ветряная оспа. Ветрянная оспа. Эпидемиология и профилактика ветряной оспы
 Скачать 59.46 Kb.
|
1 2 СХЕМА РАЗВИТИЯ И ФАКТОРЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА Схема развития эпидемиологического развития Эпидемический процесс представляет собой цепь связанных заражением инфекционных сосотояний людей. В антигенном отношении популяции вируса, по-видимому, однородны. У зараженных людей после довольно продолжительной инкубации (чаще всего 14—17дней, допускается до 21 дня) развивается, как правило, нетяжелое заболевание, для которого характерны высыпания по всей поверхности тела, а также развитие безболезненных малозаметных энантем. Человек становится заразным в последние часы инкубации (6-8 ч), он опасен весь период высыпания и перестает быть заразным через 5 дней после завершения высыпания. Возможно клинически маловыраженное и даже бессимптомное течение инфекционного процесса. Больные могут представлять опасность для окружающих: уровень заболеваемости ветряной оспой в очагах существенно выше средней заболеваемости населения (одних и тех же возрастных групп), устанавливается также четкая эпидемиологическая связь с этим и больным и некоторых заболевших ветряной оспой. Механизм передачи при ветряной оспе воздушно-капельный – при мацерации поверхности энантем обнажается очаг размножения вируса. Преимущественное значение имеет капельная фаза аэрозоля. До сих пор не совсем ясен интимный механизм заражения от больного. В кожных элементах у больных обнаруживаются колонии возбудителя. Поражение плода (тератогенное действие) и возникновение заболевания на первом году жизни детей, родившихся от женщин, которые перенесли ветряную оспу во время беременности, свидетельствует о возможности вертикальной передачи. Редкость этого опасного явления объясняется тем, что большинство людей переносит ветряную оспу в детстве и заболевание ею беременных – событие чрезвычайно редкое. Восприимчивость людей к вирусу ветряной оспы очень высока: вспышки болезни в детских учреждениях, когда заболевал и практически все до этого не болевшие, подтверждают это положение. Наличие небольшого числа бессимптомных форм инфекции указывает на то, что либо некоторые люди получают небольшую дозу возбудителя, либо они по генотипу более устойчивы (для воспроизведения болезни требуются необычно большие дозировки). В результате перенесенного заболевания вырабатывается иммунитет, который у абсолютного большинства людей сохраняется на всю жизнь. Надо, однако, отметить, что иммунитет может при каких-то условиях ослабнуть – об этом говорит возникновение рецидивов. Механизм внутренней регуляции эпидемического процесса на основе инфекционно-иммунологических взаимоотношений выявляется при анализе проявлений эпидемического процесса. Биологтческий фактор Этиологическим агентом ветряной оспы является видимый в обычный световой микроскоп ДНК-содержащий вирус крупных размеров ( семейство Herpesviridae, подсемейство Alpaherpesviridae, вирус герпеса человека типа 3 ( varicella-zoster virus, VSV, варицелла-зостер вирус, ВЗВ). Инфекционными свойствами обладает только вирионы, покрытые оболочкой. Как и другие вирусы герпеса, ВЗВ отличается , с одной стороны, низкой устойчивостью в окружающей среде, а с другой – способностью персистировать в организме человека в течении длительного времени после первичной инфекции. Если ветряная оспа – проявление первичной инфекции ВЗВ, то опоясывающий герпес в подавляющем большиестве случаев есть результат активизации латентного ВЗВ. Вирус ветряной оспы нестоек в окружающей среде – он быстро погибает при воздействии солнечного света, нагревании, ультрафиолетовом облучении. Вне организма выживаемость вируса примерно 10 мин. Восприимчивость к ветряной оспе уникальна — она составляет 100 %. Заразными больные ветряной оспой становятся за 20—24 ч до появления сыпи и остаются ими до 5 дня с момента регистрации последнего элемента сыпи. Человека контактного по ветряной оспе, если заболевание не проявилось, изолируют на 21 день. Социальные факторы Как и при любом заболевании, социальные причины играют немаловажную роль в развитии эпидемического процесса. К социальным факторам относят уровень социального развития, социальную активность и элементы санитарного благоустройства. Естественно, при несоблюдении одной из причин будет непосредственно влиять на процесс протекания заболевания. Гораздо тяжелее будет протекать ветряная оспа у «социально-неблагополучной» группы населения, у которой помимо тяжести процесса, в основном, всегда, бывают осложнения на основе ветряной оспы, а так же и при присоединении нового заболевания, что усугубляет общее состояние человека. В большинстве случаев такой контингент не обращается за специализированной медицинской помощью, в результате чего остаются «разносчиками инфекции». Считается, что социальные факторы, такие как особенности ухода за ребенком, посещение дошкольных учреждений, играют важную роль, так как дети контактируют с источниками инфекции в более раннем возрасте, что способствует распространению заболевания. Природный фактор Природный фактор в развитиии эпидемиологического процеса играет опосредованную роль. Изучение эпидемического процесса ветряной оспы выявило влияние на инфекцию климатогеографических условий. В зоне умеренного климата преобладает заболеваемость детей (90% случаев у детей <12 лет) преимущественно во второй половине зимы и ранней весной. В зоне тропического климата чаще болеют подростки и взрослые, что определяет более тяжелое течение заболевания; при этом инфекция имеет повсеместное распространение, а заболеваемость остается стабильной во все времена года, без какой-либо сезонности. Особенности климата и образа жизни влияют на возрастное распределение ветряной оспы. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС Источник инфекции и его категории Ветряная оспа - атропоноз. Человек становится источником инфекции за 1-2 дня до появления сыпи и перестает быть им не позднее 5-го дня после прекращения свежих высыпаний. Источником инфекции являются также больные опоясывающим герпесом. Это острый антропоноз, может вирус долго сохраняться в латентной форме в организме человека, проявляясь при неблагоприятных условиях опосывающим лишаем. Механизм передачи В настоящее время изучено 3 механизма передачи ВЗВ – аэрозольный (воздушно- капельный путь передачи), контактный ( прямой путь передачи, при непосредственном соприкосновении с поверхностью кожи и слизистыми оболочками зараженного и восприимчивого организма) Вертикальный механизм (трансплацентарная передача инфекции от матери к плоду) Основной путь заражения – воздушно-капельный посредством ингаляции инфекционных частиц. Источником заражения являются больные ветряной оспой. При разрыве пузырьков вирионы попадают в воздух и таким путем передаются от больного к здоровому человеку. Другой путь инфицирования – передача вируса с секретом бронхов, когда вирус попадает в выдыхаемые капельки влаги. Больной выделяет огромное количество вирионов при кашле, разговоре и чихании. Возбудитель может переноситься с током воздуха на большие расстояния (в соседние комнаты, квартиры, с одного этажа на другой и т.д.). Однако из-за малой устойчивости вируса во внешней среде передача возбудителя через различные предметы и вещи, а также через третьих лиц маловероятна Контактно-бытовой путь передачи инфекционного агента ветряной оспы от больного к здоровому реализуется с момента появления высыпаний на коже. Вирус передается при прямой передаче от человека к человеку при кожном контакте. Многочисленные клинико-эпидемиологические наблюдения показали, что в период обратного развития сыпи (подсыхание пузырьков, образование корочек, отпадение корочек) больной не заразен. В литературе приводятся также случаи внутриутробного заражения ребенка от матери, больной ветряной оспой. Восприимчивость Восприимчивость к ветряной оспе всеобщая. В отсутствии вакцинации большинство населения переносит заболевание в детском возрасте. Резистентность в результате собственных факторов защиты организма (реснитчатый эпителий). Принято считать, что постинфекционный иммунитет сохраняется пожизненно. Это утверждение во многом справедливо, если касается лиц с нормальной функционирующей иммунной системой.Но в полседнее время появляется все больше сообщений о возникновении повторных случаев заболевания у лиц, перенесших документированное заболевание ветряной оспой. В числе факторов риска повторного заболевания называют перенесение первичной инфекции в возрасте до 12 мес. Или в очень легкой форме, а так же определенные септические факторы. Перенесенная ветряная оспа не защищает от хронической инфекции. Считают, что реактивация вируса возможна при исчезновении популяции сенсибилизированных Т- клеток памати, но не спецефических антител. Особенность вируса ветряной оспы в том, что у 0,5-1% переболевших он остается в организме, сохраняясь в нервных узлах и вызывая переодические обострения в иде опоясывающего лишая. Новорожденные обычно защищены материнскими антителами, срок циркуляции которых не превышает 1 года. В случае если мать прернесла заболевание ветряной оспой во время беременности, риск возникновения врожденной ветряной оспы составляет примерно 2%. ПРОЯВЛЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА Очаги могут встречаться 2 типов. На фоне снижения заболеваемости управляемыми инфекциями в структуре инфекционной патологии значимость ветряной оспы возрастает. В последние годы удельный вес ветряной оспы в общей структуре инфекционных заболеваний (без гриппа и