Тема по ожогам. Ожоги последняя тема. Эпидемиология ожогов и мероприятия по их профилактике
 Скачать 158.66 Kb.
|
|
Проблема ожогов на современном этапе является очень актуальной и привлекает внимание как ученых-медиков, так и практических врачей, принимая в некоторых странах государственное значение. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОЖОГОВ И МЕРОПРИЯТИЯ ПО ИХ ПРОФИЛАКТИКЕ Ожоговая травма является одним из самых распространенных травматических повреждений в мире. Так, в Соединенных Штатах почти 2 миллиона людей получают ожоги ежегодно; приблизительно 100000 обожженных нуждаются в госпитализации и приблизительно 5000 случаев заканчиваются смертельно. В России в 1997 г. ожоги были зарегистрированы у 507,6 тысяч человек. В Украине от ожогов ежегодно страдает около 100 тысяч человек. Только транспортный травматизм приводит к большему количеству смертельных случаев, чем ожоги. Особенно опасными ожоги становятся для маленьких детей и пожилых людей. Две трети всех случаев ожоговой травмы происходят в быту. При этом характерным является увеличение группы больных с тяжелыми и крайне тяжелыми поражениями. При ожогах в первую очередь осуществляется контакт с кожным покровом человека, что предопределяет не только последующую судьбу этого органа, но и прогноз для жизни пострадавшего. Кожа является внешним покровом, который осуществляет защиту организма и его связь с окружающей средой. Кожа является наибольшим органом тела человека. Ее масса составляет 4-6%, а вместе с подкожным слоем - 16-17% от общей массы тела, площадь ее у среднестатистических взрослых приблизительно равняется 1,7 м2. Кожа выполняет разнообразные функции. Это: защита от внешней среды; терморегуляция; участие в обмене веществ; осуществления водо- и теплоотдачи; распределение крови в организме; тактильная; рецепторная; секреторная; пигментообразующая; дыхательная; резорбтивная; энергосохраняющая (депо жира); иммунная. Из ее двух слоев только эпидермис способен к высокой степени регенерации. Если кожа повреждена на большой площади, то нарушение этого внешнего барьера вызывает значительные изменения внутренней среды. Ожоговое поражение - это открытое повреждение или деструкция кожи, ее придатков, слизистых оболочек термическими, химическими, электрическими факторами, лучевой энергией или их комбинацией. Для ожогов имеет значение не только вид фактора поражения, но и длительность (экспозиция) его действия. По фактору, который вызвал повреждение, ожоги распределяются на: термические, электрические, химические, радиационные (лучевые). Термические повреждения покровов встречаются наиболее часто, нередко сопровождаясь термо-ингаляционной травмой (ТИТ), комбинациями с механическими травмами. Тепловое повреждение включает прогревание тканей выше критического уровня - 45оС. При этом происходит денатурация белков. Повреждение ткани является суммарной производной тепла и характеризуется видом (источником) термического агента, длительностью его действия и теплопроводностью ткани. Гидрофильная человеческая кожа имеет высокую удельную теплоемкость и низкую теплопроводность (поэтому кожа перегревается очень медленно, но также медленно и охлаждается). Таким образом, тепловое повреждение продолжается и после того, когда термический агент был погашен или изъят (это имеет огромное значение с точки зрения оказания первой помощи). Омертвевшие в результате действия термического фактора поверхностные ткани называются ожоговым струпом. Незначительное нагревание кожи (до 60оС) приводит к формированию влажного (колликвационного) струпа. При более значительном прогревании кожи формируется плотный сухой (коагуляционный) струп. Степень плотности и толщина струпа может быть разной (зависит от температуры, экспозиции воздействия и др.) Ожоговая рана - это трехмерная масса поврежденной ткани. По ее краю определяется зона гиперемии, а в центре - зона коагуляции. Промежуточная зона - зона паранекроза или зона застоя, названная так потому, что в ней кровообращение становится статическим. В результате теплового влияния микроциркуляторное русло в этом участке расширяется и его эндотелиальный барьер становится проницаемым для плазменных и внутрисосудистых белков. От нескольких минут до часов кровообращение в этой зоне прекращается, поскольку капилляры становятся заполненными неподвижными эритроцитами и микротромбами. Хотя клеточное повреждение в этой зоне потенциально обратимо, повреждение микроциркуляции прогрессирует в период до 48 часов и более. Объем зоны застоя может быть минимизирован адекватно проведенной первой помощью, своевременным местным и оперативным лечением, инфузионной терапией (ИТ) (то есть, именно на процессы в этой зоне реально можно влиять при ИТ глубоких и распространённых ожогов). В свою очередь, воспалительный ответ в зоне застоя ответственен за отек в зоне ожога и нарушения перфузии тканей в результате шока. Региональный отек происходит в окружающих тканях вследствие увеличения капиллярной проницаемости, вазодилятацию, увеличение осмотического давления в поврежденных тканях вне сосудов, инфильтрацию тканей лейкоцитами с выбросом ими вазоактивных субстанций. При поверхностных ожогах на площади больше чем 30% п.