятельности; ■ вторичная слабость родовой деятельности; ■ чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к быстрым и стремительным родам; ■ дискоординация родовой деятельности Эффективность родовой деятельности определяет процессы раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу, которые, в свою очередь, ассоциированы с внутриамниотическим (внутримиометральным) давлением и сопротивлением нижнего полюса матки (нижний сегмент, внутренний зев, шейка матки). Сопротивление это может быть высоким из-за спастического состояния мышечных тканей и слабым, что может вызвать быстрые и стремительные роды Причины – Акуш факторы – многоплодие, тазовое предлежание, узкий таз, перерастяжение матки(многоплодие, крупн плод), преждевр роды, Ф-ы связ с акуш патологии – многокр роды, аномалии матки (седловидная), рубец на матки, нейроендокр забол Общесоматические забол – хрон инфек, СД, метабол с-м, системн забол соед тк Плодные факторы – ЗРП, хрон гипоксия, пороки развития, пац недост Ятрогенные факторы – неадекв корригирующая терапия, родовозбуждение недост зрелой шейки матки Патология НС: депрессия, сильная боязнь, стресс, псих наруш ПГ: в матке дезорг провод. С-мы(в ней есть пейсмейкер и родовая доминанта в ЦНС)->в норме схватки идут от дна к телу к шейки и ослабляются по градиенту -> нарушения и смещение центра образования и генерации ел.х импульсов (водитель ритма схваток) вызывает некординированную, асинхорнную родовую деятельность, когда отдельные зоны миометрия сокращаются и расслабляются в разном ритме, и в разные временные отрезки и отмечается резкая болезненность схваток и отсутствие еффекта. При слабости РД ->сниж цАМФ, угнетение цикла кребса->переход на анаеробным гликолизом и накопление лактата и пирувата-> снижение експресии альфа и бета адрено рецепторов и делает миометрии малочувствительным к утеротоническим веществам Аномалии нередко предшествует патологический прелиминарный период который характеризируется – сильные боли внизу живота, мешает сон, нерегулярные схватки, без изменении в шейки матки Клиника дискоординации родовой деятельности – патология при которой нарушается координация сокращении отдельных отделах матки, присущих нормальных родах ->нарушение кординации от правым к левым углом по горизонтали, от дна к телу по вертикали. Гипертонический тип, сокр нижний отдел и нарушается доминантоной Варианты – по где преобладает степень сокр 1) Сокр тела матки, а нижний сегмент не расслаб 2) сокр одновр и тела и нижний сесгмент 3) сокр нижнего сег.а и нет расслабления и полноценные схватки 1ая степень – тонус повышен и Схватки чередуются то длинные, то короткие, то без паузы, то с паузами, то сильные, то слабые 2ая степень – спазм круговой мускулатурой нижнего сегмента – задерж раскрытие, схватки нерег.е, не нарастающие 3ая степень – спазм нижнего сегмента распр.я на шейку и даже влагалище Клиника – рожениац беспокойна, болезненные схватки и боли в области крестца. Схватки частые, болезненные с маленькийи паузами, мышцы матки не отдыхают и нарушается плац-маточное кровообращение и сопровождается гипоксия плода. Полное отсутствие нарастание степени раскрытия шейки матки. Боль при пальпации тоже есть в нижнего сегмента!!!. Внут исследование – края маточного зева плотные, открытие не прогессирует, ригидные, динамики почти нет. С временем без действии – края шейки отекают, просвет суживается (напр с начала 4 см, а потом 2-3 см) Диагностика – гистерография (опр тонус, сердцебиение плода и др) Женшины ведут себя беспоккойно, усталые, мб повышение температуры, увеличение АД, рвота, тошнота, тахикардия. Принципы лечения – 1) снятие патологического спазма – - епидуральная анастезия - успокойть женщин, медикаментозный сон – седативные - наркоз? -спазмолитики – с самого начала первого периода родов - токолитики – бета-адреномиметики – гинипрал и др, в/в, медленно, под контролем - антагонисты кальция – в/м – серокислый магнезий 2)профил и лечение внутриутроб гипоксия плода – гклюкоза, кислородотерапия, аскорпиновая кислота 3)профиактика кровотечении 4)кесаревое сечение Профилактика – выделение группы риска в женской консультации Психопрофилактическая подготовка к родам – рассказ манипуляции, как ввести себя во времени беременности, обяснить необходимость режима перед родами – прогулки, сон, обязательно успокойтся перед родов, относиться хорошо к женщной. + за 8-10 дней отправить в род доме для подготовки к родам Влагалищное исследование в родах: показания, техника, оценка данных. Определение места расположения головки в малом тазу. Покзания влагалищномуисследованию:При поступлении (первичный осмотр).После излития околоплодных вод.С целью оценки эффективности родовой деятельности.Для производства амниотомии.Для выяснения причин гипоксии плода.При кровотечении из половых путей.