Психиатрия задачи. Эпилептический малый припадок
 Скачать 431.5 Kb.
|
|
4) Тактику психиатрической помощи: Медикаментозное лечение является основным лечебным мероприятием при эпилепсии. Принципами медикаментозного лечения эпилепсии являются индивидуализация, непрерывность и длительность. Соблюдение всех этих правил обеспечивается на основе выполнения следующих положений противоэпилептической терапии: 1) раннее начало лечения противоэпилептическим препаратом (ПЭП); 2) предпочтительность монотерапии; 3) выбор ПЭП в соответствии с типом эпилептических припадков у данного больного; 4) использование рациональных сочетаний в случаях, когда контроль над припадками не достигается одним препаратом; 5) назначение ПЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимых; 6) учет фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначаемого ПЭП; 7) контроль уровня ПЭП в крови; 8) недопустимость одномоментной отмены или замены ПЭП (кроме случаев индивидуальной непереносимости препарата); 9) длительность и непрерывность терапии ПЭП с постепенной отменой препарата только при достижении полной ремиссии эпилепсии. 5) Фенобарбитал — производное барбитуровой кислоты. Суточная стандартная доза составляет 1–5 мг/кг, оптимальная терапевтическая концентрация — 12–40 мкг/мл. Препарат имеет выраженный снотворный эффект, вследствие чего не рекомендуется для приема в дневное время. Применение барбитуратов возможно в начале лечения судорожных припадков, длительная монотерапия этими препаратами нецелесообразна. Препараты могут добавляться к другому ПЭП в качестве второго препарата для лечения первично- и вторично-генерализованных судорожных припадков. Фенитоин — производное гидантоина — стал первым антиконвульсантом неседативного действия. Не вызывает угнетения нервной системы, а наоборот, может активизировать ее. Терапевтическое действие проявляется на уровне концентрации препарата в крови 10–20 мкг/мл, что приблизительно соответствует дозе 5 мг/кг. При превышении уровня 20 мкг/мл у большинства пациентов появляются первые признаки острой интоксикации: нистагм, атаксия, дизартрия, тошнота. Фенитоин имеет относительно длинный период полувыведения — около 22 ч. Поэтому обычно достаточно приема 2 раза в сутки. Скорость всасывания вариабельна, и пик концентрации в плазме достигается через 3–15 ч. Фенитоин одинаково эффективен при генерализованных и парциальных припадках, но действует в основном на судорожные формы припадков. Препарат не следует назначать больным с возбуждением, а также с замедлением AV проводимости со значительным пролонгированием РQ интервала. Карбамазепин — производное иминостильбена. Терапевтическая концентрация препарата в крови составляет от 6 до 12 мкг/мл. Сроки установления постоянного уровня препарата в крови — 7–8 дней в условиях регулярного приема. При его концентрации в крови выше 12 мкг/мл у большинства пациентов появляются первые симптомы острой интоксикации — тошнота, рвота, анорексия, головокружение, нечеткость зрения, диплопия, нистагм, атаксия, мидриаз. Следует учитывать, что данные симптомы могут наблюдаться уже в период выхода на среднюю суточную дозу. Они обычно проходят по мере адаптации больного к препарату. Суточная стандартная доза составляет 7–17 мг/кг, у взрослых обычно применяется 600–1200 мг/сутки. Выпускается в обычной (200 мг) и ретардной форме (200 или 400 мг). Карбамазепин эффективен в первую очередь при парциальных приступах — простых, сложных и с вторичной генерализацией. Препарат оказывает влияние и на первично-генерализованные приступы. Его не следует применять при абсансах и миоклониях. Лучшие результаты у больных с фокальными припадками при лечении карбамазепином наблюдаются при локализации эпилептического очага в височной доле, а также при психомоторных приступах со сноподобными переживаниями и деперсонализационно-дереализационными расстройствами. Применение карбамазепина способствует регрессу субдепрессивных и депрессивных расстройств, астено-ипохондрической симптоматики. Особое место он занимает и как средство купирования аффективного компонента