ОРВИ)) составляет около 50%. Не смотря на то что заболевание в подавляющем большинстве характеризуется доброкачественным течением, высокая интенсивность эпмдемического процесса ветряной оспы и опоясывающего лишая определяет возникновение значительных экономических потеря, связанных прежде всего с временной утратой трудоспособности родителей, ухаживающими за заболевшими детьми. Возникновение вспышек ветряной оспы затрудняет работу детских и образовательных учреждений. На фоне высокой заболеваемости даже редкие в относительном выражениии случаи осложнений и летальных исходов причиняют существенный медицинский и социальный ущерб. Многолетняя динамика заболеваемости ветряной оспы имеет характерные черты, присущие неуправляемым инфекциям, и характеризуются, в частности периодическими подъемами и спадами заболеваемости. Периодичность колебаний заболеваемости варьирует – продолжительность цикла составляет от 2 до7 лет в зависимости от плотности населения. Отмечаются так же большие циклы (20-22года). В РФ в 1954-2008 гг показатель заболеваемости ветряной оспы кколебался от 318,4 до 775,0 на 100 тыс. населения.Абсолютное число заболевших манистной мой ветряной оспы составляло ежегодно от 485 261 до 1 120 607. Динамика заболевания имела волнообразный (циклический характер)., причем периоды с 1981 по 1990гг и с 2000г по настоящее время можно описать как многолетние эпидемические подъемы заболеваемости, а 1992-1999гг – как межэпидемический период. В посленее десятилетие отмечена тенденция роста заболеваемости. Отмечается и неравномерное территориальное распределение заболеваемости ветряной оспой; 85% случаев ветряной оспы регистрируется в городах, где показатель заболеваемости на 100 тыс населения в 1,8-2,0 раза вышеЮ чем в сельской местности. Внутригодовая динамика заболеваемости ветряной оспой в странах с умеренным климатом, в том числе и в России, характеризуется выраженной зимневесенней сезонностью. Наибольший вклад в заболеваемость вносит группа детей в возрасте 3-6 лет. Внутри возрастных групп 1-2 года и 3-6 лет основное число случаев ветряной оспой приходиться на детей посещающий детские дошкольные учреждения. Ежегодно регистрируется большое количество групповых очагов заболеваний. Чаще всего очаги возникали в детских дошкольных учреждениях . В организованных коллективах детей и взрослых регистрируются очаги с большим количеством больных (от 2 до 56 случаев). Подтверждение тенденции к «повзрослению» инфекции 0 тот фактЮ что15% очагов групповых заболеваний зарегистрированы в коллективах студентов ВУЗов. Заболеваемость опоясывающим лишаем носит спораидический характер. Не выявлена многолетняя цикличность и сезонность ее динамики. Заболевают лица старческого возраста, в связи с возрастанием сгижением иммуной защиты. В возрасте старше 80 лет риск заболеваемости достигает 50%. У некоторых больных (около 2% среди больных с нормальным иммунитетом и у 10% с иммунодефицитами) возникают рецидивы. Факторы риска: Особености эпидемического процесса при ветряной оспе определяются 2 главными факторами: воздушно-капельным механизмом передачи инфекции и всеобщей восприимчивостью человека. Скученность и низкий охват прививками способствует возникновению вспышек ветряной оспы в организованных коллективах. САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР. Цель- сбор и анализ информации по заболеваемости. Выявить основные причины возникновения и принять меры по ее скорейшей локализации. В России эпидемиологический надзор за ветряной оспой сводится к сбору и анализу фактических материалов о проявлении и факторах риска эпидемического процесса для целенаправленного проведения мероприятий в конкретных условиях. При осуществлении эпидемиологическогонадзора проводится анализ полученной информации; определяются основные характеристики эпидемического процесса ветряной оспы (динамика заболеваемости, периодичность, сезонность, возрастная структура заболевших, очаговость), оценивается эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. МЕРОПРИЯТИЯ В ЭПИД ОЧАГЕ. 1. Мероприятия, направленные на источник инфекции: Выявление больных. Осуществляют медицинские работники всех организаций здравоохранения, в т.ч. занимающиеся частной медицинской практикой, учреждений образования (в т.ч. детских дошкольных учреждений, далее - ДДУ), оздоровительных и других организаций независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы собственности, при всех видах оказания медицинской помощи (при обращении за медицинской помощью в организации здравоохранения, при оказании медицинской помощи на дому, при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больным ветряной оспой и т.