т. общая повышенная капиллярная проницаемость в основном происходит вследствие системной гипопротеинемии и воспалительные медиаторы, приводя к формированию отека также в неповреждённых тканях. Избыточная потеря плазмы, особенно в первые восемь часов после ожога, приводит к гипо- волемии, гипопротеинемии, гемоконцентрации, к дисбалансу электролитов и расстройствам КЩС. Объем циркулирующей плазмы может быстро сокращаться на треть и более с уменьшением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления. Во время ожога и после него происходит бесчисленное количество патофизиологических изменений, которые все вместе формируют клиническое течение патологического процесса в ожоговых ранах и у вызванной ими ожоговой болезни (ОБ). Эти изменения включает такие процессы: Водно-электролитные нарушения. Ожог быстро сопровождается отеками вследствие капиллярных расстройств, вызванных прямым тепловым повреждением и выбросом медиаторов воспаления. Это приводит к системным внесосудистым потерям воды, натрия, белка и эритроцитов. Если внутрисосудистый объем быстро не восстанавливается в результате компенсации самого организма, то развивается ожоговый шок (ОШ). Расстройства обмена веществ. Они определяются увеличенной потребностью в кислороде (гиперметаболический синдром), избыточной потерей азота (катаболизм), значительной потерей в весе тела. Бактериальное загрязнение тканей. Поврежденный внешний покров создает большой участок для загрязнения поверхностной инфекцией и инвазии микроорганизмов. Обожженные пациенты с распространенными повреждениями не имеют адекватной иммунологической защиты, так как у них развивается вторичный иммунодефицит, что значительно увеличивает риск генерализации инфекции. Осложнения со стороны жизненно важных органов. Ожог влияет на все главные системы организма. Почечная недостаточность может быть при неэффективной перфузии нефронов вследствие действия большого количества денатурированных белков и гемоконцентрации (относительно повышенного количества эритроцитов в крови). Легочная дисфункция может быть вызвана непосредственным дыхательным повреждением или во время прогрессирования дыхательной недостаточности вследствие легочного отека, острого легочного повреждения, бронхопневмонии. Осложнения со стороны ЖКТ включают парез ЖКТ, паралитическую непроходимость кишок и образование желудочно-кишечных эрозий, язв. Ишемия тонкой кишки и застойные процессы в ее сосудах инициируют и поддерживают транслокацию бактерий через стенку кишечника, всасывание токсинов (это запускает один из патогенетических механизмов развития синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) и генерализации инфекции). СПОН - заключительный путь, который может привести к смерти от ожогов. ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ПОРАЖЕНИЯ Определение площади поражения является одним из ведущих составляющих в оценке тяжести состояния обожженного. Умение вычислять площадь ожогов является важным для врачей разного профиля. Методы определения площади поражения при ожогах унифицированы во всем мире. «Правило ладони» - площадь поверхности ладони взрослого пациента равняется приблизительно 1% п.т. и это удобно для быстрой оценки размера  Рис. 1. Определение площади ожога с учетом „правила девяток” и „правила ладони” ограниченных ожогов. Распространенные ожоги, как правило, оценивают по «правилу девяток” (А.Wallace, 1951 г.). Поверхность тела при этом разделена на сегменты, которые содержат примерно по девять процентов от общей площади поверхности тела (рис. 1). У детей эти пропорции несколько иные. Например, у маленьких детей голова и шея составляют свыше 21% от полной п.т., что необходимо учитывать у них для коррекции определенной площади ожога по „правилу девяток”. Тяжесть ожогового повреждения пропорционально связана с размером, а точнее с объемом поврежденных и погибших тканей, что имеет значение для расчета объема инфузионной терапии. Поверхностное ожоговое повреждение более чем 10 % п.т. (5% - у детей) или более чем 5% п.т. глубокого поражения требуют специализированной помощи и проведения инфузионной терапии. Дополнительные критерии для определения ожогов как тяжелых повреждений включают: глубокие ожоги рук, глаз, ступней, ушей, лица, промежности; ингаляционные повреждения - ТИТ; электрические ожоги. Поверхностные термические ожоги на площади свыше 10% п.т. и глубокие ожоги более 5% п.