ряда форм пароксизмов, преимущественно при височной локализации процесса (аффекты страха, тревоги, идеаторные припадки с устрашающими обманами восприятия). Вальпроатнатрия . Препарат довольно быстро всасывается при приеме внутрь с достижением пика концентрации в крови у взрослых в среднем через 2–4 ч. Терапевтическая концентрация в крови составляет от 50 до 100 мкг/мл. Расчет суточной дозировки производится исходя из 20–30 мг/кг. При концентрации в крови свыше 100 мкг/мл у большинства пациентов развиваются симптомы острой интоксикации: диспептические явления, сонливость или апатия, нистагм, атаксия, тремор, галлюцинации. В первые дни терапии вальпроатом натрия возможны проявления индивидуальной непереносимости вальпроата натрия в виде кожной сыпи, аменореи, стоматита, тромбоцитопении, лейкопении. С целью выявления побочных эффектов рекомендуется ежемесячно в течение полугода производить контроль билирубина, печеночных ферментов, свертывающей системы крови, общеклинические анализы крови с подсчетом тромбоцитов. На фоне длительной терапии нередко отмечается увеличение веса, нарушение овуляционного цикла, временное облысение. Вальпроат натрия обладает наиболее широким спектром действия по сравнению с другими ПЭП. Он является препаратом выбора при всех формах парциальных припадков, генерализованных тонико-клонических и миоклонических припадках, абсансах. При лечении первично-генерализованных приступов вальпроат натрия уступает фенобарбиталу. Достоинством препарата является отсутствие негативного влияния на когнитивные функции. Эффективным является применение вальпроата натрия у больных с аффективными расстройствами в межприступном периоде, в частности при дисфориях, субдепрессивных и депрессивно-ипохондрических проявлениях. Этосуксимид, как и вальпроат натрия, является препаратом выбора при типичных абсансах и миоклонических припадках, особенно в тех случаях, когда не может быть назначен вальпроат натрия (вследствие потенциальной гепатотоксичности). Препарат угнетает активность кальциевых каналов и тормозит высвобождение активирующих трансмиттеров в зрительном бугре. Оптимальная суточная доза у детей — 30 мг/кг, у взрослых — 20 мг/кг. Оптимальная концентрация в крови составляет 40–100 мг/л. У отдельных категорий больных использование данного препарата может привести к нарушению когнитивных функций, в т.ч. к брадифрении в виде замедленности мышления и двигательных реакций. К препаратам нового поколения 2-го ряда, разрешенным к применению в нашей стране, относятся ламотриджин, топирамат, габапентин, тиагабин, окскарбазепин, леветирацетам, бензодиазепин клоназепам. Ламотриджин обладает широким спектром терапевтического действия и может применяться в качестве как монотерапии, так и политерапии при различных типах эпилептических припадков. Терапевтическая концентрация в плазме составляет 1–3 мг/л. Показаниями для назначения ламотриджина являются генерализованные тонико-клонические и парциальные припадки, абсансы. Рекомендуемая суточная доза зависит от способа применения (моно- или политерапия) и составляет 1–15 мг/кг, Терапия предусматривает медленное наращивание суточной дозы. При монотерапии дозирование начинается с 25 мг в сутки, через 2 недели от начала приема суточная доза повышается до 50 мг. Поддерживающая доза, разделенная в 2 приема, должна составлять 100–200 мг/сутки. Показаниями к комбинированному применению двух ПЭП являются: - формы эпилепсии, характеризующиеся сочетанием нескольких типов припадков при неэффективности монотерапии; - эпилепсия с одним типом припадков, который не удается контролировать ни одним из ПЭП. При политерапии целесообразно использование препаратов с различным механизмом действия. К активаторам ГАМКергического торможения относятся фенобарбитал, вальпроевая кислота, бензодиазепины и в меньшей степени — топирамат. Блокаторами глутаматных комплексов являются фенобарбитал, ламотриджин и топирамат. Блокаторы натриевых каналов представлены карбамазепином, фенитоином, ламотриджином, топираматом, в меньшей степени — вальпроатом натрия и фенобарбиталом. Типичным блокатором кальциевых каналов Т-типа является этосуксимид. Вследствие этого рациональными комбинациями при политерапии эпилепсии могут быть сочетания вальпроата и карбамазепина, вальпроата и ламотриджина, вальпроата и топирамата, фенобарбитала и фенитоина. Не рекомендуется одновременно сочетать фенобарбитал с примидоном и бензобарбиталом, вальпроат с фенобарбиталом, карбамазепин с фенитоином и ламотриджином, фенитоин с ламотриджином. 