Тема по ожогам. Ожоги последняя тема. Эпидемиология ожогов и мероприятия по их профилактике
 Скачать 158.66 Kb.
|
|
Ожоги пламенем составляют более трети всех ожогов. Чаще всего этого травмы в быту, но также отмечаются одиночные и массовые производственные (при пожарах, взрывах) или военные травмы (при боевых действиях). Особенность этого вида ожогов в том, что часто присоединяются ТИТ, отравление монооксидом углерода и продуктами горения, которые сами могут привести к гибели пострадавшего. Они чаще всего распространенные и глубокие, часто возникают на фоне алкогольного опьянения (при курении в постели и др.), что ухудшает прогноз травмы. Ожоги пламенем получают, как правило, от воспламенившейся одежды (часто - синтетической, частицы которой глубоко проникают в ткани). Ожоги пламенем часто имеют мозаичный характер, при них возникает коагуляция белков тканей и появляется сухой струп (некроз кожи). Характерна амнезия (ретроградная и антеградная, иногда достаточно глубокая - синдром Корсакова), которая чаще всего связана с интоксикацией, психозы. Для термических ожогов пламенем часто характерно циркулярное поражение, сдавливание сосудов, мышц, органов грудной клетки, которые могут привести к вторичному поражению конечностей (вследствие ухудшения кровотока в тканях с последующим развитием вторичного некроза), к нарушению функции органов грудной клетки. Иной характер имеют ожоги кожи при взрывах (при взрывах бытового газа, шахтных взрывах и др.). Ожоги горячей жидкостью (чаще всего - горячей водой, кипятком) и паром составляют около 30% от всех ожогов. В основном - это бытовые ожоги. Жидкость быстро растекается по коже, поэтому эти ожоги чаще всего большие по площади, причем часто больше, чем первоначальная площадь контакта с горячей жидкостью. Ожоги горячей жидкостью, особенно при длительной экспозиции, вызывают влажный струп (колликвационный некроз), при котором возникает более ранняя интоксикация, раннее бактериальное загрязнение ожоговой раны. Ожоги горячей жидкостью носят более равномерный характер, чем ожоги пламенем. У маленьких детей часто возникают ожоги при падении в ёмкости с горячей водой, при опрокидывании на себя посуды с горячей пищей. Очень опасны ожоги горячими жидкими блюдами (борщ, суп и др.), потому что они содержат большое количество жиров и имеют большую теплопроводность. Ожоги паром также имеют свои отличия (особенно - перегретым паром под давлением) и могут сопровождаться ТИТ. Контактные ожоги возникают в результате прикосновения к коже горячими предметами (раскалённым твердым металлом, утюгом, камнем, расплавленными металлами и др.). Они возникают в 10% случаев всех ожогов. Чаще всего они небольшие по площади, глубокие (IV ст.) и равномерные. В патогенезе их коагуляция не только белков кожи, но и подлежащих тканей, тромбозы сосудов (отсюда - значительная ишемия, которая приводит к глубокому некрозу тканей, к большой зоне паранекроза). Белки эпидермиса могут быть денатурированы при температуре 50-60о (поэтому можно получить ожоги даже при длительном использовании медицинской грелки). Ожоги возникают и при контакте с горящими жирами, маслами, вязкими горючими веществами (пластмассами, смолами, гудроном или асфальтом). Они при этом, обычно, имеют форму пятна, небольшие по глубине (обычно П-Ш ст.) и по площади (потому что, эти вещества не растекаются по поверхности кожи и не всасываются через кожу). Но вязкие горючие вещества прилипают к обожженной коже. Дистантные термические ожоги - возникают при действии на кожу и слизистые оболочки повреждающего излучения теплового, ультрафиолетового и видимого спектра, без контакта с нагретыми предметами, телами. Это: солнечные ожоги, ожоги от вспышки электродуги, от аппарата для электросварки, от аппаратов инфракрасного излучения, которые обычно поверхностные, вследствие очень кратковременного влияния вспышки (малая экспозиция), хотя при этом может быть и воспламенение одежды и глубокие, распространенные ожоги. В результате влияния яркого света, что возникает при электродуге, может быть поражение зрения в виде кератита, катаракты, хориоидита, атрофии зрительного нерва. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ОЖОГИ На сегодняшний день постоянный рост количества источников электроэнергии обусловливает высокую частоту возникновения электрических травм и электрических ожогов. Пострадавшие от электрических ожогов составляют до 8% стационарных больных в специализированных ожоговых отделениях. Электрические ожоги часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости. Электрические ожоги разделяются на низковольтные (от носителей с напряжением до 1000 В) и высоковольтные. Высоковольтные электрические ожоги (от носителей более 1000 В) чаще возникают на производстве (при установке аппаратов, при контактах с высоковольтными линиями и т.