Психиатрия задачи. Эпилептический малый припадок
 Скачать 431.5 Kb.
|
|
1. При осмотре во время обхода хирургического отделения пациент держал в руках кружку с чаем и разговаривал. Внезапно пациент замолчал, выронил из рук кружку, «застыл» в обездвиженном состоянии со «стеклянными» глазами. Через несколько секунд пришел в себя, не мог объяснить, что с ним произошло, был несколько рассеянным.
нарушение сознания (абсанс), амнезия полная
Синдром помрачения сознания Высказать предположение о нозологическом диагнозе или о том, между какими диагнозами необходимо провести дифференциацию. Перечислить методы дополнительного обследования, необходимые для уточнения диагноза. Эпилептический малый припадок ЭЭГ, МРТ головного мозга. Дифдиагн- органические заболевания с эпилептическим с-м (объемные образования гм, сосудисты е), эпилептическими р-циями (интоксикацией, абстинентным с-м)
Плановая госпитализация в стационар для уточнения диагноза (выявить причину пароксизмов) и начальное лечение эпилепсии.
Определить прогноз. Вальпроевая кислота (депакинхроно 500-1200 Диазепам (седуксен) 0,5%-2,0 мл в/м или в/в Витамины группы В: Тиамин: р-р для инъекций 5% в ампуле 1мл. Дозировка 0,25мл в/м один раз в день. Курс 10 дней. Пиридоксин: таблетки 10,20 мг, р-р для инъекций 1%, 5% в ампуле 1мл. Дозировка 0,002 г/сутки. Цианкобаламин: р-р для инъекций в ампуле 1мл (500мкг). Дозировка 0,4- 1мл (200-500мкг) в сутки, при улучшении состояния 2мл ( 100мкг) в сутки в течение 2 недель Прогноз на трудоспособность при эпилепсии зависит от частоты приступов. На стадии ремиссии, когда приступы возникают все реже и в ночное время, трудоспособность пациента сохраняется (в условиях исключения работы в ночную смену и командировок). Дневные приступы эпилепсии, сопровождающиеся потерей сознания, ограничивают трудоспособность пациента. 2. Пациент, страдающий эпилепсией, перенес сотрясение головного мозга. После выписки из неврологического отделения родственники больного обратили внимание на учащение судорожных припадков (до этого возникали 1 раз в 3-4 месяца, после черепно-мозговой травмы стали возникать ежемесячно). Так же дважды отмечались состояния, когда пациент внезапно уходил из дома без причины, где-то ходил по городу в течение нескольких часов, и его находили далеко от дома, спящим на улице. В дальнейшем не мог объяснить, что с ним происходило, говорил, что ничего не помнит, удивлялся рассказам родных.
нарушения сознания(амбулаторный автоматизм), судорожные припадки, амнезия полная
синдром помрачнения сознания
Эпилептический большой (развернутый) судорожный припадок, фаза помрачнения сознания.ЭЭГ, КТ, МРТ
3.Врач бригады скорой помощи фиксирует у пациента тремор, расширение зрачков, насморк, частое чихание, кашель и обильное слезотечение. Пациент беспокоен, тревожен, пытается массировать мышцы конечностей, жалуется на тянущие боли в суставах конечностей, расстройство стула, бессонницу. При осмотре в области локтевых сгибов по ходу вен многочисленные уплотнения и мелкие кровоизлияния в местах. 1).Выявить все психопатологические симптомы, описанные в задаче
2).Определить ведущий психопатологический синдром- Абстинентный синдром
3.5 Дифференциальный диагноз: 3)Перечислить методы дополнительного обследования, необходимые для уточнения диагноза.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ОАМ – умеренная протеинурия и лейкоцитоз (в норме может быть до 0,033г/л) ЭЭГ- Характерные биоэлектрические изменения регистрируются и при состояниях абстиненции. Так, в частности наблюдается низкая биоэлектрическая активность в .-диапазоне на фоне высокой .-активности, что отражает усиление дофаминергии. Дезорганизация .-ритма, дизритмия .ритма является проявлением ирритативных нарушений сосудистого генеза, что клинически выражается в беспокойстве, раздражительности таких пациентов. Неустойчивость .-ритма отражает ухудшение функционального состояния головного мозга. Преобладание .-волн отражает ирритацию гипоталамо-диэнцефальных образований. Отмечается также межполушарная асимметрия волн с преобладанием .-ритма в правом полушарии и .активности в левом. Сдвиг активности в сторону правого полушария коррелирует с депремированностью эмоционального фона. Преобладание активности левого – напротив обусловливает мориоподобную окраску эмоциональных реакций. Еще одним маркером негативного аффективного фона является усиление .-и .