6) Прогноз зависит также от возраста, в котором начинается эпилепсия. При дебюте заболевания у взрослых (лиц молодого и среднего, но не старческого возраста) прогноз более благоприятный по сравнению с началом заболевания в детском возрасте. Исключение составляют больные, перенесшие тяжелый ме-нингоэнцефалит или тяжелую черепно-мозговую травму, у которых даже в случаях позднего начала эпилепсии прогноз неблагоприятный. В детском возрасте эпилептический процесс поражает хрупкий, еще не достигший своего полного развития мозг, хотя и более пластичный, чем у взрослых. Это оказывает огромное влияние на формировании характера и интеллекта ребенка. К моменту возникновения эпилепсии у взрослых характер и интеллект оказываются уже сформированными, и влияние на них эпилептического процесса сказывается в "меньшей мере, чем в случаях начала эпилепсии у детей. У взрослых встречаются и неблагоприятные формы эпилепсии, но все же у большинства больных удается получить стойкий терапевтический эффект с появлением состояния стабильной компенсации. Возрастной диапазон начала эпилепсии у взрослых широкий: от 16 до 70 лет и более. Молодой возраст, средний, пожилой или предстарческий и старческий — каждый из них имеет свои особенности в развитии заболевания. В случае дебюта эпилепсии в возрасте от 16 до 40 лет течение ее более благоприятное по сравнению с другими возрастными группами. В этом возрасте личность оказывается уже сформировавшейся, ЦНС достаточно развитая в функциональном отношении, подвижная и пластичная. В пожилом и старческом возрасте ухудшаются подвижность и способность к адаптации нервной системы. Ослабевают компенсаторные и защитные механизмы, присоединяются сосудистые изменения, труднее восстанавливается равновесие в послеприпадочном периоде, эпилепсия протекает тяжелее, чем у молодых людей. 7. Пациент 30 лет при осмотре рассказывает, что существует «особая группа людей», которые «с помощью антенн спутникового телевидения» осуществляют за ним «слежку». Говорит что эти «преследователи» могут «дистанционно читать» его мысли, вызывать «жжение и зуд кожи» и даже «говорить его языком непристойные слова». Периодически «слышит» у себя в голове как эти лица «переговариваются между собой».
Ответ:
Дифференциальный диагноз Важно исключить острые транзиторные психотические расстройства, шизоаффективное расстройство, хроническое бредовое расстройство и органическое бредовое расстройство. При острых транзиторных психотических расстройствах может присутствовать негативная и позитивная симптоматика шизофрении, но они, как правило, проходят в течение 2 недель. Немаловажно исключить факт индуцированного бреда, который может присутствовать, например, при воспитании детей в семье больных психическим заболеванием.
В большинстве случаев люди, длительно страдающие параноидноидной формой шизофрении, становятся безэмоциональными, значительно сужается сфера интересов, побуждения к действиям слабо выражены или отсутствуют. Замедлить развитие дефекта под силу только своевременному лечению 8 задача 8. Во время обхода психиатрического отделения пациент сидит на кровати с нелепой улыбкой на лице. При попытке расспросить его о самочувствии начинает неадекватно хихикать, говорит, что у него все в порядке, что «во вселенной под его руководством все хорошо», «космические процессы идут как положено», заявляет что он «главный космонавт планеты Земля, испытывает на себе действие гипнотических лучей», «соседи преследуют чтобы помешать управлять галактикой». Мышление грубо разорванное, паралогичное, в речи постоянно использует непонятные слова («космосила», «лучевой психофазотрон»).
