Тема по ожогам. Ожоги последняя тема. Эпидемиология ожогов и мероприятия по их профилактике
 Скачать 158.66 Kb.
|
|
при ожогах I ст. проводят консервативное лечение под повязками или открытым методом; при ожогах II ст. - закрытие ран одним из видов биологических повязок (например - ксенодермопластика, особенно у детей) в первые часы после поступления (до высушивания струпа), иногда - консервативное лечение (формирование струпа под мазевыми повязками в срок приблизительно около двух суток); при площади ожога более чем 10% п.т., а у детей и лиц преклонного возраста более чем 5% п.т. - обязательно проводится противошоковая терапия; при ожогах Ш ст. - обязательное хирургическое лечение, во время ОШ выполняются декомпрессивные операции, по окончании ОШ (а при необходимости и во время ОШ) - некрэктомии и АДП, причем наиболее прогрессивным и правильным является раннее хирургическое лечение; при ожогах IV ст. - на фоне противошоковой терапии показаны безотлагательные хирургические вмешательства - некротомия, фасциотомия, ранние некрэктомии, в комплекс превентивных операций должны быть включены пересадки сложных лоскутов. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОЖОГАХ Большое значение имеет доврачебная само- и взаимопомощь - срочное прекращение действия фактора ожогового поражения. Первая помощь включает следующие положения: необходимо как можно быстрее прекратить действие фактора ожогового поражения: потушить пламя (вода, огнетушитель и др.); для уменьшения боли и последующего повреждения тканей, охлаждения места ожога в первые 20 минут после травмы используют холод: охлаждают льдом или другими средствами, поливают проточной холодной водой или прикладывают ткань, которая смочена ею (необходимо помнить, что у маленьких детей длительное охлаждение может вызывать опасную для жизни гипотермию); при электрических ожогах источник должен быть изъят от пострадавшего непроводящим электричество объектом (древесиной, резиной и др.); при химических повреждениях агент должен быть разведен обильной и длительной водной ирригацией; при ожогах вязкими веществами (смолой, гудроном и др.), которые тяжело смывать из-за их вязкого характера, сначала надо остудить смолу промыванием холодной водой и довести до твердого состояния, потом устраняют само вещество (осторожно, чтобы не вызвать вторичного механического повреждения), можно с использованием минерального масла и вазелина с целью частичного увлажнения и размягчения застывшего вещества (добавление сорбитанта (полисорбата) может ускорить процесс устранения вязкого вещества путем эмульгирующего действия); если травмированные, на которых воспламенилась одежда, стоят или бегут - уложить их, потому что на бегу раздувается пламя, а вертикальное положение тела способствует повреждению лица, волос, органов дыхания; одежду, которая пристала к обожженной коже, не отрывают, а, при необходимости, обрезают вокруг ран; одежду, что не сгорела, не намокла, не тлеет - лучше не снимать; обожженных необходимо согреть, напоить (лучше - жидкостью с поваренной солью и питьевой содой). Основные принципы оказания первой медицинской помощи обожженным на месте получения травмы (неотложные действия врача): надо учитывать распространенность и глубину ожога, наличие комбинированных и сочетанных поражений, сопутствующей патологии (в первую очередь необходимо остановить внешнее кровотечение и стабилизировать переломы при механической травме); место ожога прикрывают асептической повязкой, а при распространенных ожогах обожженного лучше завернуть в чистую простыню; вводят парентерально (при невозможности - per os) обезболивающие препараты (наркотические анальгетики, кроме маленьких детей и случаев противопоказаний - клиника «острого живота», сложные в диагностическом плане комбинированные травмы, кровотечения и др.); при ожогах более чем 10% п.