д.). Диагностика. Проводится по клиническим и эпидемиологическим данным. Учет и регистрация. Каждый случай заболевания ветряной оспой подлежит учёту и регистрации в установленном порядке: в организациях здравоохранения, учреждениях образования, оздоровительных и других организациях независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы собственности, медицинскими работниками, занимающимися частной медицинской практикой, и в центрах гигиены и эпидемиологии. Первичными документами учета информации о заболеваниях являются: Карта амбулаторного больного (ф. №025/у), история развития ребенка (ф. №112/у). Каждый случай заболевания регистрируется в Журнале учета инфекционных заболеваний (ф. №060/у) по месту выявления больного и в территориальном центре гигиены и эпидемиологии. Медицинский работник при установлении диагноза ветряной оспы, а также при его изменении или уточнении, информирует центр гигиены и эпидемиологии по телефону не позднее 12 часов с момента выявления больного (в городе) и 24 часов (в сельской местности) и отправляет Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки (ф. №058/у). В экстренном извещении обязательны сведения о наличии среди контактных детей дошкольного возраста, посещающих ДДУ. Изоляция больного. Осуществляется с момента появления сыпи, чаще на дому. Прекращается после клинического выздоровления, не ранее 5 дня с момента появления последнего свежего элемента сыпи. При появлении повторных заболеваний в организованном коллективе переболевший ветряной оспой может быть допущен в коллектив сразу после исчезновения клинических проявлений заболевания. Госпитализация. В инфекционный стационар проводится по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелые формы инфекции), и по эпидемическим показаниям (больные из детских учреждений с круглосуточным пребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, оздоровительные лагеря, санатории), а также при невозможности обеспечения изоляции больного на дому и проведения противоэпидемических мероприятий в полном объёме). Лабораторное обследование. Лабораторное подтверждение ветряной оспы необходимо в редких случаях. Из серологических тестов используют иммуноферментный анализ (ИФА), латекс-агглютинацию, реакцию связывания комплемента (РСК). Принимается во внимание нарастание титров антител в парных сыворотках крови. Также возможно использование культурального, цитологического методов, электронной микроскопии, ПЦР. Экспресс-диагностика проводится в реакции иммунофлюоресценции, позволяющей обнаружить антиген в мазках-отпечатках из везикул через несколько часов. Лечение. Проводится в соответствии с клиническими протоколами обследования и лечения инфекционных и паразитарных болезней до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителя. Выписка из стационара. После клинического выздоровления (не ранее 5 дня с момента появления последнего свежего элемента сыпи). Порядок допуска в организованные коллективы и к работе. Осуществляется не ранее 10 дня от начала заболевания (не ранее 5 дня с момента появления последнего свежего элемента сыпи). Учитывая существенное снижение иммунитета у переболевших, желательно допускать реконвалесцентов в коллектив не ранее чем через 2 недели от начала заболевания для уменьшения риска заражения вирусно-бактериальными инфекциями. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении переболевший ветряной оспой может быть допущен в коллектив сразу после исчезновения клинических проявлений заболевания. 2. Мероприятия, направленные на механизм передачи: Текущая дезинфекция. Проводится до госпитализации больного или в течение всего времени его лечения на дому, а также в группе, классе учреждений образования, отряде оздоровительного лагеря, где был выявлен заболевший ветряной оспой, в течение 21 дня с момента его изоляции. Помещения, где находился (находится) больной, хорошо проветриваются, проводится их влажная уборка не реже 2 раз в день. В организованном коллективе выполняются мероприятия по максимальному рассредоточению детей (раздвигаются кровати в спальных помещениях, столы); в отсутствие детей проводится ультрафиолетовое облучение. В ДДУ мероприятия проводятся в соответствии с требованиями СНПиГН «Гигиенические требования к устройству, содержанию и режиму деятельности учреждений, обеспечивающих получение дошкольного образования», утв. Постановлением МЗ РБ от 17.04.2009 №42 с изменениями и дополнениями с применением моющих средств согласно инструкций по их применению. Заключительная дезинфекция. Не проводится из-за малой устойчивости возбудителя во внешней среде. 