Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций для монотерапии В (уровень достоверности доказательств – 2). Уровень убедительности рекомендаций для дополнительной терапии С (уровень достоверности доказательств – 4). Уровень убедительности рекомендаций для синдрома Леннокса-Гасто В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Несмотря на хорошую эффективность препарата при его назначении детям необходимо наблюдать за возможным негативным влиянием на внимание , память и речевые функции, особенно в комбинированной терапии и на высоких дозах [301]. Рекомендуется применение ламотриджина в качестве монотерапии абсансов [314] и в дополнительной терапии фокальных [315] и генерализованных [316, 317] эпилептических приступов (включая тонико-клонические приступы и приступы при синдроме Леннокса – Гасто[318]) детям с эпилепсией старше 3 лет, а также в качестве монотерапии фокальных и генерализованных приступов (включая тонико-клонические приступы и приступы при синдроме Леннокса - Гасто) у подростков 12 лет и старше [318] с целью лечения. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Cуществует примерно 10% риск развития серьезной сыпи при применении ламотриджина, он отчасти зависит от темпа титрации препарата, поэтому необходимо соблюдать темп титрации, указанный в инструкции к препарату. Существует проблема со стартовой дозой препарата у маленьких детей. Есть специальные таблетки жевательные диспергируемые по 5 мг (но вес ребенка должен быть более 17 кг, тогда начальная доза 0,3 мг на кг веса будет соответствовать инструкции). Рекомендуется применение зонисамида в качестве дополнительного препарата детям с фокальными эпилептическими приступами (с вторичной генерализацией или без нее) с 6 лет и старше с целью лечения эпилепсии [320]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется применение этосуксимида** в качестве монотерапии детям с типичными абсансами[321], миоклонико-атоническими приступами [90], миоклоническими приступами [322] 6 лет и старше, а также в качестве дополнительного 146 препарата в комбинированной терапии тех же эпилептических приступов с целью лечения эпилепсии. Уровень убедительности рекомендаций для абсансов A (уровень достоверности доказательств – 1). Уровень убедительности рекомендаций для миоклонико-атонических приступов С (уровень достоверности доказательств – 5). Уровень убедительности рекомендаций для миоклонических приступов С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В качестве препарата для лечения типичных абсансов при детской абсансной эпилепсии этосуксимид** продемонстрировал свое превосходство над вальпроевой кислотой** и ламотриджином [321]. Препарат довольно широко используется как дополнительный в лечении фокальных эпилепсий с выраженной билатеральной синхронизацией на ЭЭГ, в том числе при продолженной спайк-волновой активности во сне. Тем не менее, назначение его вне показаний требует решения врачебной комиссии. Рекомендуется применение перампанела** в качестве дополнительной терапии ребенку с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с 4 лет и старше, а также ребенку с первично- генерализованными тонико-клоническими приступами с 7 лет и старше с идиопатической генерализованной эпилепсией с целью лечения эпилепсии [325]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Эффективность и безопасность снижения возрастных показаний к применению перампанела** от 4 до 12 лет были доказаны для его формы в виде суспензии [325], которая на момент создания клинических рекомендаций не зарегистрирована в РФ. Для соблюдения адекватной стартовой дозы препарата для зарегистрированных таблеток есть ограничение по весу - они могут применяться только у пациентов с весом не менее 30 кг. Рекомендуется применение лакосамида** в качестве монотерапии и дополнительной терапии ребенку с возраста 4 лет и старше с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с целью лечения эпилепсии [278, 326, 552]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). 147 Рекомендуется применение габапентина в качестве монотерапии ребенку с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с 12 лет и старше [327] и в качестве дополнительной терапии с теми же типами приступов с 3 лет и старше [328]. Уровень убедительности рекомендаций в качестве монотерапии В (уровень достоверности доказательств – 2). Уровень убедительности рекомендаций в качестве дополнительной терапии А (уровень достоверности доказательств – 1). Рекомендуется применение бриварацетама** в качестве дополнительного препарата у подростков с фокальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее с возраста 16 лет и старше с целью лечения эпилепсии [329]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). Рекомендуется применение клобазама в составе комбинированной терапии ребенку с эпилептическими приступами любого типа при фармакорезистентной эпилепсии [330]с возраста 3 лет и старше, в том числе приступов при синдроме Леннокса - Гасто с целью лечения эпилепсии [331]. Уровень убедительности рекомендаций для эпилептических приступов при фармакорезистентной эпилепсии A (уровень достоверности доказательств – 1). Уровень убедительности рекомендаций для приступов при синдроме Леннокса - Гасто B (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Несмотря на широкий спектр эффективности, препарат относится к препаратам третьей очереди выбора в лечении эпилепсии (преимущественно фармакорезистентной). Лучше переносится, чем клоназепам** (меньше седативный эффект), к нему реже, чем к клоназепаму**, развивается привыкание с истощением эффекта. Отмена препарата, также как клоназепама**, должна быть медленной, чтобы избежать синдрома отмены. Рекомендуется применение диазепама в виде ректального раствора детям с пролонгированными (более 2 - 3 минут) [332] и серийными эпилептическими приступами [333]для профилактики эпилептического статуса, а также как средство купирования эпилептического статуса [334]. Для пролонгированных приступов Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Для серийных (кластерных) приступов Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 148 Для эпилептического статуса Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Препарат также успешно применяется для профилактики рецидивов фебрильных судорог [335]. Доза диазепама подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, вида и тяжести заболевания. Детям с массой тела менее 15 кг назначают 5 мг, детям с массой тела более 15 кг – 10 мг. Рекомендуется применение мидазолама защечного детям с пролонгированными (более 2 - 3 минут) [332] и серийными приступами [333] для профилактики эпилептического статуса, а также как средство купирования эпилептического статуса [334]. Для пролонгированных приступов: Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2). Для серийных (кластерных): Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Для эпилептического статуса: Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Препарат также успешно применяется для профилактики рецидивов фебрильных судорог [336]. Разовая доза у ребенка от 3 до 1 года составляет 2,5 мг, от 1 года до 5 лет (включительно) – 5 мг, от 5 лет до 10 лет (включительно) – 7,5 мг, от 10 лет до 18 лет 10 мг. Рекомендуется применение эверолимуса** пациентам с фармакорезистентной эпилепсией, ассоциированной с туберозным склерозом, с возраста 2 лет и старше с целью лечения эпилепсии [473]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарии: Применение эверолимуса**, также как других ингибиторов протеикиназы, требует опыта и тщательного наблюдения за возможными побочными эффектами терапии, включая необходимость профилактики и лечения часто развивающегося стоматита. Рекомендуется применение гормонов для системного применения или глюкокортикоидов для системного применения детям с эпилептическими спазмами в структуре синдрома инфантильных спазмов (синоним синдрома Веста) или вне его в качестве терапии первой линии для лечения эпилепсии [319]. 149 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: В лечении эпилептических спазмов применяются разные гормоны для системного применения, но только у двух препаратов в инструкции к применению есть показание эпилепсии; и оба препарата на момент написания клинических рекомендаций не зарегистрированы в РФ. Для назначения других глюкокортикоидов (#преднизолона**, #метилпреднизолона**, #дексаметазона**, #гидрокортизона**) требуется решение врачебной комиссии. Выбор конкретного препарата, его дозы, способ введения (внутривенный или пероральный), продолжительность терапии существенно варьируют в различных клиниках. Дозы отдельных глюкокортикоидов – см. рекомендации ниже. Препаратом третьей очереди выбора является клобазам. Также могут применяться и другие препараты – топирамат**, вальпроевая кислота** и др. но эффективность их несопоставима с эффективностью гормональной терапии. Любой вариант гормональной терапии, если она продолжается длительно (месяц и более) требует не только контроля за возможными побочными эффектами во время лечения (прибавка веса, возбуждение и др), но и мониторирования возможных отдаленных побочных результатов (на рост ребенка). Учитывая частые рецидивы инфантильных спазмов, пациентам требуются повторные курсы гормональной терапии (при отсутствии противопоказаний). Рекомендуется применение #преднизолона** детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) в качестве терапии первой линии для лечения эпилепсии [337]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: Рекомендуемые в литературе дозы варьируют от 2 до 10 мг на кг веса в сутки, но обычно она не превышает 5 мг на кг веса. Доза делится на 2 приема и дается в ранние утренние часы после еды [474, 530, 531, 554, 555 ]. Рекомендуется применение #метилпреднизолона** детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) в качестве терапии первой линии для лечения эпилепсии [338]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарии: Считается, что #метилпреднизолон** лучше