т. необходимо как можно быстрее наладить венозный доступ (катетеризировать периферическую, или, при необходимости, центральную вену) и начать инфузионную терапию солевыми растворами; при состоянии клинической смерти в результате остановки сердечной деятельности или дыхания (кроме случаев, когда травма явно не совместима с жизнью) необходимо проводить реанимационные мероприятия (очистить верхние дыхательные пути, уложить травмированного на пол, проводить закрытый массаж сердца, ИВЛ (аппаратным методом, при невозможности - методом вдувания воздуха «рот ко рту» или «рот к носу»); при выраженной обструкции дыхательных путей (при ТИТ с ларингоспазмом, бронхореей, отеком) может понадобиться назо- или оротрахеальная интубация трахеи, ИВЛ; при частом пульсе слабого наполнения, низком АД используют сердечные, инотропные препараты, глюкокортикоиды; при подозрении на отравление монооксидом углерода: вынести пострадавшего на свежий воздух; освободить шею и грудную клетку от одежды; поднести к носу нашатырный спирт; оксигенотерапия, а при необходимости - ИВЛ, непрямой массаж сердца; если нет условий для начала противошоковой терапии на месте, то пострадавшего необходимо экстренно транспортировать в ближайшую больницу; На месте травмы часто необходимо сразу решить вопрос относительно необходимости последующей транспортировки пострадавших: Первая помощь при химических ожогах. Основой оказания первой помощи при большинстве химических ожогов является раннее и длительное промывание, обильная ирригация для удаления агента и защиты поверхности кожи, слизистой оболочки. Раны необходимо как можно раньше начать промывать водой, в то время как солевые растворы лучше для промывания слизистых и оболочек глаз. Первый принцип - разведение, а не нейтрализация. Ошибочная нейтрализация ожогов кислотой или щелочью может привести к возникновению экзотермических реакций. Глубокие ожоги щелочами должны промываться 24 часа. То есть, прежде всего показана обильная гидротерапия, за исключением фенолов, серной кислоты и др. веществ, которые вызывают экзотермические реакции при контакте с водой. Промывание химического ожога должно начинаться как можно быстрее - еще на месте несчастного случая, если это возможно, и должно продолжаться несколько часов в случае больших повреждений. ОБРАБОТКА ОЖОГОВЫХ РАН После начала инфузионной терапии и адекватного обезболивания начинают обработку ожоговых ран. Раны мягко очищают, а отслоенный роговой слой эпидермиса и стенки пузырей удаляют. Жидкость пузырей содержит высокие уровни медиаторов воспаления, которые увеличивают ишемию ожоговой раны. Жидкость пузырей является также удобной средой для последующего бактериального роста. Глубокие пузыри на ладонях и подошвах вообще аспирируют вместо очистки, чтобы предотвратить боль. После того как полная оценка ожоговой раны завершена, её покрывают повязкой с антимикробным агентом или биологическим покрытием. Осторожно используются эластические повязки, особенно на конечностях. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОЖОГОВОГО ШОКА Основное место в интенсивной терапии ОШ занимает инфузионная терапия. Проведения инфузионной терапии требуют пострадавшие с общей площадью ожогов от 10% п.т. тела, с глубокими (III - IV ст.) ожогами площадью от 5% п.т. Главные принципы раннего инфузионного лечения пациентов с ОШ - это как можно более быстрое восстановление при глубоких и распространённых ожогах значительных потерь воды, белка и электролитов из ОЦК, что должно в итоге привести к достаточной и адекватной перфузии жизненно важных органов. Противошоковая инфузионная терапия у обожженных с тяжелой ТИТ должна проводиться очень осторожно, под контролем главных показателей гемодинамики, с точным определением картины повреждения легких (при этом часты ателектазы легких и необходимо срочно проводить фибробронхоскопию (ФБС), а если выражена артериальная гипоксия и гиперкапния, одышка более чем 30 в минуту - то это условия срочного начала ИВЛ у обожженного, в схему лечения обязательно добавляют ингаляции и препараты, которые улучшают кровообращение в легких и удаление мокроты. Проведение инфузионной терапии у обожженных осуществляется по строго обязательным правилам: Правило четырех катетеров: □ катетер в центральной вене (или в 1-2 периферических венах), □ мочевой катетер, □ гастральный (энтеральный ) зонд, □ катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска). Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле Паркланда: площадь поражения х (умножить) массу тела (кг) х 2-4 (мл). Например: площадь поражения 40% х 70 (кг) х 4(мл)= 11200 мл. Распределение этого объема: 1/2 объема инфузионной терапии вводится в первые 8 часов (компенсируя проницаемость капилляров и потери), вторая половина вводится в/в в оставшиеся 16 часов. На вторые сутки объем инфузии сокращают на 1/3. 4. Контроль объема и скорости введения проводится под мониторированием диуреза (мочевой катетер), гематокрита, гемодинамических параметров, ЦВД (центрального венозного давления). У больных с кардиальной патологией лучшим вариантом является постановка катетера Сван-Ганса для определения давления заклинивания клапана легочной артерии – как раннего признака сердечной объемной перегрузки, что позволяет оптимально корригировать инфузионную терапию. 5. Оптимальным вариантом инфузионной терапии в первые 8 часов после травмы, учитывая особенности патогенеза в это время, следует считать безколлоидную схему, так как высокая проницаемость капилляров приводит к выходу в межклеточное пространство высокоосмолярных веществ с последующим их депонированием и развитием в дальнейшем стойкого тканевого отека.. Наиболее оптимальным является использование в этом периоде растворов Рингера-Локка, лактасола и антигипоксантов (растворов, что содержат малат, фумарат, сукцинат) приблизительно в равных соотношениях, по показаниям - 10% раствора глюкозы в сочетании с растворами 5-атомных сахаров (ксилита, рибозы) в соотношении 1:3. Объем растворов сахаров, которые вводятся, должен составлять приблизительно 25% от общего объема инфузионной терапии. При отсутствии отмеченных препаратов возможное использование раствора Рингера, 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы. Однако при этом варианте лечения общий объем растворов, которые переливаются, может увеличиваться из-за их низкой биологической активности. До 8-12 часов после травмы при адекватной инфузионной терапии показатели КЩС чаще всего нормализуются, в связи с чем лактасоль желательно заменить на индифферентный в плане влияния на КЩС препарат - раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида. Кроме того, во время лечения шока возникает необходимость в восстановлении дренажной функции интерстиция и выведения из него значительных количеств жидкости с растворенными в ней метаболитами. Начиная с 8-го часа после ожога происходит некоторое снижение сосудистой проницаемости, поэтому после этого времени стоит включать в терапию нативные коллоиды. Оптимальным соотношением между коллоидными и безколлоидными растворами является соотношение 1:4, то есть на 1 л растворов, которые переливаются, 250 мл должно приходится на нативные и синтетические коллоидные растворы (плазма, 10-20% раствор альбумина, растворы крахмала, декстрана, желатины и др.). Повышение онкотического давления в сосудистом русле приводит к повторной дегидратации межклеточного пространства с постепенным восстановлением его дренажной функции и улучшением трофики тканей. Положительным действием обладает нативная плазма в сочетании с 10% раствором альбумина. Не следует увлекаться назначением большого количества плазмозаменителей. Как показывает опыт лечения тяжело обожжённых в стадии шока, часто стоит ограничить в/в введение искусственных плазмозаменителей до 500-800 мл/сутки, а при возможности и отказаться от их применения. Невзирая на изменение качественного состава препаратов, которые вводятся, общим подходом к лечению остается восстановление ОЦК под динамическим контролем основных показателей гемодинамики и уровня гипоксии тканей. Такое лечение должно продолжаться до перехода в стадию ООТ. При правильном лечении ОШ общий объем жидкости, введенной в первые 8 часов после ожога, должен приблизительно соответствовать объему перелитой жидкости за последующие 16 часов первых суток. 6. При развитии явлений декомпенсации ССС, нарушений сердечного ритма необходимо с помощью средств инотропной поддержки (дофамина, допмина, добутрекса или их аналогов), а также препаратов, которые влияют на сосудистый тонус (нитроглицерина, нитропруссида натрия), антиаритмических препаратов (бета-блокаторов и др.), создать нормальные условия для работы сердца и проведения в полном объеме инфузионно- трансфузионной терапии для быстрейшего восстановления ОЦК и ликвидации системной гипоксии. 