инт 09 (Возрастные анатомо-физиологические особенности системы п. Эмбриогенез системы пищеварения
 Скачать 128.9 Kb.
|
Объективное исследование пациента. АускультацияАускультация как метод обследования желудочно-кишечного тракта не является достаточно информативной. При выслушивании органов брюшной полости можно установить урчание -- это звуки, похожие на лопанье больших пузырьков, переливание жидкости; они обусловлены перистальтикой желудка и кишок. В норме прикладывание мембраны фонендоскопа позволяет выслушать 2-4 звука в одном месте. Увеличение количества звуков урчания и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника, отсутствие урчания -- признак пареза кишечника при перитоните. Лабораторные и инструментальные методы исследованияФракционное исследование желудочного содержимого Для изучения состояния функции желудка применяется фракционное исследование его содержимого с помощью тонкого зонда (диаметром 4-5 мм). Фракционное исследование желудка проводят утром натощак, в спокойной обстановке, устраняя всякие воздействия, которые могут возбуждать или тормозить желудочную секрецию (действие запахов пищи, разговоры о еде, запугивание, физическое принуждение и т.д.). Из этих же соображений за 24-48 ч. до исследования отменяют все лекарственные средства, которые могут изменять секреторную деятельность желудка (антацидные и антисекреторные вещества, стимуляторы функции желудочных желез), глюкокортикостероидные препараты. Исследование проводят после 12-14 часового голодания, за 8 ч. до начала зондирования прекращают давать пациенту воду. Накануне исследования из рациона исключают острую, кислую, соленую, а также грубую, трудноперевариваемую пищу. Фракционное исследование желудка можно разделить на следующие этапы. Эвакуация при помощи шприца в течение 15 мин тощакового содержимого желудка (обычно эту порцию не учитывают, так как в ней содержится много примеси слюны и секрета глотки, проникшего в желудок ночью и утром). Получение 4-х порций желудочного содержимого в течение 1 ч через каждые 15 мин с постоянной аспирацией при помощи шприца (в сумме эти порции составляют так называемый базальный секрет, который отражает своими количественными и качественными показателями состояние деятельности железистого аппарата желудка и его регуляции). Стимуляция желудочной секреции с использованием парентеральных раздражителей - гистамин, который вводят подкожно в дозе - 0,01 мг/кг массы. Через 15 минут после инъекции гистамина продолжается исследование желудочной секреции. В течение последующего часа каждые 15 мин извлекают шприцем желудочный сок, который в совокупности дает представление о так называемой стимулируемой, или последовательной, секреции желудка - еще 4 порции. Всего получается 9 порций: 0 - тощаковая - ее не учитывают; 1-4 порции - базальная секреция (І фаза); 5-8 порции - последовательная (стимулированная) секреция (II фаза). Использовать в диагностических целях тест с гистамином допустимо лишь при отсутствии противопоказаний. К ним относятся аллергические заболевания или склонность к аллергическим реакциям, тяжелые органические заболевания сердечно-сосудистой системы, кровотечения из желудка и кишок, подозрение на феохромоцитому. Хотя применение гистамина упрощает весь ход фракционного исследования функций желудка, позволяет строго дозировать стимулятор желудочной секреции, эта методика имеет и свои отрицательные стороны, не исключается возможность вегетативных и аллергических реакций, вплоть до развития гистаминового шока. При появлении выраженной реакции организма пациента на гистамин (покраснение лица, жар, головная боль) рекомендуется вводить антигистаминные лекарственные средства (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.). Фракционное исследование желудка позволяет определить секреторную, кислотообразующую, ферментообразующую деятельность желудочных желез, косвенно судить об эвакуаторной функции желудка. Кислотообразующая функция желудка зависит в основном от деятельности обкладочных клеток и клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка. Ферментообразующая активность желудочного сока определяется преимущественно функцией главных клеток железистой системы желудка. По количеству выделенного желудочного сока в первый час исследования судят о базальной секреции: она отражает работу железистого аппарата желудка, состояние ее регулирующей нейроэндокринной системы. У здоровых детей в течение 1 часа выделяется в среднем 30-100мл желудочного сока (эта величина базальной секреции). Количество последовательного секрета (после отсасывания всего объема пробного завтрака) в детском возрасте в норме составляет в среднем 40-110 мл., т.е. несколько превышает количество базального секрета. В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие стимулятора различают (В.А.