переносится, чем #преднизолон**. Один из рекомендуемых протоколов применения — это пульсовая 150 терапия #метилпреднизолоном** в суточной дозе 20 - 30 мг на кг веса в течение 3 - 5 дней с переходом на пероральный прием препарата [319, 474]. Доза при пероральном приеме должна быть не более 2 мг на кг веса с дальнейшим ее снижением. Считается, что оптимальная доза при длительном пероральном приеме – не более 10 мг в сутки, к ней и надо стремиться. Есть данные о том, что более высокие дозы (15 мг в сутки и выше) в течение 2 недель могут вызывать в дальнейшем развитие надпочечниковой недостаточности [476]. Рекомендуется применение #дексаметазона** детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) для лечения эпилепсии [339]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4) Комментарии: Рекомендуемая доза составляет 0,3 - 0,5 мг на кг веса в сутки внутримышечно 10 инъекций ежедневно, затем 5 инъекций через день и 5 инъекций через 2 дня тех же доз при недостаточности [476]. Но E. Haberlandt и соавт. (2010) предлагают вводить по 20 мг #дексаметазона** внутривенно в течение 3 дней, а затем 5 курсов по 3 дня с интервалом в 4 недели [477]. К.Ю. Мухин и А.С. Петрухин (2005) приводят следующую схему назначения #дексаметазона** перорально: 2 мг на кг веса в сутки 1 неделя, затем 1 мг на кг веса в сутки 2 недели, затем переход на альтернирующий прием терапии – 1 доза 1 раз в 2 – 3 дня [478]. Рекомендуется применение #гидрокортизона** детям с инфантильными спазмами в структуре синдрома Веста или вне его (при других эпилептических энцефалопатиях) для лечения эпилепсии [340]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: #Гидрокортизон** реже других кортикостероидов системного действия вызывает развитие в дальнейшем надпочечниковой недостаточности. Рекомендуется старт с 10 мг на кг веса в сутки в течение недели, и затем уменьшение суточной дозы на 2 мг на кг веса 1 раз в неделю (8 мг на кг веса, 6 мг на кг веса, 4 и 2 мг на кг веса в сутки, соответственно). [476]. В литературе встречаются и более высокие дозы - до 15 мг на кг в сутки [479]. Рекомендуется пробное внутривенное введение высоких доз #пиридоксина** (100 мг) новорожденному или 30 мг на кг веса (но не более 300 мг в сутки) младенцу с инфантильными спазмами или другими вариантами ранних 151 инфантильных энцефалопатий при отсутствии эффекта от другой терапии для исключения пиридоксин-зависимой эпилепсии [341]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: при наличии пиридоксин-зависимой эпилепсии отмечается довольно быстрое прекращение приступов, у части пациентов с последующей нормализацией ЭЭГ. Если остаются сомнения в диагнозе возможно применение #пиридоксина** перорально в суточной дозе 30 мг на кг веса (делится на 2 - 3 приема). Иногда подобную пробу проводят до старта гормональной терапии (такова практика лечения инфантильных спазмов в Японии). Рекомендуется применение кортикостероидов системного действия детям с любой формой фармакорезистентной эпилепсии при отсутствии эффекта от обычно применяемых противоэпилептических препаратов с целью альтернативного лечения эпилепсии [342]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Комментарии: Как правило, эффективность такого вмешательства не превышает 30%, но тем не менее, оно патогенетически обосновано, так как любая длительно и тяжело текущая эпилепсия способна запустить процесс аутоиммунных изменений в головном мозге [343] Рекомендуется применение кортикостероидов системного действия детям с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна), а также детям с синдромом Ландау - Клеффнера с целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития [344]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарии: Гормональная терапия является наиболее эффективным средством борьбы с продолженной спайк-волновой активностью на ЭЭГ, она способна остановить эпилептические приступы, улучшить когнитивные функции, уменьшить поведенческие, речевые и двигательные расстройства, свойственные этим эпилептическим энцефалопатиям. Тем не менее, довольно часто формируется резидуальный неврологический дефицит, в том числе речевой и когнитивный. Если ситуация продолженной спайк-волновой активности существует длительно (более 1,5 лет), то такой дефицит даже при адекватной терапии неизбежен. Гормональная 152 терапия должна продолжаться не менее 6 мес (при отсутствии противопоказаний), поэтому чрезвычайно важен контроль за побочными эффектами. Энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне носит волнообразный характер, поэтому у некоторых пациентов необходимы повторные курса кортикостероидов системного действия. Рекомендуется применение клобазама детям с 3-х лет с эпилептической энцефалопатией с продолженной спайк-волновой активностью во сне (синоним Электрический эпилептический статус сна), а также детям с синдромом Ландау- Клеффнера с целью купирования массивной активности на ЭЭГ, прекращения приступов и остановки регресса психоречевого развития [344]. |