ОТВЕТ: 1.бредовые идеи воздействия, преследования, явления психического автоматизма. Наряду с этим, у больного возникает нелепый, фантастический бред величия. 2.парафренный синдром 3.парафренный бред при параноидной шизофрении Диф.диагноз : Органическое психотическое (галлюцинаторное или бредовое) расстройства(Нередко количественные нарушения сознания, при бредовом синдроме отсутствие идеаторных автоматизмов, псевдогаллюцинаций, Наличие органических изменений головного мозга, Часто – указания на травму или иное повреждение головного мозга) Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре: • ОАМ – не реже 1 раза в месяц; • ОАК – не реже 1 раза в месяц; • биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц; • ЭКГ – не реже 1 раза в месяц; • ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача. 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре: • ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; • ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания; • КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга). 4. Он уже госпитализирован. 5.Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам). Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Предпочтение необходимо отдавать представителям группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин) 6. При смене паранойяльного синдрома галлюцинаторно-параноидным, а затем парафренным, что наблюдается чаще всего при шизофрении, прогноз неблагоприятен, т.к. заболевание в ряде случаев завершается формированием «конечного состояния» (больные нетрудоспособны, иногда становятся постоянными обитателями больниц) 9 В поликлинику обратилась больная 47 лет с жалобами на общее плохое состояние, чувство слабости, отсутствие аппетита, похудание, отсутствие желаний, запоры. Отмечает стойкое снижение настроения, которое несколько смягчается к вечеру, кратковременный сон с ранними пробуждениями, мысли о своей бесперспективности и беспомощности. Периодически приходят мысли о нежелании жить.
10 В отделении психиатрической больницы молодой пациент практически все время проводит в кровати, ни чем не занимается, неряшлив, за порядком на кровати и в тумбочке не следит, с другими пациентами почти не общается, не смотрит телевизор и не читает. Оживляется лишь во время приема пищи и раздачи сигарет. При этом в ходе беседы можно выяснить, что у пациента отсутствует снижение настроения, и нет двигательных расстройств, интеллект без заметного снижения.
Задача № 11 11.Пациент доставлен в приемный покой многопрофильной больницы с вывихом левого плеча. Из анамнеза известно, что в течение двух недель массивно злоупотреблял алкоголем, травму получил на улице в состоянии опьянения. После вправления вывиха пациент отправлен в палату. Во время вечернего обхода при осмотре пациент не спит, выгляди тревожным, беспокойным, суетливым, озирается по сторонам. Во время беседы удается на некоторое время привлечь внимание пациента, сообщает правильные паспортные данные, однако выявлена дезориентировка в месте и времени. Со слов соседей по палате неадекватно себя ведет, разговаривает с воображаемым собеседником, собирает несуществующие предметы в складках белья, периодически стремиться к окну, считая что это дверь, продуктивному контакту не доступен. Выявить все психопатологические симптомы, описанные в задаче
и постинтоксикационного состояния (алкогольного отравления, возникающего после употребления токсических доз алкоголя у лиц, не страдающих алкогольной зависимостью)
3) Показания для госпитализации: наличие синдрома зависимости; Информированное согласие пациента. Тип госпитализации – плановая. Продолжительность госпитализации - 10-30 дней. 4) Терапия алкогольного абстинентного синдрома: Возможно изменение лечебных мероприятий по усмотрению лечащего врача. Лечение алкогольного абстинентного в большей степени симптоматическое. Продолжительность терапии зависит от состояния пациента. − инфузионная терапия в течение 3-5 дней внутривенно капельно медленно: глюкоза 5% раствор, натрия хлорид 0,9 % раствор из расчета до 0,5-1,0 л/сутки в сочетании с аскорбиновой кислотой 5% - до 5 мл/сутки, пиридоксина гидрохлоридом 1% - до 4-6 мл/сутки, тиамина бромидом 5% - до 4-6 мл/сутки, антигистаминным препаратом в разовой дозировке (дифенгидрамин) - 1% р-р 1 мл или хлоропирамин - 2% р-р 1 мл), препаратами, улучшающими мозговое кровообращение (винпоцетин 2 