Еренков) следующие варианты желудочной секреции: нормальный, раздражительный, тормозной, астенический, инертный. Нормальный тип секреции желудка характеризуется умеренной возбудимостью желез этого органа в рефлекторной и химической фазе секреции. При раздражительном типе секреции отмечается повышенная возбудимость желез в обеих фазах секреции, резко увеличенное сокоотделение и повышенная кислотность желудочного сока. Для тормозного типа секреции характерно понижение возбудимости желез в обеих фазах, снижение сокоотделения и свободной хлористоводородной кислоты в обеих фазах. При астеническом типе секреции отмечаются повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, пониженное сокоотделение и уменьшенная кислотность во второй фазе (происходит как бы «истощение» возбудимости желудочных желез). Инертный тип секреции характеризуется в первой фазе пониженной секрецией желудочных желез, во второй - нормальной или даже повышенной секрецией. Следует учитывать, что секреторные изменения у больных детей, обнаруживаемые в процессе фракционного зондирования, зависят от функционального и морфологического состояния железистого аппарата желудка, от нарушений механизмов рефлекторной регуляции желудочного сокоотделения. Количество базального и стимулируемого сока у одного и того же больного на различных этапах заболевания нередко изменяется, равно как и соотношение между объемами часовых порций желудочного сока до и после стимуляции. Показатель секреторной функции желудка используется не только с диагностической целью, но и для объективной оценки эффективности лечения. Исключительно важное значение имеет изучение кислотообразующей функции желудка. Оно состоит из двух аспектов: а) определения концентрации свободной хлористоводородной кислоты в общей кислотности; б) получения информации о дебите (от франц. debit - расход) хлористоводородной кислоты, т.е. ее количества, выделяемого железами желудка за определенный промежуток времени. Из этих двух критериев более важное практическое значение имеет второй - дебит хлористоводородной кислоты. Это связано с тем, что кислотность отдельных порций желудочного сока неполно отражает кислотообразующую функцию желудка, так как возможны, например, такие состояния, когда при низкой секреции желудочного сока его кислотность высокая, а при обильном сокоотделении кислотность понижена. В норме концентрация общей кислотности у детей в базальном секрете составляет 20-50, а в последовательном секрете 40-70 титр. ед. (мэкв/л). Концентрация свободной хлористоводородной кислоты в базальном секрете здоровых детей равна в среднем 10-30, а в последовательном секрете - 20-40 титр. ед. (мэкв/л). Эти нормы весьма относительны, так как у здоровых детей кислотность желудочного сока колеблется в значительных пределах в зависимости от индивидуальных особенностей детского организма. Для расчета дебита хлористоводородной кислоты можно воспользоваться следующей формулой: С = 0,0365 x А x В, где С - дебит свободной хлористоводородной кислоты (мг); А - количество желудочного сока (мл); В - кислотность в титрационных единицах; 0,0365 - количество свободной хлористоводородной кислоты (мг), содержащееся в 1 мл желудочного сока при концентрации 1 титр. ед. По этой формуле рассчитывается дебит свободной хлористоводородной кислоты для каждой 15-минутной порции желудочного сока. Дебит-час свободной хлористоводородной кислоты определяют по сумме дебита 4 порций базальной и 4 порций стимулированной желудочной секреции. У здоровых детей в первую фазу секреции выделяется 20 - 100 мг соляной кислоты (дебит-час), во вторую фазу секреции - 40 - 180 мг. Кроме количества секрета и кислотности при фракционном исследовании желудочного содержимого оценивается его цвет, запах и другие показатели (Табл. ) Показатели содержимого желудочной секреции у здоровых детей
Интрагастральный рН-метрический метод исследования кислотообразующей функции желудка Интрагастральное исследование рН является достаточно информативным и диагностически важным методом определения кислотообразующей функции желудка. Методика. В желудок через рот вводится рН-метрический зонд. Принцип метода состоит в измерении электродвижущей силы, возникающей на электродах при контакте с раствором кислоты. Зонд подключается к аппарату, где колебания этой силы регистрируются самописцем, после чего пересчитываются на показатели рН. Значения рН желудочного сока представлены в таблице №. Показатели рН желудочного сока
С диагностической целью электрод можно разместить в разных участках желудка и в 12-перстной кишке, а также определить кислотность после парентерального введения стимулятора (пентагастрина). Дуоденальное зондирование При классической методике зондирование проводится зондом с оливой на конце, которая способствует прохождению зонда в 12-перстную кишку через относительно узкий пилорический канал. Получают при этом три порции желчи. Общие правила и подготовка больного. 1. За 2-3 дня до обследования из рациона исключаются продукты, вызывающие значительное брожение и метеоризм (капуста, картофель, бобы, черный хлеб, молоко).