3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции: Выявление. Осуществляется при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с источником инфекции: в организованном коллективе - медперсоналом учреждения или территориальной организации здравоохранения в течение 21 дня с момента изоляции больного или его выздоровления. Сбор эпидемиологического анамнеза. Врач (медработник), выявивший больного, выясняет наличие и дату контакта с больными ветряной оспой по месту работы, учебы, воспитания, проживания заболевшего. Медицинское наблюдение. Устанавливается на 21 день после изоляции больного ветряной оспой: в карантинных группах ДДУ ежедневно 2 раза в день (утром и вечером); в классах школ и оздоровительных лагерях - 1 раз в день проводится опрос, осмотр зева, кожных покровов и термометрия. Результаты наблюдения в организованном коллективе вносятся в журнал наблюдений за контактными. Переболевшие ветряной оспой ранее медицинскому наблюдению не подлежат. Режимно-ограничительные мероприятия. Проводятся в течение 21 дня после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствующих детей (не болевших ветряной оспой ранее) в группу, из которой изолирован больной ветряной оспой, запрещается перевод детей из данной группы в другие, не допускается общение с детьми других групп детского учреждения. На это же время рекомендуется запретить участие карантинной группы (класса) в культурно-массовых мероприятиях. Дети дошкольного возраста, посещающие организованные коллективы, не болевшие ветряной оспой ранее и общавшиеся с источником инфекции в семье (квартире), не допускаются (разобщаются) в организованные коллективы в течение 21 дня с момента последнего общения с больным. Если момент контакта с заболевшим точно установлен, дети могут быть допущены в коллектив в течение первых 10 дней, а разобщаются с 11-го по 21-й день с момента контакта. Сведения о детях дошкольного возраста, посещающих ДДУ, не болевших ветряной оспой и бывших в контакте с источником инфекции в семье (квартире), передаются в дошкольное учреждение территориальным центром гигиены и эпидемиологии. Дети школьного возраста, а также дошкольного, ранее переболевшие ветряной оспой, разобщению не подлежат. Экстренная профилактика. Проводится ослабленным детям, не болевшим ветряной оспой, введением гамма-глобулина, , полученного из сыворотки крови реконвалесцентов, вдозе 1,5-3 мл внутримышечно. Профилактика путём пассивной иммунизации. При наличии используется гипериммунный иммуноглобулин (далее - VZIG) к вирусу ветряной оспы (далее - VZV). В качестве альтернативы возможно применение стандартных внутривенных иммуноглобулинов. Использование пассивной иммунопрофилактики показано определённым группам контактных лиц, имеющим повышенную опасность неблагоприятного течения ветряной оспы. При вероятном инфицировании вирусом ветряной оспы VZIG вводят: - иммунодефицитным детям, в том числе получающим кортикостероиды, не имеющим в анамнезе данных о перенесенной ветряной оспе; - беременным, не имеющим в анамнезе данных о перенесенной ветряной оспе и антител к VZV в сыворотке крови; - новорождённым, матери которых заболели ветряной оспой в промежуток: 5 дней до и 2 дня после родов; - недоношенным (менее 28 недель гестации) либо имеющим массу тела менее 1кг; - прочим недоношенным при отсутствии у матери данных о перенесенной ветряной оспе и антител к VZV в сыворотке крови. Введение VZIG должно быть осуществлено не позднее, чем через 98 часов (лучше - 48 часов) после контакта. Химиопрофилактика. Для профилактики ветряной оспы у лиц, заболевание которых особенно нежелательно, может быть использован ацикловир с 7 по 14 день после контакта в суточной дозе для детей 40 мг/кг в 4 приёма. Для больных с иммунодефицитами показано применение ацикловира в разовой дозе 10-20 мг/кг 4 раза в сутки с 1 до 21 дня контакта. Активная иммунопрофилактика. Возможна экстренная профилактика вакциной против ветряной оспы не болевших и ранее не привитых, находившихся в тесном контакте с больным ветряной оспой (члены семей, медицинский персонал, дети из группы ДДУ). Вакцинацию проводят в соответствии с инструкцией по применению препарата в течение первых 96 часов после контакта (наибольшая эффективность отмечается в случае использования препарата в первые 36-73 часа с момента контакта). Лабораторное обследование контактных лиц. Не проводится. Гигиеническое обучение. Проводится беседа о мерах профилактики ветряной оспы. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Чистенко Г.Н. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных болезней: учеб. пособие. Мн., 2007. С.199-203. .Матвеев В.А., Шевцова В.В. Инфекция, вызываемая varicella-zoster вирусом. Учебно-методическое пособие. Мн, 2009. С. 13-16, 20-30. Елисеев Ю.Ю. Полный справочник инфекциониста. М., 2004. С. 190-195. Лябис О.И. Мировой опыт применения вакцины против ветряной оспы производства института Бикен // Новости вакцинопрофилактики. 2009. №1(57). С.11-14. 9. http://www.promedmail.org/ http://www.epidemiolog.ru/ 16. http://62.rospotrebnadzor.ru/ 1 2 |