мл); − диуретики: фурасемид 1 таблетке (0,04) 1-2 раза peros, спиронолактон по 1 таблетке (0,025) 2 раза в день; − средства, подавляющие влечение к алкоголю: а) антиконвульсанты: карбамазепин обладающий вегетостабилизирующим, нормотимическим и эмоциотропными действием. Для купирования патологического влечения в структуре, которого доминируют дисфорические расстройства Рекомендуемая доза до 400 - 600 мг/сут. При необходимости доза препарата может быть увеличена. Необходим лабораторный контроль картины крови. Последующая отмена препарата проводится постепенно (в течение недели) с отменой вначале дневной, а через 2-3 дня утренней дозы. В случае необходимости продолжить терапию вечерняя доза препарата может назначаться на следующем этапе лечения; б) в более редких случаях при сохранении выраженных поведенческих и аффективных расстройств (с целью купирования возбуждения, подавления патологического влечения к алкоголю, коррекции поведения) назначаются нейролептики. Препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); оланзапин (10-20 мг/сут), клозапин 100 - 200 мг/сут; рисперидон 4-6 мг/сут, палиперидон 3-6 мг/сут; в) с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику рекомендуется назначение антидепрессантов. Препаратами выбора являются, антидепрессанты, обладающие седативным действием: флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках. Длительность лечения до 4 недель. Минимальный срок отмены препарата 1 неделя; − гепатопротекторы: расторопши пятнистой плодов экстракт по 1-2 капсулы в 2-3 приема течение месяца; − седативные, снотворные препараты 3-го поколения - зопиклон, производные бензодиазепинов (0,5% раствор диазепама 4-6 мл/сут). 5) Критерии эффективности лечения и окончания пребывания на этапе: 1. Купирование проявлений физической и психической зависимости 2. Редукция патологического влечения к алкоголю 3. Редукция соматических осложнений 4. Наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение медико-социальной реабилитации. 12.В приемный покой многопрофильной больницы самостоятельно обратился гражданин К. с просьбой оказать ему помощь и укрыть от преследователей. Сообщил, что уже около года замечает за собой слежку. В его отсутствие в квартире установили «подслушивающие устройства особой конструкции, способные не только записывать его разговоры, но и мысли». Испытывает тревогу, напряжен, подозрительно осматривается по сторонам. Сегодня, спасаясь от преследователей, спустился по водосточной трубе с 4-го этажа, поранил руки, ушиб ногу и на такси приехал в больницу. Не может объяснить мотивы преследования, считает, что "они ошиблись, меня приняли за кого-то другого". Разубеждению не поддается, просит вызвать милицию или прокурора.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: 4 • экспериментально-психологическое обследование. 11.2 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • ОАК; • ОАМ; • биохимический анализ крови (печеночные пробы); • ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии; • ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; • ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания; • КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса головного мозга. 11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения. 11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре: • ОАМ – не реже 1 раза в месяц; • ОАК – не реже 1 раза в месяц; • биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц; • ЭКГ – не реже 1 раза в месяц; • ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача. 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре: • ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах; • ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания; • КТ, МРТ – проводятся с целью исключения сходных по клинике проявлений текущего органического процесса (демиелинизирующие заболевания, новообразования и т.п. головного мозга). 4. Показания для госпитализации: 10.1 Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация: • психопатологические расстройства психотического и\или не психотического уровня с десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных условиях или • решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК). 10.2 Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических расстройств и действий, обусловливающих: • непосредственную опасность для себя и окружающих; • беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода; • существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. 