Пневмококковая инфекция. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae
 Скачать 261.26 Kb.
|
|
Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae. По данным ВОЗ пневмококковая инфекция – самая частая из бактери- альных инфекций у человека – ежегодно приводит к смерти 1,6 миллиона че- ловек, из которых 50–75% (0,7–1 млн.) составили дети в возрасте 0–5 лет, что составляет 40% смертности детей первых 5 лет жизни. Смертность от пнев- мококковой инфекции в детском возрасте характерна, в первую очередь, для развивающихся стран, при этом и в Европейском регионе ВОЗ в 2010 году пневмония оставалась лидирующей причиной летальности у детей первых пяти лет жизни. В развитых странах случаи смерти от заболеваний, вызывае- мых пневмококком, встречаются, в первую очередь, у пациентов с предрас- полагающими факторами (иммунодефицит, дисфункция селезенки или раз- личные случаи органной недостаточности), показатель летальности от инва- зивных форм пневмококковой инфекции в данной группе достигает 50%. Данные по заболеваемости пневмококковой инфекции наиболее полно представлены в странах Северной Америки и Европы. В США до введения вакцинации детей от пневмококковой инфекции ежегодно отмечали 1250 случаев госпитализации на 100 000 детей до 2-х лет и 460 случаев на 100 000 детей 2 – 4 лет с диагнозом пневмония. Проведенные в Финляндии и США популяционные исследования показали, что в этиологической структуре пневмоний у детей 0–5 лет пневмококки занимают более 80%, в более стар- шем возрасте – около 50%. При пневмококковой пневмонии у детей раннего возраста чаще, чем при всех остальных формах пневмонии, развивается деструкция и эмпиема легких, повышающие риск неблагоприятного исхода. Особой тяжестью отличается пневмококковый менингит, который дает самый высокий уровень летальности (до 15%) и инвалидизации (до 60%): за- держку психического развития у каждого шестого ребенка, эпилепсию у ка- ждого седьмого, глухоту – у каждого четвертого. Пневмококком обусловлено 30-35% острых средних отитов, который переносит практически каждый ребенок. Они отличаются особой тяжестью, склонностью к перфорации барабанной перепонки и развитию отогенных внутричерепных осложнений, они чаще всего требуют тимпаностомии и вы- зывают рецидивы отита. Другой проблемой, связанной с пневмококковыми инфекциями, явля- ется рост устойчивости возбудителей, выделенных от больных с инвазивны- ми инфекциями к антибиотикам (пенициллину, цефалоспоринам III поколе- ния, макролидам, тетрациклинам, фторхинолонам и рифампицину). Устойчи- вость пневмококков к пенициллинам, цефалоспоринам, фторхинолонам дос- тигла 20–60% во многих странах. Это затрудняет лечение пациентов с пнев- мококковой инфекцией, требует применения дорогих альтернативных анти- микробных средств, увеличивает продолжительность госпитализации и меди- цинские расходы на лечение. В связи с недостаточным уровнем диагностики пневмококковой ин- фекции в Республике Беларусь данные ее статистического учета не отража- ют истинного уровня заболеваемости. Косвенно о распространении пневмо- кокковой инфекции можно судить по высокому уровню заболеваемости орга- нов дыхания, которая в структуре первичной заболеваемости детей 0-14 лет занимает лидирующие позиции. Характеристика возбудителя. Возбудителем пневмококковой инфек- ции является бактерия Streptococcus pneumoniae – диплоидная коккобакте- рия. Фактором патогенности бактерии пневмококка является капсульный полисахарид, который обеспечивает подавление комплиментзависимой бак- териолитической активности крови и фагоцитарной активности лейкоцитов. Капсульный полисахарид является основным антигеном, к которому выраба- тываются антитела при заболевании пневмококковой инфекцией или здоро- вом носительстве пневмококка. Исходя из химического строения и антигенных свойств полисахарид- ной капсулы бактерии, выделяют 93 серотипа S. pneumoniae. Генетически се- ротипы существенно различаются и представляют собой изолированные суб- популяции S. pneumoniae. Серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболева- ния. Результаты исследований серотипового состава пневмококков в различ- ных странах свидетельствуют, что на глобальном уровне более 80% наиболее тяжелых инвазивных заболеваний вызываются 20 серотипами, а 13 серотипов вызывают 70 – 