Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
Способ применения и дозы лекарственных средств, имеющихся в наличии в РФ Рекомендуется применение диазепама** для купирования ЭССП у взрослых [6, 369]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Диазепам** вводится взрослым по 2 мл на изотоническом растворе натрия хлорида** 10 мл в/в медленно (не быстрее, чем за 5 мин). При более быстром введении возможна остановка дыхания, снижение АД и седация. Исходная доза 0,15 - 0,2 мг/кг, максимально 10 мг. При неэффективности первого введения возможно 160 однократное повторное введение через 10 мин. При наличии #диазепама в виде ректального раствора возможно его применение per rectum в дозе 0,2-0,5 мг/кг. Рекомендуется применение #мидазолама** для купирования ЭССП у взрослых [6, 369]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Препарат вводится в/м однократно в дозе 10 мг при массе тела более 40 кг и 5 мг при массе 13 - 40 кг. Мидазолам** для в/м применения показал лучшие результаты в сравнении с лоразепамом для в/в применения для купирования ЭССП на догоспитальном этапе [480]. При наличии #мидазолама в виде защечного раствора он может быть применен также в однократной дозе 10 мг. Рекомендуется применение вальпроевой кислоты** для внутривенного введения с целью купирования ЭС у взрослых [6, 369]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: Для быстрого достижения концентрации производится внутривенное введение вальпроевой кислоты** в дозе 15 мг/кг за 5 мин с последующей инфузией со скоростью 1 мг/кг/ч. В качестве инфузионного раствора используется изотонический раствор натрия хлорида**. Средние суточные дозы составляют 20 мг/кг у взрослых и пожилых пациентов, максимальные – 40 мг/кг. Наивысшая суточная доза составляет 3000 мг для взрослых. Противопоказаниями к применению препарата являются: тяжелые поражения печени, митохондриальные заболевания, печеночная порфирия. При введении препарата необходимо помнить о риске токсического поражения печени и поджелудочной железы. Также он может вызвать тромбоцитопению. Следует с осторожностью применять при внутричерепных кровоизлияниях [369]. Рекомендуется применение #леветирацетама** для внутривенного введения в ситуации невозможности применения пероральных форм препарата, что наблюдается при ЭССП у взрослых [6, 369]. Леветирацетам** применяется в терапии фокальных приступов с/без перехода в билатеральные тонико-клонические, при миоклонических приступах, при генерализованных тонико-клонических. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: #Леветирацетам** для в/в введения официально не разрешен к применению при ЭС, однако поскольку при ЭС невозможен пероральный прием, соответственно с этой целью препарат может быть применен в/в. Перед применением #леветирацетам** для в/в введения необходимо разбавить растворителем объемом не 161 менее 100 мл. Вводят в/в болюсно в течение 15 минут в дозе 40 - 60 мг/кг, максимальная суточная доза составляет 4500 мг. Максимальная скорость введения - 500 мг/мин. Противопоказаниями к применению препарата является тяжелое почечная недостаточность. Рекомендуется применение #лакосамида** для внутривенного введения в ситуации невозможности применения пероральных форм препарата, что наблюдается при ЭС у взрослых [369]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: #Лакосамид** официально не разрешен к применению при ЭС, однако поскольку при ЭС невозможен пероральный прием, соответственно с этой целью препарат может быть применен в/в. Перед применением лакосамид необходимо развести в изотоническом растворе натрия хлорида**, либо растворе глюкозы. Могут быть использованы минимальные нагрузочные дозы 200 - 400 мг при скорости введения за 15 мин. Максимальная суточная доза - 600 мг при наивысшей скорости введения - 50 мг/мин. Противопоказаниями к применению препарата являются: A-V блокада II - III степени, возраст до 16 лет. Рекомендуется применение #пропофола** для купирования ЭС у взрослых в ситуации, когда производные бензодиазепина и в/в ПЭП оказались неэффективны (препарат 3-й очереди выбора) [6, 369]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: #Пропофол** применяется болюсно 1 - 2 мг/кг (возможно повторное введение) с последующей постоянной инфузией 2 - 12 мг/кг/ч. (повышенная осторожность применения оправдана при дозе более 5 мг/кг/ч). Препарат является анестетиком с очень быстрым периодом полужизни. Может приводить к кардиореспираторной депрессии, непроизвольным движениям, риску синдрома инфузии #пропофола** (особенно при длительном использовании, синдром включает в себя сердечно-сосудистый шок, лактатацидоз, гипертриглицеридемию и рабдомиолиз). При применении пропофола следует тщательно оценивать сопутствующее использование адреномиметиков, глюкокортикостероидов и ингибиторов карбоангидразы. При длительной инфузии (> 24 — 48 ч), следует ежедневно мониторировать pH, креатинфосфокиназу и уровень лактата в крови для ранней диагностики синдрома инфузии пропофола. 162 Комбинация #пропофола** и #мидазолама** в непрерывной инфузии может снизить требуемую дозу и улучшить профиль побочных эффектов при равной эффективности [369]. Рекомендуется применение #тиопентала натрия** для купирования ЭС у взрослых - препарат 3 очереди выбора [6, 369]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: #Тиопентал натрия** применяется болюсно 1 - 3 мг/кг (возможно повторное введение) с последующей постоянной инфузией 3 - 5 мг/кг/ч. Агонист ГАМК-А рецепторов. Обладает выраженным противоэпилептическим действием, снижает внутричерепное давление и понижает температуру тела, однако из-за риска тяжелых побочных эффектов препарат следует зарезервировать для тяжелых случаев рефрактерного статуса. #Тиопентал натрия** может вызывать тяжелую респираторную и сердечно-сосудистую депрессию, склонен к кумуляции (продление времени восстановления и продолжительность интубации после отмены), имеет риск развития пареза кишечника, иммуносупрессии, отека языка и гипернатриемии; индуктор CYP-P450. Рекомендуется применение #кетамина** для купирования ЭС у взрослых - препарат 3 очереди выбора [6, 369]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарии: #Кетамин** применяется болюсно 0,5 - 4 мг/кг с последующей постоянной инфузией 0,33 - 5 мг/кг/ч. Антагонист рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA). Не вызывает кардиореспираторной депрессии, но обладает симпатомиметическим действием, может вызвать тахикардию и другие аритмии, асистолию, повышение АД, увеличение внутричерепного давления; редко используется в качестве монотерапии, обычно сочетается с постоянной инфузией другого анестетика. На практике терапевтический выбор препаратов и их комбинаций зависит от ряда факторов, основными из которых являются этиология, семиология, стадия и течение ЭС [6]. Купирование ЭССП у взрослых осуществляется по следующему алгоритму: На догоспитальном этапе Наряду с проведением общих мероприятий, если на момент оказания помощи взрослому имеется клиническая картина развернутого судорожного приступа, необходимо в/в медленно ввести препараты «первой очереди» из производных бензодиазепинов — 163 диазепам** в дозе 10 мг. Также могут быть использованы препараты «второй очереди» - вальпроевая кислота** для внутривенного введения 20 - 30 мг/кг, стартовая доза для взрослого, как правило, составляет 1000 мг [6]. Если через 10 мин после введения ПЭП судороги не прекращаются, упомянутые препараты вводятся в/в повторно. Если статус не купируется спустя 15 мин после назначения препаратов «второй очереди - ПЭП», приходится прибегать к использованию мероприятий «третьей очереди», к которым относятся ингаляция смесью с повышенным содержанием #кислорода и в/в введение анестетиков [6]. Другие необходимые мероприятия Одновременно с лекарствами и приемами, необходимыми для непосредственного купирования статуса, в ряде случаев