10.3 Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокураторы. 5. Немедикаментозное лечение: Комплаенс - терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия. Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента): • общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении. • режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях. • режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта. • усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения. • строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами. 14.2 Медикаментозное лечение: Основные лекарственные средства (таблицы 2 и 4): Нейролептические препараты – предназначены для купирования психопатологических нарушений (оланзапин, кветиапин, рисперидон, палиперидон, амисульприд, клозапин, галоперидол, трифлуоперазин, левомепромазин, хлорпромазин). С учетом равнозначности эффективности нейролептических препаратов в отношении «продуктивной» психопатологической симптоматики выбор основного препарата и его суточная дозировка определяются: • Индивидуальной переносимостью пациента. • Психопатологической структурой ведущего синдрома. • Наличием\отсутствием «патологической почвы» (резидуальные и\или субкомпенсированные соматоневрологические нарушения), оказывающей патопластическое влияние на клиническую картину. • Продолжительностью психического расстройства. 9 • Спектром нейролептических препаратов, которые пациент принимал ранее. • Наличием\отсутствием признаков фармакорезистентности. С целью воздействия на негативную психопатологическую симптоматику рекомендуется применять исключительно атипичные нейролептики (амисульприд, рисперидон, палиперидон, клозапин). Отдельную подгруппу составляют нейролептики пролонгированного действия, предназначенные для поддержания медикаментозной ремиссии в амбулаторных условиях (палиперидон, рисперидонконста, галоперидол-деканоат, флуфеназин). Общие принципы терапии нейролептиками: • Рекомендуется монотерапия атипичным нейролептиком (внутрь). • Минимальный курс для оценки начального эффекта основной терапии – 10-14 дней. • При отсутствии эффекта монотерапии атипичным нейролептиком рекомендуется параллельное применение 2-х атипичных нейролептиков разной химической структуры. • При отсутствии эффекта (не позднее 10-14 дней) применения 2-х атипичных нейролептиков рекомендуется лечение «классическими» нейролептиками. При необходимости – проведение серий «одномоментных отмен». • Назначение одновременно 3-х и более нейролептиков не рекомендуется. • Не рекомендуется назначение двух и более нейролептиков одной химической структуры. • Присоединение корректоров терапии (тригексифенидила) рекомендуется только после манифестации побочных эффектов терапии. Дополнительные медикаменты (таблицы 3 и 5) – препараты из иных фармакологических групп, предназначенные для купирования сопутствующих психопатологических синдромов. Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат). Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, феназепам). Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Предпочтение необходимо отдавать представителям группы СИОЗС (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия признаков эндогенности депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин. Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для терапии психотических расстройств в пожилом и старческом возрасте (хлорпротиксен, тиоридазин) 14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне [4-7,9,12-18]: Таблица 2 – Основные медикаменты: 10 Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Оланзапин (УД – А) 5-10 мг\сутки внутрь До купирования психотических симптомов Кветиапин (УД – А) 200-600 мг\сутки внутрь Палиперидон (УД – А) 3-12 мг \сутки внутрь Амисульприд (УД – А) 200-600мг\сутки внутрь Рисперидон (УД – А) 1-6 мг \сутки внутрь Клозапин (УД – А) 25-150 мг\сутки внутрь Галоперидол (УД – А) 5-15 мг\сутки внутрь Трифлуоперазин (УД – В) 2,5-20 мг\сутки внутрь Левомепромазин (УД – В) 25-100 мг\сутки внутрь Тригексифенидил (УД – В) 1-6 мг\сутки внутрь Галоперидол – деканоат (УД – А) 50-100 мг\ в 4 недели в\м Рисперидон-конста (УД – А) 25- 50 мг\ в 2 недели в\м Флуфеназин (УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м Палиперидона пальмитат (УД – А) 50-150мг/4 недели в\м