75% заболеваний. Пневмококки 23, 19 и 6 серогрупп (серотипы 23F, 19F, 19A, 6B) часто характеризуются повышенной устойчивостью к пенициллину и другим анти- бактериальным препаратам, а также могут обладать полирезистентными свойствами, что обусловлено генетическими мутациями циркулирующих штаммов. Спектр антибиотикорезистентности пневмококка зависит как от географического места изоляции, так и от вида материала, из которого изо- лирован штамм (мазок из носоглотки, спинномозговая жидкость и др.). По- лирезистентностью (устойчивостью к 3 и более классам антимикробных пре- паратов) обладает 14,5% штаммов пневмококка, большинство из которых (>90%) выделено из респираторных образцов. Источник инфекции. Резервуаром и источником возбудителя пневмо- кокковой инфекции является инфицированный человек (больные любой кли- нической формой и, в первую очередь, здоровые носители). Механизм передачи – аэрозольный. Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный, иногда контактный. Отмечены случаи внутриутроб- ного заражения плода от инфицированной матери. Пневмококк является обычным представителем микрофлоры слизистой оболочки верхних дыхательных путей человека. Уровень носительства S. pneumoniae в человеческой популяции в целом варьирует в зависимости от эпидемических условий от 10% до 80%, а у детей - от 20% до 50%, но в усло- виях скученности и формирования новых детских коллективов может дости- гать 80%. Высок уровень носительства пневмококков в детских садах (до 70%), интернатах (до 86%). Дети первых лет жизни являются основными источниками пневмококко- вой инфекции, заражая окружающих взрослых. Так, при обычной частоте носи- тельства у взрослых в 5-7%, среди проживающих с детьми она может достигать 30%. Длительность носительства пневмококков одного серотипа варьирует от одного до нескольких месяцев; заболевание развивается либо при проникнове- нии пневмококков в кровоток с развитием вторичного очага (в легком, мозго- вых оболочках), либо при его попадании в синусы, среднее ухо или легкие. Вследствие широкого распространения «здорового» носительства пнев- мококков зачастую трудно определить, являются ли пневмококковые инфекции оппортунистическими (индигенными) или возникают за счет экзогенного ин- фицирования эпидемическим вариантом (клоном). Особенности клиники. Спектр клинических форм заболевания очень широк, но преобладают заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Различают "инвазивные" формы пневмококковой инфекции, при кото- рых возбудитель обнаруживается в жидкостях и тканях организма, стериль- ных в нормальных условиях (кровь, спинномозговая жидкость, перитонеаль- ная и плевральная жидкости и т.п.), и "неинвазивные" формы, к которым от- носится "небактериемическая" пневмония (при отсутствии возбудителя в крови), острый средний отит, синусит и т.п. К "инвазивным" формам пневмококковой инфекции относятся менин- гит, пневмония с бактериемий, септицемия, септический артрит, остеомие- лит, перикардит, эндокардит, которые являются наиболее тяжелыми и наибо- лее исследованными формами пневмококковой инфекции. Выявление и ди- агностика иных форм пневмококковой инфекции крайне затруднены. У детей самыми частыми клиническими формами пневмококковой ин- фекции являются острый средний отит (до 60%), синуситы (до 45%) и пнев- мония (до 65-80% случаев). Среди инвазивных форм пневмококковой инфекции около 20% случаев составляет пневмококковый менингит. Пневмококковые менингиты состав- ляют 5-26% всех гнойных бактериальных менингитов у детей. Восприимчивость и иммунитет. Новорожденные дети получают от матери антитела к пневмококкам многих типов, дающие определенную сте- пень защиты; ее «прорыву» в первые месяцы жизни способствует одновре- менное инфицирование пневомококками и респираторным вирусом. По мере снижения уровней материнских антител пневмококковая заболеваемость взрывоподобно повышается с 2-го полугодия жизни. И хотя носительство пневмококков сопровождается естественной типоспецифической иммуниза- цией, до возраста 3 лет содержание антител остается низким, достигая уровня взрослых только в школьном возрасте. Это отражает низкую способность де- тей первых 2 лет жизни вырабатывать антитела к полисахаридным антигенам и делает детей раннего возраста особо восприимчивыми к пневмококковой инфекции. Дети в возрасте