7. Инфузионная терапия должна дополняться энтеральным введением жидкостей при отсутствии у пострадавших диспепсических явлений. При этом необходимо учитывать, что введение внутрь большого количества жидкости, не содержащей электролитов, нежелательно в связи с возможностью развития электролитных нарушений. При наличии у пострадавшего назогастрального зонда в первые 6-12 часов после травмы его лучше использовать для разгрузки верхнего отдела ЖКТ. Как правило, при успешном лечении шока, восстановление всасывающей способности кишечника происходит до 12 часов с момента травмы, в связи с чем открывается возможность не только для проведения пероральной жидкостной терапии, но и зондового питания. 8. Строго определенная позиция должна быть занята относительно коррекции КЩС. Умеренный ацидоз приводит к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина таким образом, что сродство НЬ к кислороду уменьшается. Это связано с тем, что повышение концентрации рН способствует взаимодействию НЬ с 2,3-дифосфоглицератом и уменьшает сродство НЬ к кислороду. В результате подобной реакции кровь лучше отдает кислород периферическим тканям, что улучшает их оксигенацию. При сдвиге КЩС в зону нормальных значений или алкалоза сродство НЬ к кислороду повышается, что приводит к усилению гипоксии. Таким образом, в первые часы после травмы желательно не добиваться искусственной быстрой нормализации КЩС, чтобы не ликвидировать защитную реакцию организма. В этот период необходимо поддерживать значения рН, которые отвечают компенсированному метаболическому ацидозу. Коррекция КЩС раствором бикарбоната натрия должна проводиться только при значениях рН менее 7,2. В других случаях достаточно адекватной инфузионной терапии для устранения гиповолемии и быстрой нормализации функции почек (включение почечного буфера), то есть создание в организме условий для саморегуляции КЩС. Энтеральное питание начинают в пределах 6-12 часов, иногда немедленно после ожогового повреждения, постепенно увеличивая. В/в введение жидкости уменьшают, как только возрастает тонкокишечное всасывание. После 48 часов максимум потребности в жидкости можно обеспечить через зонд. Лечение должно способствовать недопустимости угрозы мозгового отека и судорог в результате резких электролитных изменений при массивной инфузии. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ОЖОГОВОЙ ТОКСЕМИИ И СЕПТИКОТОКСЕМИИ Поддержка водно-электролитного баланса организма и коллоидно-осмотического давления на нормальном уровне - это принцип лечения, который остается главным и во время этих стадий ОБ. Нельзя допускать выраженные волемических расстройства у тяжело обожжённых, потому, что они способствуют как нарушению периферических обменных процессов, так и срыву центральной регуляции и могут привести к длительной дестабилизации состояния пациентов. Суточная потребность тяжело обожжённых в жидкости состоит из двух основных компонентов: а) физиологичных потребностей организма, что зависят от массы тела; б) потерь жидкости, связанных с наличием ожоговой раны, обусловленных преимущественно размерами и глубиной ран. Принципы ИТ при ООТ такие: ■ адекватная анальгезия, седация; ■ снижение вероятности попадания токсинов в кровеносное русло; ■ ускорение выведения токсинов из организма (форсированный диуреза, лечебная диарея и др.); ■ нейтрализация токсинов в крови и в тканях; ■ специфическая и неспецифическая детоксикация; ■ лечение клинических и коррекция лабораторных проявлений ООТ (гипоксии, реологических и микроциркуляторных нарушений, нарушений тканевой перфузии, гиперпродукции продуктов ПОЛ, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболических и электролитных расстройств, нарушений свертывания крови, цитокинового дисбаланса); ■ стимуляция обменных процессов; ■ восстановление адекватной регенерации; ■ нормализация нарушений иммунитета; ■ лечение неврологических и психических расстройств (цереброактивные препараты, например - тиоцетам идр.); Во время ООТ основное значение в профилактике инфекции ожоговой раны и инфекционных осложнений ОБ принадлежит дезинтоксикационной терапии с использованием форсированного диуреза, энтеральной и экстракорпоральной детоксикации. Абсолютными показаниями к проведению антибактериальной терапии в эту стадию ОБ есть раннее развитие инфекционных осложнений и начало гнойного расплавления ожогового струпа, в большинстве случаев связанного с развитием синегнойной инфекции. При глубоких ожогах более 20 % п.