Для выявления условий для родоразрешения. Техника: При влагалищном (пальцевом) исследовании пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони и упираются в промежность. При этом определяется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). Важным критерием бывших родов является форма наружного зева шейки матки, который у рожавших имеет форму продольной щели, а у нерожавших - округлую или точечную. У рожавших женщин могут быть рубцовые изменения после разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Вариант 2 - При исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны, I и II пальцами левой руки раздвигаются большие и малые половые губы и осматриваются вульва, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем во влагалище вводятся ложкообразное зеркало и подъемник и осматриваются шейка матки, стенки влагалища. . После извлечения зеркала и подъемника во влагалище вводят II и III пальцы правой руки, I палец отведен вверх, IV и V прижаты к ладони (рис. 7-а). Исследование производят в следующем порядке: 1) определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют рубцы, опухоли, перегородку и другие патологические изменения; 2) находят шейку матки и определяют ее форму, длину, консистенцию шеечной ткани, отношение к проводной оси таза, оценивают степень зрелости (по укорочению, размягчению, проходимости для исследующих пальцев 28 наружного зева и цервикального канала). При проходимости для пальца цервикального канала определяют наличие плодного пузыря; 3) через своды определят предлежащую часть плода, ее отношение ко входу в малый таз; 4) пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза, выявляя возможную деформацию его костей (костные выступы, неподвижность крестцово-копчикового сочленения, уплощение крестца); 5) измеряют диагональную конъюгату (рис. 7-б, 7-в), оценивают характер выделений из половых путей (слизистые, серозные, гнойные, кровянистые). У рожениц - При влагалищном исследовании роженица лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. Левой рукой раздвигают большие и малые половые губы и осматривают вульву, слизистую входа, клитор, промежность. Затем во влагалище вводят II и III пальцы правой руки. Исследование производят в следующем порядке – определяют ширину просвета, растяжимость стенок влагалища, патологические изменения, если они есть; находят шейку матки и определяют ее длину (сохранена, укорочена, сглажена), степень открытия маточного зева в сантиметрах (рис. 8), состояния краев зева (тонкие, толстые, растяжимые, ригидные); открытие маточного зева на 10-12 см считается полным. Затем выясняют состояние плодного пузыря, его целость, степень напряжения; вне схватки определяют предлежащую часть, ее отношение ко входу в малый таз (подвижна над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, фиксирована во входе в таз малым сегментом, большим сегментом; большим сегментом в полости таза, в выходе таза – см. табл. № 5); отмечают опознавательные пункты на ней (швы, роднички на головке, крестец и крестцовый гребень на тазовом конце) и их отношение к опознавательным точкам плоскостей таза; определят плотность костей черепа. В зависимости от стояния головки по отношению к плоскостям малого таза, ее считают подвижной (баллотирующей), прижатой или фиксированной во входе в таз, находящейся в полости или в выходе малого таза Определение положения головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании
Разрыв матки. Этиология. Механизм возникновения. Классификация. Клиника полного разрыва. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе. Классификация. 1. По времени происхождения: а) разрыв во время беременности; б) разрыв во время родов. 2. По патогенетическому признаку. а) самопроизвольные разрывы матки: а.1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки); а.2) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки); а.3) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки). б) насильственные разрывы матки: б.1) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма); б.2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). 3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв. 4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость). 5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов. Этиология и патогенез. В патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие - разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва. Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции. Клиника полного разрыва – 3 стадий – 1) Угрожающий разрыв – схватки частые, болезненные, боль при пальпации нижнего сегмента, отек шейки матки, преждевременные и неефективные потуги, матка перерастянута, мб положительные признак вастена, отсутствует передвижение предлежайщей части плода 2)Начинавщийся разрыв – схватки частые, болезненные и СУДОРОЖНые, при пальпации болезненость живота, кровянистые выделения, в моче кровь, мб выпячивание над лоном, женщина беспокойна, страх смерти, кричит, симптомы страдания плода Помощь: следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию новорожденного. При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом. 3)Совершившийся разрыв - Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровяные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки. Помощь на догоспиталном етапе? - Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): ''неотложные состояния в акушерстве'': Объем помощи беременным зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия), т. о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки). Инфузионно-трансфизионная терапия. Лечение и профилактика ДВС. Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода. Ситуационная задача. |