от 1 месяца до 2 лет наиболее часто заболевают инвазивными формами пневмококковой инфекции. Другой группой риска по развитию инвазивных форм и летальных ис- ходов при пневмококковой инфекции являются лица старше 65 лет , у кото- рых происходит угасание противопневмококкового иммунитета. Помимо де- тей раннего возраста и пожилых, повышенной восприимчивостью к инвазив- ной пневмококковой инфекции обладают больные с иммунодефицитными состояниями, в том числе ВИЧ-инфицированные, получающие иммуносу- прессивную терапию, реципиенты трансплантата, лица с дефицитом компо- нентов комплемента, а также больные нефротическим синдромом, сахарным диабетом, пороками сердца и сердечной недостаточностью, бронхиальной астмой (получающие системные кортикостероиды), с аспленией, с наличием дефектов костей черепа с подтеканием ликвора, а также реципиенты кохле- арного имплантата. Диагностика пневмококковой инфекции. Золотым стандартом мик- робиологической диагностики пневмококковой инфекции является выделе- ние пневмококка из стерильных жидкостей организма (спинномозговая жид- кость, кровь) - при диагностике инвазивных пневмококковых инфекций и других сред (мокрота, жидкость из полости среднего уха, задняя стенка носо- глотки и др.) - при неинвазивных заболеваниях. Для выделения культуры Str.pneumoniae требуются специальные пита- тельные среды с высоким содержанием аминного азота и нативного белка животного происхождения (дефибринированная кровь, сыворотка живот- ных), pH среды 7,0 – 7,8 и инкубация в атмосфере с повышенным содержа- нием диоксида углерода при температуре 35- 37°С. Идентификация возбуди- теля проводится по характерному росту на средах с кровью (наличие - гемолиза вокруг колоний), положительных тестов с оптохином и желчными кислотами. Скорость получения результатов и чувствительность бактериологиче- ского метода являются сравнительно невысокими, в связи с чем разрабаты- ваются и применяются новые диагностические подходы, включая полиме- разную цепную реакцию (ПЦР) и различные серологические тесты. Лабораторная диагностика пневмококковой инфекции затруднена не- обходимостью выделения микроорганизма из стерильных в норме сред (кровь, плевральный экссудат, жидкость среднего уха) до введения антибио- тика; распространенность носительства делает посевы материала из дыха- тельных путей, а также обнаружение антигена, например, методом ПЦР не- достаточно специфичными. Проявления эпидемического процесса. Эпидемический процесс при пневмококковых инфекциях проявляется спорадической и вспышечной забо- леваемостью. Вспышки, вызванные как чувствительными, так и устойчивы- ми к антибиотикам пневмококками, возникают в детских учреждениях, среди военнослужащих, приютах для бездомных, исправительных учреждениях и стационарах различного профиля. В подавляющем большинстве (95%) пнев- мококковые инфекции имеют внегоспитальный характер. Носительство пневмококков в человеческой популяции достигает уровня 50–70%, особенно в закрытых коллективах, при длительности персистенции возбудителя от 1 до 40 месяцев. Наиболее примечательной характеристикой эпидемического процесса пневмококковых инфекций является высокая заболеваемость детей младшего возраста. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний пери- од (носит спорадический характер). Отмечена четкая корреляция между зим- ним пиком заболеваемости гриппом и подъемом заболеваемости инвазивной пневмококковой инфекцией. В настоящее время доказано, что гриппозная инфекция существенно увеличивает риск развития пневмококковой инфек- ции (в частности, пневмонии): нейраминидаза вируса гриппа, разрушая сиа- ловые кислоты мокроты, облегчает адгезию пневмококков к клеткам эпите- лия дыхательных путей. Кроме того, вирус гриппа подавляет экспрессию оп- ределенных рецепторов на альвеолярных макрофагах, которые (рецепторы) играют важную роль в процессе фагоцитоза пневмококков данными клетка- ми. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за инва- зивными пневмококковыми инфекциями – комплексное слежение за эпиде- мическим процессом на определенной территории и в конкретный период времени в целях организации профилактических, противоэпидемических и лечебных мероприятий. Эта работа осуществляется при совместном участии эпидемиологов, клиницистов, врачей-бактериологов, медицинских статисти- ков и организаторов здравоохранения. Основными задачами эпидемиологического надзора за инвазивными пневмококковыми инфекциями являются оценка эпидемиологической ситуа- ции, ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости инвазив- ными пневмококковыми инфекциями, создание условий для адекватного проспективного слежения за заболеваемостью пневмококковым менингитом и другими формами инвазивных пневмококковых инфекций; выработка ре- комендаций для проведения наиболее рациональных мер борьбы с инвазив- ными пневмококковыми инфекциями. Поскольку наиболее радикальной ме- рой борьбы с инвазивными и неинвазивными пневмококковыми инфекциями, является вакцинопрофилактика, эпидемиологический надзор должен послу- жить основанием для решения вопроса о проведении вакцинопрофилактики, выборе места, времени и порядка ее проведения, и, в случае принятия реше- ния, должен позволить контролировать изменение эпидемиологической си- туации в результате выполнения программ вакцинации. Профилактика пневмококковой инфекции. Профилактика направ- лена на снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией, предупреж- дение генерализованных форм заболевания, снижение показателей инвалид- ности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых. Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению правил лич- ной гигиены и здорового образа жизни. Самым эффективным и экономически выгодным профилактическим мероприятием от пневмококковой инфекции, известным современной меди- цине, является вакцинация. Большую часть пневмококковых заболеваний (до 50%) можно предупредить с помощью вакцинопрофилактики. Сравнение частоты заболевания пневмококковой инфекцией, включая пневмококковый менингит, у вакцинированных и не вакцинированных детей в большинстве проведенных за рубежом испытаний показало 80% - 95% эффективность вак- цинации. Массовое использование пневмококковой вакцины, в частности введе- ние пневмококковой вакцины в календарь профилактических прививок, при- водит также к существенному снижению носительства Streptococcus pneumoniae. В свою очередь, уменьшение носительства пневмококка способ- ствует снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией у не привитых детей и взрослых. В результате после введения пневмококковой конъюгиро- ванной вакцины в календарь профилактических прививок в большинстве развитых стран достигнуто значимое снижение заболеваемости генерализо- ванными (инвазивными) формами пневмококковой инфекции. Так, в резуль- тате профилактики пневмококковой инфекции у детей в США за период с 2000 по 2006 года произошло снижение на 84% заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями у непривитых взрослых 50 – 64 лет. До внедрения массовой вакцинопрофилактики против пневмококковой инфекции детям первых лет жизни возможно проведение иммунизации в группах наиболее высокого риска по развитию тяжелых (инвазивных) форм пневмококковой инфекции. Повышенный риск по заболеваемости инвазивными формами пневмо- кокковой инфекции отмечен в следующих группах: 1) дети в возрасте до 5 лет и взрослые в возрасте 65 и более лет; 2) пациенты с врожденными или приобретенными иммунодефицит- ными состояниями, включая ВИЧ-инфекцию; 3) недоношенные дети; 4) дети первого года жизни, рано переведенные на смешанное и/или искусственное вскармливание; 5) лица, находящихся в специальных условиях, особых детских уч- реждениях или организованных коллективах 6) реконвалесценты острого среднего отита, менингита, операции по установке кохлеарного трансплантата; 7) лица с хроническими заболеваниями легких, сердечно- сосудистой системы, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями пе- чени (включая цирроз); 8) пациенты с функциональной или анатомической аспленией при серповидно-клеточной анемии или удалённой селезёнке; 9) лица с подтеканием спинно-мозговой жидкости 10) длительно и часто болеющие дети. Вакцины. Пневмококковые вакцины делятся на полисахаридные и конъюгированные с белком вакцины; последние отличаются иммуногенно- стью, начиная с первых месяцев жизни, тогда как первые у детей до 2 лет не иммуногены. Для селективной иммунизации против пневмококковой инфек- ции у детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет рекомендуются пневмококковые конъюгированные вакцины, у детей старше 2-х лет и взрослых - полисаха- ридные пневмококковые вакцины. Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина – Пневмо- 23.Вакцина выпускается в виде монопрепарата. Каждая доза (0,5 мл) содер- жит по 0,025 мг очищенных капсульных полисахаридов Streptococcus pneumoniae 23 серотипов (к которым относится 90% штаммов, выделяемых из крови): 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F; консервант – фенол (1,25мг). Вакцина вводится однократно подкожно или внутримышечно в дозе 0,5 мл с возраста 2 лет. Повторная вакцинация – не ранее чем через 3 года. Конъюгированная адсорбированная 7-ми валентная пневмококковая вакцина – Превенар.В 1 дозе (0,5 мл) вакцины содержатся полисахариды, полученные из Streptococcus pneumoniae: по 2 мкг пневмококков серотипов 4, 9V, 14, 19F, 23F; 2 мкг олигосахарида серотипа 18C и 4 мкг полисахарида серотипа 6B, индивидуально конъюгированные с белком-носителем CRM 197 и адсобированные на алюминия фосфате (0,5 мг/0,125 мг в пересчете на алюминий). Белок-носитель CRM 197 является генно-модифицированной нетоксичной формой дифтерийного токсина. Входящие в вакцину Превенар 7 серотипов охватывают 87% изолятов пневмококков от больных детей. Вакцина применяется с 2-месячного возраста. При начале вакцинации до 6-месячного возраста курс состоит из трех прививок, с ревакцинацией на втором году жизни (по схеме АКДС). При начале вакцинации в возрасте от 6 до 12 месяцев курс состоит из двух прививок с интервалом 1-2 мес. Ревакцинацию проводят однократно на втором году жизни. При начале вакцинации в возрасте старше 1 года вакцину вводят двукратно с интервалом 2 месяца. При начале вакцинации в возрасте старше 2 лет вакцину вводят однократно. Вакцина может вводиться одновременно с другими вакцинами, включенными в Национальный календарь прививок (кроме БЦЖ). Прививочные реакции. На введение Пневмо-23 у 5% привитых воз- можна местная реакция, обычно слабая (покраснение, болезненность) до 48 часов. Может быть умеренное повышение температуры тела, сохраняющееся не более 24 часов после вакцинации. В очень редких случаях возможно раз- витие других общих реакций – аденопатии, сыпи, артралгии. Осложнения редки: отек Квинке, описаны анафилактические реакции. Вакцина Превенар хорошо переноситься детьми, серьезных осложнений не выявлено. Самыми частыми нежелательными реакциями были болезненность в месте инъекции, случаи кратковременного ограничения объема движений конечности из-за болезненности в месте инъекции, лихорадка (повышение температуры), раз- дражительность, снижение аппетита и нарушение режима сна. Противопоказания. Специальных противопоказаний нет для обеих вакцин, кроме реакций на предыдущую дозу вакцины. Пневмо-23 вводят не менее чем за 10 дней до начала иммуносупрессивной терапии из-за возможности снижения уровня антител при более позднем начале. Вакцинация беременных возможна только в 3-ем триместре и без крайней необходимости не рекомендуется. Санитарно-просветительные мероприятия в системе профилактики пневмококковой инфекции. Рекомендуется усиление общих санитарно- просветительных и информационно-разъяснительных мероприятий, при ко- торых родители получают информацию о пневмококковой инфекции и воз- можности ее вакцинопрофилактики непосредственно на приеме у врача- педиатра, а также через средства массовой информации, наглядные пособия и раздаваемые информационные материалы в детских поликлиниках и при- вивочных кабинетах. Должны быть разъяснены: общераспространенность пневмококковой инфекции, многообразие и тяжесть ее клинических проявлений; наличие возможности предотвращения заболевания пневмококковой инфекцией, безопасность и эффективность вакцинации, показания, противопоказания и схема применения пневмококковой вакцины. Следует довести до сведения родителей, что вероятность заболевания пневмококковой инфекцией повы- шена: у детей из многодетных семей, особенно если у новорожденного есть брат/сестра на 1-4 года старше; у детей, проживающих в общежитиях и/или коммунальных квартирах, особенно если совместно с новорожденным про- живает ребенок на 1-4 года старше; у детей с хроническими заболеваниями, а также у часто и длительно болеющих детей и у детей с неврологически отя- гощенным фоном (родовая травма, гипертензионный и судорожный синдром, парезы, отставание в развитии). |