приходится прибегать к назначению препаратов, корригирующих или ликвидирующих сопутствующие патологические процессы или состояния, обусловленные статусом: - при артериальной гипертензии, сопровождающейся тахикардией, назначается пропранолол** по 40 мг 2 раза в сутки в зависимости от уровня АД и ЧСС и может быть увеличена до 320 мг в сутки; таблетки размельчают и с небольшим количеством воды вводят в зонд в промежутке между судорогами; • при артериальной гипертензии, сопровождающейся брадикардией, назначается нифедипин** по 20 – 40 мг в зависимости от АД и ЧСС; таблетки размельчают с небольшим количеством воды; • при брадикардии менее 50 уд/мин в/м вводится 0,5 мл 0,1% раствора атропина**; • при гипертермии в/м вводится 50% раствор метамизола натрия (дозы индивидуальные, в зависимости от клинической ситуации); • при резкой головной боли, возникающей после купирования судорог, назначаются различные анальгетики; наиболее эффективен трамадол**: 1 капс. (50 мг) внутрь с небольшим количеством жидкости. При отсутствии эффекта в течение 30 - 60 мин можно принять еще 1 капсулу. • предотвращение отека головного мозга, прогнозируемого при длительном течении судорожного ЭС, предполагает целый комплекс мероприятий - возвышенное положение головы (≥ 30 градусов), достаточная свобода движения диафрагмы, оптимальные параметры артериального давления и сердечной деятельности (ЧСС и ритм), достаточная оксигенация крови (по показателю SpO2 95 - 99%), устранение болевых ощущений, нормализация температуры тела, нормализация гликемии в пределах 3 - 10 ммоль/л. 164 Купирование ЭС на госпитальном этапе Оказание помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи предполагает продолжение мероприятий, направленных на купирование судорожного синдрома и профилактику осложнений. Одновременно с оказанием помощи выполняется диагностический комплекс, позволяющий уточнить причины развития судорожного синдрома. Наиболее тяжелые пациенты с признаками нарушенного сознания госпитализируются в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь. При поступлении они осматриваются дежурным врачом- неврологом, который совместно с врачом-анестезиологом-реаниматологом оценивает состояние жизненно важных функций, общее состояние пациента, неврологический статус (общемозговые и очаговые симптомы, признаки раздражения мозговых оболочек), результаты электрокардиографии, анализ крови (ОАК, тромбоциты, глюкоза, международное нормализованное отношение (MHO), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Лабораторная диагностика позволяет получить данные о метаболических расстройствах, сопровождающихся клинической картиной пароксизмального нарушения сознания и судорогами (в плазме крови: электролитные нарушения, гипергликемия, гипогликемия, гипопротеинемия, анемия, полицитемия, воспалительные изменения крови и др.; в моче – белок, глюкоза, ацетон, эритроциты, бактерии, патологические примеси). Для уточнения церебральных причин эпилептического синдрома (травма, опухоль и др.) осуществляется проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. В остальных случаях проводится уточнение диагноза эпилепсии. Данные анамнеза имеют главенствующее значение, эпилепсию следует заподозрить при повторяющихся относительно стереотипных приступах с непроизвольными моторными, сенсорными или психическими проявлениями. Таблица 10. Алгоритм проведения медикаментозной терапии ЭС у взрослых [369] в адаптированном виде к условиям РФ Начальный ЭС #Диазепам ректально 0,2 - 0,5 мг/кг, либо Диазепам**в/в 0,15 - 0,2 мг/кг, макс 10 мг, при необходимости повторное введение [369]. #Мидазолам**в/м, в/в, защечно в разовой дозе 10 мг [369]. #Вальпроевая кислота**для в/в введения 20 - 40 мг/кг, макс. 3000 165 мг, макс. скорость 6 мг/кг/мин [369]. Если приступы персистируют Установившийся ЭС #Вальпроевая кислота**для в/в введения 20 - 40 мг/кг, макс 3000 мг, макс скорость 6 мг/кг/мин [369]. #Леветирацетам**в/в 