п.), как правило, более опасные, нередко комбинируются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и окружающих предметов. Ток распространяется в организме по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые повреждения в тканях и органах, обладающих высоким омическим сопротивлением с выделением большого количества тепла. К таким тканям будут относиться: костная, жировая, мышечная ткани. Характерны сочетанные и комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, с повреждением внутренних органов. Общее воздействие тока на организм наблюдается у большинства пациентов. Наряду с силой и напряжением тока, большое значение имеет путь его прохождения от так называемых «точек входа и выхода». Путь тока через тело называют «петлей тока». Самый опасный вариант - полная петля (две руки - две ноги), потому что в этом случае ток неминуемо проходит через сердце, что может вызывать нарушение его работы. При низковольтных повреждениях нарушение работы сердца связано с нарушением работы «пейсмекера»-водителя ритма и развитием остановки сердца, без повреждения миокарда. Поэтому, проводя реанимационные мероприятия, надо быть настойчивым в восстановлении сердечных сокращений. При высоковольтных же поражениях электрическим током возрастает риск повреждения миокарда из-за прямого мышечного повреждения вместе с нарушением ритма, что сопровождается значительными изменениями на ЭКГ. Прохождение электрического тока по разным путям в некоторой степени условно. Даже при одной и той же «петле» ток в организме может продвигаться по ряду равнозначных проводников с разным сопротивлением и ответвлениями (закон Кирхгофа), хотя основная масса тока идет от места его входа к месту выхода. Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению ее функций, иногда оставляя после себя тяжелые повреждения, кровотечения, отеки и др. Могут отмечаться: потеря сознания разной длительности и степени со следующей ретроградной амнезией, судорогами, головокружение, головная боль. . В ряде случаев наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки и др.). Нередки более- менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. Возможно расстройство терморегуляции с асимметрией температуры в разных участках тела, исчезновение физиологических и появление патологических рефлексов. В более легких случаях клинические проявления ограничиваются «мельканием мушек перед глазами», слабостью, разбитостью и др. Среди органических повреждений типичными считают «спинально-атрофические заболевания», связанные с поражением током спинного мозга в зоне передних рогов и серого вещества в окружности центрального канала, что сказывается на трофических и вазомоторных нарушениях иннервируемых участков. Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) носят, как правило, функциональный характер и часто выражаются в форме разных нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая аритмия, тахи- или брадикардия, экстрасистолия, блокады проведения). Иногда возникают инфаркты миокарда. Смертельную угрозу представляет фибрилляция желудочков и остановка сердца. Действие тока на мышцы приводит к их спазму. При этом могут возникнуть судороги, спазмы мышечного слоя сосудов с повышением АД, спазмом коронарных сосудов. Повреждения током стенок сосудов в некоторых случаях приводят к последующим арозивным кровотечениям. Возможные повреждения органов чувств в виде шума в ушах, снижения слуха, расстройств тактильной чувствительности. Иногда встречается травматическая эмфизема и отек легких, функциональная недостаточность печени, гломерулонефрит, скоротечные энтериты. В местах наибольшего сопротивления тока (в месте контакта источника с кожей, точки «входа» и «выхода»), в результате преобразования электрической энергии в тепловую (закон Джоуля), образуются ожоги IV ст. вплоть до обугливания конечностей и участков тела, или, чаще всего, в виде электрометок или знаков тока, что представляют собой участки сухого некроза. Следует отметить, что электрические ожоги, как правило, не ограничиваются знаками тока на коже. Для них характерно более глубокое распространение с первичным некрозом тканей, которые расположены глубже (мышц, сухожилий, суставов, костей и др.), что и обусловливает реальную тяжесть поражения пациентов, часто приводит к неотложным операциям. Как правило, очаги некроза располагаются под внешне здоровой кожей. При массивном поражении мышц и освобождении большого количества миоглобина возможное развитие патологического состояния, похожего на краш-синдром. Возможное последующее вторичное расширение зон некроза в результате тромбоза и частичной гибели сосудов после влияния электрического тока, что мешает раннему определению всего объема поражения. Отторжение сухого струпа происходит медленно. Нередки кровотечения из эрозий во время демаркации некроза. Следует отметить, что многие авторы относят ожоги, возникающие при вспышке электродуги к электрическим ожогам. Это неверно, т.