-ритмов в правом полушарии, что одновременно является одновременно предвестниками эмоциональной реактивности [5]. На фоне общей дезорганизованности ритма отмечается регистрация комплексов «острая –медленная волна». Вне появления пароксизмов ЭЭГ наркозависимых лиц отличается десинхронизацией, тахиаритмией, снижением амплитуды колебаний и рассматривается как «плоская или резко уплощенная» [6]. 4).Определить тактику оказания психиатрической помощи: экстренная/плановая, стационарная/амбулаторная, наличие/отсутствие показаний для недобровольной госпитализации или освидетельствования. Показания для госпитализации: . наличие синдрома зависимости; Информированное согласие пациента Тип госпитализации – плановая. Продолжительность госпитализации – 10-30 дней. 5).Определить лечение: психофармакотерапия/психотерапия, группы психотропных препаратов, длительность терапии Медикаментозное лечение: Алгоритм детоксикационной терапии: рекомендуется использовать в качестве стандартной схемы следующее сочетание препаратов: клонидин (0,45-0,9 мг/сут), в сопровождении преднизолона (5-15 мг /сутки), диазепам (30-70 мг/сут), трамадол (400-600 мг/сут, в тяжелых случаях до 1000 мг), курс лечения трамадолом в таких дозах не должен превышать 5 дней с последующей постепенной отменой по 50-100 мг в сутки (максимум 12 дней). Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения наркотическими психоактивным веществам, коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-30мг/сут), клозапин 100 -200 мг/сут; рисперидон 4-6 мг/сут, хлорпромазин 50 -200 мг/сут, левомепромазин 50-100 мг/сут, кветиапин 20-600 мг/сут, амисульприд 200800 мг/сут. Алгоритм терапии антиконвульсантами: для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства, рекомендуются антиконвульсанты с противосудорожными, нормотимическими и эмоциотропными свойствами: карбамазепин в дозе 400 -600 мг/сут. Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, флуоксетин, миртазапин, амитриптилин, в среднесуточных дозировках. Алгоритм терапии синдрома патологического влечения к ПАВ: при обострении патологического влечения назначаются препараты, купирующие патологическое влечение и связанные с ним аффективные и поведенческие расстройства. Препаратами выбора являются нейролептики -галоперидол, оланзапин (зипрекс) клозапин, рисперидон, хлорпромазин, левомепромазин, кветиапин, амисульприд; антидепрессанты -флувоксамин, амитриптилин; антиконвульсанты – карбамазепин. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальнаяэлектроаналгезия, электросон, дарсонвализация). Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются снотворные 3-го поколения -зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). В случае отсутствия эффекта целесообразно назначение нейролептиков (левомепромазин, клозапин). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, транскраниальнаяэлектроаналгезия, инфитатерапия, электросон). Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются сертралин 25-150 мг/сут, венлафаксин 75-100 мг/сут, флуоксетин 20-40 мг/сут, а так же показаны ноотропы, витамины (Bl, B6, В12 идр.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, инфитатерапия, гальванический воротник, электрофорез, транскраниальнаяэлектроаналгезия, электросон, дарсонвализация области головы и шейноворотниковой зоны, массаж). Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций – ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (Bl, B6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, рефлексофизиотерапия, гальванический воротник, транскраниальная электроаналгезия, электросон, инфитатерапия, дарсонвализация области головы и шейно-воротниковой зоны, массаж). 6).Определить прогноз. В случае выписки – консультация врача нарколога по месту жительства (для республиканского уровня). Направление на осмотр участкового нарколога с соответствующей записью в медицинской документации.
диагностики и лечения, описанных в протоколе: 1. Купирование проявлений физической и психической зависимости. 2. Редукция патологического влечения к опиоидам. 3. Редукция соматических осложнений; 4. Наличием мотивации к воздержанию от опиоидов и на дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации. 4.Больная днем в присутствии родственников после семейного конфликта упала на диван, закатила глаза. Вскоре у нее появились небольшие подергивания и напряжение мышц рук, которые продолжались 5 минут и сменились частыми размашистыми подергиваниями всех конечностей, прикуса языка и самопроизвольного мочеиспускания не наблюдалось. В момент припадка реакция зрачков на свет были сохранены, цианоза не наблюдалось. Весь припадок длился 15 минут.