т. требуют обязательной госпитализации для специализированного лечения пациента. Другие критерии для госпитализации включают: сочетанную травму, комбинированную травму, сопутствующие заболевания, массовую травму на производстве или в быту, при авариях на транспорте. КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ Очень важное значение при всех видах ожогов имеет определение глубины повреждения. Единой международной классификации глубины ожоговых ран, к сожалению, не существует. В Украине в 1998 г. профессором Фисталем Э.Я. предложена новая классификация ожогов по глубине поражения, которая официально принята и утверждена на ХХ съезде хирургов Украины. Эта классификация разработана на основании выявления и группировки патофизиологических, анатомических и морфологических признаков глубины ожоговых ран в сочетании с клиникой, тактикой и прогнозом ожоговой травмы в зависимости от глубины и распространенности ожога (табл. 1). Таблица 1 Классификационные признаки глубины ожоговых ран
С практической точки зрения ожоговые раны можно разделить на поверхностные – это ожоги 1 и 2 степени (1-2-3а по Российской классификации) и глубокие – 3-4 ст (3б-4 ст РФ). Принципиальное отличие – сохранение росткового слоя кожи при поверхностных ожогах, что дает возможность эпителизации раны со дна. Глубокие ожоги требуют хирургического закрытия дефектов ткани. Ожог I ст. в соответствии с предложенной классификацией ожоговых ран по глубине поражения называют эпидермальным ожогом, тем самым объединив I и II ст. ожогов по классификации, которая была принята XXVII съездом хирургов СССР в 1960 г. Ожог II ст. в соответствии с предложенной классификацией ожоговых ран называют дермальным поверхностным ожогом. При этом также очень часто образуются пузыри, но они толстостенные (в пределах дермы), распространенные, напряженные или раскрытые. При полном отслоении рогового слоя эпидермиса формируется тонкий некротический струп, обычно светло-желтого, светло-синюшного или серого цвета, в зависимости от этиологического фактора и характера некроза. Некротический струп при поверхностном дермальном ожоге образуется в пределах дермы, а зона паранекроза - в подкожно-жировой клетчатке. Характерно, что при ожоге II ст. и последующих степенях преобладают некротические процессы в течении местных патологических изменений ожоговых ран. При неадекватном лечении ожоги II ст. могут углубляться вследствие не восстановившейся микроциркуляции в зоне паранекроза и трансформироваться в ожоги III ст. III ст. в предложенной классификации называется дермальным глубоким ожогом („тотальный некроз кожи”). К ожогам III ст. должны относиться поражения тканей до поверхностной фасции. При этом необходимо руководствоваться тем, что кожа, ее придатки и подкожно-жировая клетчатка должны рассматриваться как единое анатомическое образование не только в норме, но и при повреждениях. Избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, которая защищает нижележащие ткани, при глубоких ожогах может стать вариантом не только анатомо-функциональных нарушений, но и хирургической патологии. Если дном раны после тангенциальной некрэктомии при ожоге III ст. остается жировая клетчатка, то оптимальным следствием операции может быть ее высыхание, которое нуждается в повторной некрэктомии, иначе развивается гнойный целлюлит. Поэтому при поражениях у пациентов с избыточным весом фасциальная некрэктомия должна быть операцией выбора как при ограниченных, так и при распространенных ожогах III ст. Кроме того, в таких случаях всегда применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений. IV ст. предложенной классификации определяется как субфасциальный ожог. Имеется в виду повреждение или обнажение тканей, расположенных глубже собственной фасции или апоневроза (мышцы, сухожилия, сосуды, нервы, кости и суставы), независимо от их локализации. Специфика таких ожогов связана с быстрым развитием вторичных изменений в тканях вследствие субфасциального отека, прогрессирующего тромбоза или даже повреждения внутренних органов. Все это требует немедленных операционных вмешательств. ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ Ожоги классифицируются также и в зависимости от этиологии повреждения. Наибольший удельный вес в структуре всех ожогов имеют термические ожоги. Они имеют свои особенности. Интенсивность нагревания тканей зависит от нескольких факторов: физических характеристик термического агента (твердые, жидкие, газообразные); способа теплопередачи (проведение, конвекция, радиация, испарение); от длительности нагревания; теплозащитных свойств защитного покрытия кожи (толстого слоя эпидермиса, одежды и тому подобного). По виду взаимодействия с тканями выделяют: контактные и дистанционные ожоговые поражения. По интенсивности теплового влияния можно выделить: низкотемпературные факторы - от 45оС до 100оС (горячие жидкости, пар); высокотемпературные факторы (пламя, расплавленные металлы, зажигательные огнесмеси). Надо отметить, что ожоги кожи могут возникать также при действии разного излучения: теплового спектра, видимого спектра, ультрафиолетового спектра. |