Таблица 3 – Дополнительные медикаменты: Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (депрессии, тревоги, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения). МНН Рекомендуемый терапевтический диапазон Курс лечения Дулоксетин (УД – А) 60 мг\сутки внутрь До купирования депрессивных проявлений Агомелатин (УД – В) 25-50мг\сутки внутрь Венлафаксин (УД – В) 37,5-150 мг\сутки внутрь Амитриптилин (УД – В) 75-150мг\сутки внутрь Сертралин (УД – В) 50-100мг\сутки внутрь Флувоксамин (УД – В) 50-100 мг\сутки внутрь Миртазапин (УД – В) 15-30 мг\сутки внутрь Флуоксетин (УД – В) 20-60 мг\сутки внутрь Хлорпротиксен (УД – В) 15- 150 мг\сутки внутрь До купирования поведенческих расстройств Тиоридазин (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь Вальпроевая кислота 300-600 мг\сутки внутрь 11 14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-18]: Таблица 4 – Основные медикаменты в отделении: Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов. (УД – В) Ламотриджин (УД – В) 50-100 мг\сут внутрь Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь Не более 7-10 дней (непрерывно) Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки внутрь До купирования тревожных расстройств Клоназепам (УД – А) До 2мг\сутки внутрь МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Оланзапин (УД – А) 10-30 мг\сутки внутрь В течение стационарного пребывания Оланзапин (УД – А) 10-30 мг\сутки внутрь Кветиапин (УД – А) 400-800 мг\сутки внутрь Палиперидон (УД – А) 3-12 мг \сутки внутрь Амисульприд (УД – А) 400-1200мг\сутки внутрь Рисперидон (УД – А) 4-8мг \сутки внутрь Клозапин (УД – А) 100-200 мг\сутки внутрь Галоперидол (УД – А) 10-25мг\сутки в\м Галоперидол (УД – А) 20-40мг\сутки внутрь Трифлуоперазин (УД – В) 20-40мг\сутки внутрь Трифлуоперазин (УД – В) 10-20мг\сутки в\м Левомепромазин (УД – В) 50-100мг\сутки в\м Левомепромазин (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь Хлорпромазин (УД – В) 50- 150мг\сутки в\м Тригексифенидил (УД – В) 4-8мг\сутки внутрь Галоперидол – деканоат (УД – А) 50-100 мг\ в 4 недели в\м В стационаре производятся инициальные Рисперидон –конста 25- 50 мг\ в 2 12 Таблица 5 – Дополнительные медикаменты: Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (депрессии, тревоги, поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения) МНН Терапевтический диапазон Курс лечения Дулоксетин (УД – А) 60-120 мг\сутки внутрь До купирования депрессивных расстройств Агомелатин (УД – В) 25-50мг\сутки внутрь Венлафаксин (УД – В) 75-200мг\сутки внутрь Амитриптилин (УД – В) 50-150мг\сутки внутрь и 20-60мг\сутки в\м Сертралин (УД – В) 50-100мг\сутки внутрь Флувоксамин (УД – В) 50-100 мг\сутки внутрь Миртазапин (УД – В) 30-60 мг\сутки внутрь Флуоксетин (УД – В) 20-60 мг\сутки внутрь Хлорпротиксен (УД – В) 50- 150 мг\сутки внутрь До купирования поведенческих расстройств Тиоридазин (УД – В) 50- 100мг\сутки внутрь Топирамат (УД – В) 50-150 мг\сутки внутрь До стабилизации эмоционального фона Карбамазепин (УД – В) 200-600 мг\сутки внутрь Вальпроевая кислота (УД – В) 300-600 мг\сутки внутрь Ламотриджин (УД – В) 75-150 мг\сут внутрь Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки внутрь и в\м Не более 7-10 дней (непрерывно) Феназепам (УД – А) 0,5-1мг\сутки внутрь Зопиклон (УД – А) До 15мг\сутки внутрь До купирования тревожных проявлений Тофизопам (УД – А) До 150мг\сутки внутрь Клоназепам (УД – А) До 2мг\сутки внутрь 14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6): МНН Терапевтический диапазон Левомепромазин (УД – В) 50-100мг\сутки в\м Хлорпромазин (УД – В) 50- 150мг\сутки в\м Диазепам (УД – А) 10-20 мг\сутки в\м (УД – А) недели в\м инъекции с последующим продолжением на амбулаторном уровне Флуфеназин (УД – А) 25-50 мг\ в 4 недели в\м Палиперидона пальмитат (УД – А) 50-150мг/4 недели в\м Профилактические мероприятия [8-10]: Первичная профилактика – не проводится. Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов. Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов, назначение препаратов-нейролептиков пролонгированного действия.
комплаенса. Индикаторы эффективности лечения: • Непсихотический уровень психопатологических расстройств. • Общий балл при оценке психического состояния по шкале BPRS не более 40. • Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе. • Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств. № 13 | |||||||||||||||||||||||||||