  3). Перечислить методы дополнительного обследования, необходимые для уточнения диагноза. – ЭЭГ( пики, острые волны, фокальные спайки, острые волны и/или комплексы спайк-медленная волна в одном полушарии, мультифокальные высоко- или низкоамплитудные комплексы острая-медленная волна, нередко билатерально-синхронные генерализованные разряды и тд.) 4). Отсутствуют показания для госпитализации 5). Применяют средства, раздражающие кожу и обонятельный нерв: опрыскивание лица холодной водой, вдыхание паров нашатырного спирта. Из медикаментозных средств наиболее эффективны транквилизаторы: элениум 50—80 мг/ сутки, седуксен (синонимы: сибазон, реланиум) 40—60 мг/сутки (данный препарат наиболее эффективен при в/в введении), феназепам 1—3 мг/сут-ки. В более тяжелых случаях показано парентеральное введение транквилизаторов (диазепам — 10—20 мг) или назначение нейролептиков в небольших дозах: галоперидол 10—15 мг в/м, этаперазин 4—12 мг/сутки, хлорпротиксен 15—20 мг/сутки, неулептил 10—20 мг/сутки, эглонил 100—400 мг/сутки. Для профилактики возможного коллапса вводят подкожно 2 мл кордиамина. 6).Прогноз- благоприятный. 5. Мужчина 40 лет, после развода с женой, во второй раз поступает в терапевтическое отделение в связи с затяжными приступами болей, напоминающих почечную колику. Тянущие боли в области поясницы сохранялись в течение 4-х недель. При обследовании, включающем УЗИ и рентгенографию, патологии со стороны почек не выявлено. Назначение спазмолитиков эффекта не дало. У больного снижен фон настроения, высказывает тревогу по поводу будущего, плохо спит в течение нескольких недель, аппетит снижен, похудел на 5 кг в течение месяца, хуже себя чувствует утром, раннее пробуждение в 4 часа утра, не может работать из-за «нехватки энергии» вечером боли практически не беспокоят.
1. Стереоскопическая диагностика расстройств, использующая принципыпозитивной и негативной диагностики по В. Н. Мясищеву. 2. Предпочтительный выбор психосоциальных воздействий перед медикаментознымлечением. 3. Дифференцированность и последовательность проведения реабилитационныхпрограмм. 4. Предпочтительность лечения в амбулаторных и полу стационарныхусловиях. 5. Командное обслуживание больных усилиями врача-психиатра,психотерапевта, клинического психолога, социального работника, педагога исреднего медицинского персонала. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройстваизлечиваются с максимальной эффективностью в первую очередь благодаряпсихотерапии.Часто назначение психотропных препаратов, антидепрессантов или транквилизаторовпроисходит по показаниям. Крайняя недостаточность врачей и медицинских сестер в психиатрическихучреждениях, где лечатся больные, часто побуждает к неоправданным назначенияммедикаментов.Чрезвычайно опасно без особой необходимостиназначать транквилизаторы.Наиболее оправдала себя в лечении неврозов система психосоциальныхвоздействий, включающая в себя: санирование среды обитания, методы психотерапии.Среди методов психотерапии наиболее эффективные зарекомендовали себя индивидуальнаяаналитическая, групповая и поведенческая психотерапия.Классический гипноз, гипноз-отдых, методы релаксации, в частности, прогрессирующая мышечная релаксация по Э. Джекобсону, при одних видахрасстройств используются в качестве основного метода лечения, при других в качествевспомогательного. Прогноз благоприятен. 6.Больной, обратившийся для консультации по поводу участившихся судорожных припадков, спокойно беседовал с врачом в присутствии жены, затем, когда остался с ним в кабинете наедине, неожиданно взял тяжелый письменный прибор и ударил врача по голове. Когда врачи стали выяснять причину его странного поведения, он сообщил следующее: несколько лет назад этот врач во время проверки личных вещей при госпитализации в связи с параноидным синдромом изъял у больного спички, как предмет опасный в больнице. Больного это обидело, постоянно помнил об этом и искал случая отомстить. В ходе беседы выявляется вязкость мышления больного, наклонность к детализации и застреванию на мелочах, значительная злопамятность.
Обследовании эпилепсии является электроэнцефалограмма, с помощью которой можно выявить локализацию эпилептического очага, характерные для эпилепсии изменения биоэлектрической активности относятся: — острая волна; — пик (зр1ке)-волна; — сочетание пик (5р1ке)-волны — медленной волны. При спонтанном физиологическом обследовании, часто можно обнаружить, используя методы провокации (функциональные нагрузки): — гипервентиляция; — фотостимуляция; — депривация сна; — запись ночного сна; — применение лекарственных препаратов; — совмещение записи ЭЭГ с визуальной картиной припадков (ЭЭГ-видеомониторирование), что позволяет на протяжении длительного времени мониторировать ЭЭГ в сопоставлении с клиникой припадков. Другим обязательным звеном в диагностике эпилепсии является нейроимиджинг (нейро-радиологическое обследование, нейровизуальное обследование). Он нацелен на выявление патологического процесса, постановку синдромального и этиологического диагноза, определение прогноза, тактики лечения. К методам нейроимиджинга относятся: — магнитно-резонансная томография (МРТ) показана всем больным эпилепсией, кроме не вызывающих сомнений случаев с идиопатической эпилепсией; — компьютерная томография (КТ) — в настоящее время признается адекватным только для выявления опухолей головного мозга; |