т. во время ООТ возможно профилактическое назначение системных антибактериальных препаратов. Антибиотикопрофилактику во время ООТ преимущественно проводят препаратами широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов I, II и III поколений (гепацеф и др.), используя аминогликозиды и фторхи- нолоны при синегнойной инфекции. Использование более современных антибактериальных препаратов во время ООТ нецелесообразное, кроме случаев инфекционных осложнений и генерализации инфекции. Приблизительно в 50% случаев применение этих высокоэффективных антибиотиков не предотвращает развитие нагноения под струпом. В то же время последующий подбор антибактериальных препаратов в связи с селекцией полирезистентных штаммов микроорганизмов значительно осложняется. ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ Методы лечения ожоговых ран можно распределить на открытые (без повязок) и закрытые. Между этими двумя методами не существует противоречий, они имеют свои показания и часто применяются у одного больного одновременно или последовательно. Как известно, микроорганизмы лучше развиваются во влажной среде. Высушивание тканей и формирование плотного струпа создает неблагоприятные условия для их размножения. Поэтому при реализации открытого метода с помощью разных местных препаратов и технических средств проводят активное высушивание некротического струпа. Для этого пораженные поверхности обрабатывают химическими веществами, которые способны коагулировать белки (раствор перманганата калия, танина, 0,5% нитрат серебра и др.). Некоторые вещества имеют гиперосмолярную активностью (глицерин, полиэтиленоксиды). Для высушивания также используются разнообразные технические устройства и установки: - инфракрасные излучатели разного типа; - вентиляторы, что создают поток воздуха возле поверхности ожоговой ран; - локальные изоляторы с регулируемой абактериальной средой; - аэротерапевтические установки (АТУ-1, АТУ-3, АТУ-5); - флюидизирующие кровати - „Клинитрон” и др.; - световые установки. Чаще всего при осуществлении открытого метода имеет место сочетание нескольких способов высушивания ран. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ Оперативные вмешательства при ожогах в основном распределяются на 3 группы: декомпрессивные операции, некрэктомии - иссечения струпа (в том числе и остеонекрэктомии), дермопластики (аутодермопластики (АДП), ксенодермопластики, аллодермопластики). Кроме того, выполняются еще, при необходимости, разные ампутации конечностей, фаланг пальцев и др. Основной метод лечения глубоких ожогов - это раннее закрытие ран с помощью хирургического вмешательства. Хирургическая некрэктомия, которая проводится при ожогах, бывает такой: ■ Ранняя хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития в ране признаков воспаления и инфицирования (выполняется до 5-7 суток с момента травмы). ■ Раннее хирургическое очищение ожоговой раны - сознательно нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации. ■ Отсроченная хирургическая некрэктомия - радикальное иссечение всех пораженных тканей при развивающемся воспалении и инфицировании (выполняется на 7 - 14 сутки с момента травмы). ■ Поздняя хирургическая обработка раны (иссечение патологических грануляций). ■ Ампутации конечностей и их сегментов. Начало формы Конец формы Начало формы Конец формы ДЕКОМПРЕССИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ Самым первым хирургическим вмешательством, которое выполняется еще во время ОШ, является ранняя декомпрессивная операция. Они часто выступают элементами противошоковой терапии. Показаниями к выполнению декомпрессивных операций являются глубокие циркулярные ожоги грудной клетки и конечностей, которые приводят к возникновению субфасциального отека и развитию местного гипертензивно-ишемического синдрома (МГИС), следствием чего может быть гибель тканей в зоне паранекроза. Они разделяются на: раннюю декомпрессивную некротомию, раннюю некрофасциотомию, раннюю некрофасциомиотомию и раннюю изолированную фасциотомию. |