к. эта вспышка мгновенна и на расстоянии приводит к поверхностным ожогам (в основном лица и кистей). Электрические же ожоги возникают только при контакте с источником электричества и, как правило - субфасциальные. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ Химические ожоговые повреждения встречаются реже, чем термические и электрические. Они являются следствием на действия вредных агентов - химических веществ (в основном - кислот и щелочей). Химические повреждения обычно значительно глубже, чем кажутся при первичном осмотре. Химические вещества, которые приводят к разрушениям тканей, могут быть так классифицированы в соответствии с механизмом, по которому они денатурируют белок: окислители - имеют сильный окислительный эффект, что быстро приводит клетки к гибели путем нарушения нормального действия энзимов (хромовая кислота, гипохлорид натрия (хлоракс), перманганат калия); коррозивы - делают мгновенное, недифференцированное разрушения всех клеточных элементов (фенол (карболовая кислота), белый фосфор, бихроматы, щелочи (гидроксид натрия и др.)); обезвоживающие - повреждают путем серьезной клеточной дегидратации и значительного лизиса клеток (серная кислота, хлористоводородная кислота, гидрохлорная кислота, щавелевая кислота); нарывные средства - образуют пузыри и освобождают активные амины тканей, которые потом приводят к местному поражению тканей (примеры: кантариды, диметилсульфоксид, горчичный газ, бензин, метилбромид); протоплазматические яды - агенты, которые денатурируют белок путем образования солей с белками или путем связывания катионов (кальция и др.), которые выполняют жизненно важные функции в клетках (примеры: аммиак и муравьиная, уксусная, крезиловая, дубильная, пикриновая, фтористоводородная кислоты). При одинаковом объеме кислот и щелочей - последние вызывают большие повреждения. Частичное объяснение этого феномена относится к типу повреждения ткани, вызванного этими двумя группами агентов. Кислоты - обычно вызывают коагуляционный некроз с осадком протеина и сухим кожным струпом, что служит барьером для последующего проникновения кислоты. Щелочи - наоборот, обычно вызывают разжижение некроза тканей с увлажнением, ослаблением тканей, и, таким образом, позволяют химическому веществу проникать глубже в ткани. Самое распространенное химическое повреждение - химический ожог пищевода происходит тогда, когда пострадавший случайно глотает жидкость, что содержит щелочь или другое химическое вещество Может возникнуть отек и сужение носоглотки. Кроме отека носоглотки, щелочь приводит к отеку нижнего отдела пищевода и через двое суток после повреждения может наступить дисфагия. ЛУЧЕВЫЕ ОЖОГИ. Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, которые появляются при длительном пребывании на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих альфа- и бета-частицы, или при внешнем влиянии гамма-излучения и нейтронного излучения. Лучевые ожоги иногда называют еще радиационными дерматитами. При этом характерно, что клиническая картина очень зависит от дозы поглощения радиации в коже. Гамма- и нейтронное излучение поражает все слои кожи и подлежащие ткани. В отличие от них альфа- и бета-излучение поражает, в основном, лишь поверхность кожи. Клиническое течение лучевых ожогов очень зависит от вида излучения, дозы радиации, состояния пострадавшего. Лучевые ожоги вызывают сначала первичную эритему. В клиническом течении также выделяют латентный период, период значительных клинических проявлений, период восстановления (частичного или полного). Если доза радиации большая, то в местах ожогов возникают пузыри, язвы, которые долго не заживают. Все это на фоне выраженных сосудистых изменений, атрофических изменений в коже, дистрофических изменений в подлежащих тканях, гиперпигментации. Лучевые ожоги очень часто возникают при боевых действиях с использованием радиоактивного оружия, при авариях на атомных электростанциях, научно-исследовательских реакторах и др. Особенности ожогов при ядерном взрыве. Основными поражающими факторами ядерного взрыва являются: ударная волна; проникающая радиация; световое излучение; радиоактивное загрязнение местности и воздуха; электромагнитный импульс. Проникающая радиация образуется в момент взрыва ядерных боеприпасов (гамма-лучи и быстрые нейтроны) или при распаде радиоактивных веществ и в результате наведенной радиоактивности разных элементов воды, воздух и грунта. Наибольшей проникающей способностью владеют гамма-лучи и нейтроны. В результате кратковременного мощного действия лучевой энергии характерно наличие четкой границы поражения ожоговой раны в глубину. В некоторых случаях может иметь место отслоение ожогового струпа от незначительно измененных подлежащих тканей. Световое излучение ядерного взрыва представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовом, видимом и инфракрасном участках спектра. В первой, кратковременной, фазе преобладает излучение в ультрафиолетовой, позже - в видимой и инфракрасной частях спектра. Поражающее действие светового излучения определяется мощностью и длительностью светового импульса. Следствием действия светового излучения на кожные покровы является развитие ожогов, которые имеют некоторые особенности в зависимости от спектральных характеристик. Излучение в ультрафиолетовой части спектра не имеет выраженного теплообразующего эффекта, но вызывает интенсивную пигментацию кожи, что может сохраняться на протяжении длительного времени. Излучение в видимой и инфракрасной частях спектра вызывает ожоги, похожие на вспышку вольтовой дуги. Ожоги могут появиться даже на прикрытых одеждой участках кожи. Поражения кожных покровов световым излучением ядерного взрыва в ряде случаев могут сопровождаться ожогами пламенем от горящих одежды и окружающих предметов. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. Комбинированные поражения возникают в результате влияния на организм нескольких разных по своей природе поражающих факторов: огнестрельных, механических, термических, бактериологических или радиационных. Чаще всего - это комбинация термических ожогов кожи и механических травм (переломов костей скелета, черепно-мозговой травмы). Комбинированные поражения, вызванные двумя поражающими факторами, называются двухфакторными, а более - многофакторными. Патологический процесс, который возникает при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, что характеризуется качественными особенностями, среди которых более всего выступает взаимное влияние компонентов комбинированного поражения. Многие авторы для обозначения этого состояния употребляют термин «синдром взаимного отягощения». Ведущим фактором комбинированного поражения является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая. Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз самой травмы для жизни. Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того, чтобы определить, какие факторы в комбинированном поражении являются ведущими, а которые - сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения отдельно, учитывать фазы патологического процесса и тяжести травмы. Для комбинированных поражений характерно: синдром взаимного отягощения; особенности предоставления первой медицинской помощи, последующего лечения; трудности при медицинской сортировке пораженных; менее благоприятный прогноз, большая частота неудовлетворительных результатов лечения. Своеобразие клинического течения комбинированных поражений при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает часто неисполнимым принцип индивидуализации диагностики и лечения. Поэтому необходима особенная организация помощи, в частности ее унификация, основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, что нуждаются в типичных лечебных и эвакуационных мероприятиях. Дополнительным фактором, который отягощает течение ОБ и результат ее лечения, являются сопутствующие заболевания, особенно в стадии декомпенсации и у пострадавших преклонных лет. Часто, на фоне видимого благополучия, может наступить взаимная декомпенсация ОБ и соматической патологии (сахарного диабета, гипертонической болезни, ожирения, коронарной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.). У пациентов преклонных лет с выраженным церебральным атеросклерозом, с хроническим алкоголизмом часто возникают разные психические расстройства, которые продолжаются длительное время. Даже небольшие по площади ожоги часто приковывают пожилых больных к кровати, что может привести к развитию гипостатических пневмоний и др. осложнений. Возможное обострение ишемической болезни сердца может привести к развитию инфаркта миокарда. Таким образом, соматические нарушения неблагоприятно сказываются на течении процессов в ожоговой ране, а ожог способствует реализации негативных изменений преморбидного состояния. СОЧЕТАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ. Комбинированные поражения необходимо отличать от сочетанных, которые характеризуются повреждениями, вызванными ожоговыми повреждающими факторами различной этиологии в одной, двух и более анатомических областях. Например: электротермический ожог (сочетание электроожога и ожога пламенем), термохимический ожог. Выделяют и такие сочетанные поражения: термический ожог кожи и термический ожог слизистых, роговых оболочек глаз; термический ожог кожи и ТИТ; термический ожог кожи в сочетании с отравлением монооксидом углерода; термический ожог кожи в сочетании с отравлением продуктами горения; термический ожог кожи и общее перегревание организма; разные сочетания ожогов кожи, оболочек глаз, дыхательных путей в результате поражений разными агрессивными ожоговыми факторами. Кроме того, к сочетанным поражениям следует относить: термический ожог кожи в сочетании с отравлением алкоголем, суррогатами алкоголя и другими токсичными веществами (ядами); сочетания разных видов ожогов с отравлениями различными ядами. |