Накануне отменяются препараты, влияющие насократительную способность желчного пузыря и желчевыводящих путей. В некоторых случаях, когда имеет значение лишь состав желчи, ребенку за день до исследования специально назначаются спазмолитики -- папаверин, но-шпа -- для профилактики спазма и для облегчения прохождения зонда. Исследование проводится утром, натощак, в спокойном состоянии. Методика и план обследования. В сидячем положении оливу кладут ребенку на корень языка, и с помощью глотательных движений, во время которых ребенок закрывает рот, зонд продвигается по ходу пищеварительного тракта. Этому способствует глубокое дыхание обследуемого, что усиливает перистальтику пищевода. В таком положении зонд продвигается в желудок до уровня первой метки на нем. После этого продвижение зонда останавливают, больной ложится так, чтобы нижняя часть туловища была немного выше грудной клетки (под таз подкладывается подушка). Это способствует дальнейшему прохождению оливы через пилорический канал. Одновременно можно на правое подреберье положить грелку, что тоже поможет раскрыться пилорическому отделу желудка. С помощью глотательных движений зонд продвигается дальше -- в 12-перстную кишку (до 2-й метки на зонде). Ребенку дошкольного возраста зонд вводится на 40-45 см, школьного -- 45-50 см. Проведение зонда длится 30-60 минут. В некоторых случаях конец зонда в желудке может закрутиться и в 12-перстную кишку не пройти. Для установления местоположения оливы существует несколько способов: отсосать шприцем немного жидкости и определить ее реакцию: кислая - олива в желудке, щелочная - в 12-перстной кишке; содержимое 12-перстной кишки в отличие от желудочного сока более прозрачное и имеет золотистый цвет; можно шприцем (объем 20 мл) ввести воздух - если олива в желудке, то при введении воздуха возникает слышимое врачом и ощущаемое больным урчание; если олива в 12-перстной кишке, урчания нет; контрольная рентгеноскопия. В лежачем положении с поднятым тазом больной находится до конца процедуры. 4. Наружный конец зонда опускается в сосуд и находится там все время, пока в него через зонд будет самостоятельно вытекать жидкость. I порция (А), получаемая вначале, -- это дуоденальное содержимое, в состав которого попадает также желчь из общего желчного протока. Т.е. порция А -- это смесь желчи, панкреатического сока и секрета слизистой оболочки 12-перстной кишки. 5. Через 15-20 мин. после получения порции А в 12-перстную кишку шприцем через зонд вводится раздражитель. Чаще всего применяют: 20-30 мл 25% раствора магния сульфата; 20-30 мл 20% раствора сорбита или ксилита; 30-45 мл оливкового масла; - 50 мл 10% раствора глюкозы. После введения раздражителя на 10 минут зонд необходимо зажать зажимом. Наружный конец его перекладывается в другой сосуд. Через 10-20 минут после введения раздражителя из зонда самостоятельно течет темная жидкость. Это II порция (Б) - пузырная желчь. 6. Вслед за окончанием поступления пузырной желчи наступает не большая пауза. Конец зонда перекладывается в третий сосуд. Если из зон да поступает светлая жидкость - это III порция (С) -- печеночная желчь. Полученную желчь необходимо обследовать не позже 30 мин., так как после этого времени ее состояние изменяется (разрушаются клетки, лямблии). Нормативные показатели дуоденального зондирования
При оценке результата дуоденального зондирования во внимание берутся следующие данные: цвет порций; прозрачность -- мутность -- признак воспалительного процесса; помутнение порции А может возникнуть от примеси желудочного сока (в таком случае рН ниже 7,0); значительное увеличение количества лейкоцитов, эпителия, появление слизи возникают при воспалении; лямблии в любой порции -- признак лямблиоза; яйца гельминтов - описторхоза, строигилоидоза и т.п.; кристаллы холестерина, билирубината кальция, желчных кислот -- признак желчнокаменной болезни; в химическом исследовании анализа указывается концентрация основных компонентов полученной желчи: билирубина (показатель уменьшается при гепатите, циррозе печени, механической желтухе; в порции В -- при холецистите и нарушении концентрационной функции желчного пузыря; увеличивается -- при гемолитической желтухе, в порции В повышается при дискинезии с явлениями застоя); холестерина (показатель уменьшается при нарушении оттока желчи, в порции В при холецистите; увеличивается - при гемолитической желтухе, желчнокаменной болезни, при дискинезии с явлениями застоя); в порциях могут быть обнаружены штаммы стафилококка и кишечной палочки (воспалительный процесс), дополнительные примеси -- соли (желчнокаменная болезнь). Рассмотренный классический 3-фазный метод дуоденального зондирования в связи с неполной информативностью в настоящее время, как отдельный метод, применяется редко. Тем не менее трактовка его поможет студентам понять физиологические особенности желчевыводяшей системы, а также более сложные объективные методы дуоденального зондирования. Фракционное многомоментное (5-фазное) дуоденальное зондирование Цель метода -- поочередно оценить тонус, моторику, реактивность разных отделов желчевыделительной системы I фаза - холедоховая (фаза порции А) начинается от момента попадания зонда в 12-перстную кишку. Сфинктер Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы) в связи с механическим раздражением оливой зонда слизистой оболочки 12-перстной кишки сначала сокращается, и желчь поступает после его расслабления. При этом выделяется небольшое количество содержимого общего желчного протока золотисто-желтого цвета -- порция А. Нормативные данные всех фаз представлены в таблице. Нормативные показатели 5-фазного дуоденального зондирования
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||