40 - 60 мг/кг, макс 4500 мг, макс скорость 500 мг/мин [369]. #Лакосамид**в/в Лакосамид 200 - 400 мг, макс 600 мг, макс скорость 50 мг/мин [369]. Если приступы персистируют Рефрактерный ЭС Неспецифическая терапия: нормализация гемодинамики, дыхания, церебрального метаболизма, КЩР, водно- электролитного баланса, вегетативных расстройств и др. проводится по принципам реанимационного отделения. На госпитальном этапе показан непрерывный ЭЭГ Фокальный ЭС Повторить терапию второй линии (вальпроевая кислота**, #леветирацетам**, #лакосамид**). Если приступы персистируют. Генерализованный ЭС Продолжить антиэпилептическую терапию. Выбрать из в/в препаратов 3 линии #Мидазолам**в/в болюс 0,1 - 0,3 мг/кг (макс скорость 4 мг/мин, возможно повторное введение), с последующей инфузией 0,2 - 0,6 мг/кг/ч [369]. #Пропофол ** в/в болюс 1 - 2 мг/кг (можно повторно), с последующей инфузией 2 - 12 мг/кг/ч (осторожность при дозе более 5 мг/кг/ч) [369]. #Тиопентал натрия** в/в болюс 1 - 3 мг/кг (можно повторно), с последующей инфузией 3 - 5 мг/кг/ч [369]. #Кетамин** в/в болюс 0,5 - 4 мг/кг (можно повторно), с последующей инфузией 0,3 - 5 мг/кг/ч [369]. 166 мониторинг. Если приступы персистируют/рецидивируют Суперрефрактерн ый ЭС ПЭП, в/в анестетики (#мидазолам** или #пропофол** или #тиопентал натрия** или #кетамин**) в комбинации. Другая терапия Другие методы лечения ЭС основываются на единичных публикациях, либо малых сериях наблюдений. Для купирования ЭС применялись: лидокаин**, ингаляционные анестетики, перампанел**, топирамат**, прегабалин**, клобазам**, магния сульфат**, кортикостероиды, кетогенная диета, гипотермия, вагус-стимуляция, транскраниальная магнитная стимуляция, глубокая стимуляция мозга, электрошоковая терапия [369]. Реанимационные мероприятия по купированию ЭС не лимитированы по времени, так как благоприятные исходы наблюдаются даже при затяжном суперрефрактерном статусе [6, 370]. Таблица 11. Применяемые ПЭП в соответствии с типомэпилептического приступа и этапом лечения Тип приступов Догоспитальный этап Госпитальный этап Статус фокальных /генерализованных приступов в/в вальпроевая кислота** и/или диазепам**. в/в вальпроевая кислота**, леветирацетам** и лакосамид** Статус миоклонических приступов в/в вальпроевая кислота** и диазепам**. в/в вальпроевая кислота**, леветирацетам** и диазепам**. Статус абсансов (пик-волновой ступор) в/в вальпроевая кислота** в/в вальпроевая кислота** 167 Принципиально важно, в случае развития ЭС на фоне нарушения медикаментозного режима пациентом с ранее диагностированной эпилепсией, с подобранной дозой ПЭП, чтобы продолжалась исходная терапия ПЭП (через зонд), а в/в препараты для купирования ЭС назначались дополнительно. Также большое внимание следует уделить преемственности терапии при переводе пациента из реанимационного в неврологическое отделение. 3.1.5. Лечение эпилептического статуса у детей и подростков Общие мероприятия при оказании медицинской помощи детям и подросткам с эпилептическим статусом соответствуют таковым у взрослых и описаны в разделе 3.1.4. Способ применения и дозы лекарственных средств, имеющихся в наличии в РФ. ●Рекомендуется применение диазепама** для купирования ЭССП у детей и подростков [488, 489]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). Комментарии: Введение диазепама в виде ректального раствора (микроклизмы) в дозе: детям массой до 15 кг – 5 мг; детям массой более 15 кг – 10 мг. Диазепам** для внутривенного и внутримышечного введения назначается: детям после 30 дня жизни внутривенно медленно 0,1 - 0,3 мг/кг на изотоническом растворе натрия хлорида** в течение 5 минут до максимальной дозы 5 мг. При более быстром введении возможна остановка дыхания, снижение АД и седация. Исходная доза 0,15 - 0,2 мг/кг, максимально 5 мг детям старше 30 дней жизни до 5 лет и 10 мг детям от 5 лет и старше. При неэффективности первого введения возможно однократное повторное введение препарата. |