Мэш, Вольф. Эрик Мэш, Дэвид Вольф Детская патопсихология
 Скачать 5.51 Mb.
|
Расстройства питания в юности.Расстройства питания и связанные с питанием проблемы, такие как диета и обжорство, чаще всего возникают во время двух важных периодов подросткового развития: в начале юности и при переходе от поздней юности к молодости (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Факторы риска в раннем и среднем детстве, такие как проблемы аппетита, паттерны диеты и негативное представление о своей фигуре, начинают взаимодействовать с постоянными трудностями, с которыми сталкиваются подростки. Это заставляет некоторых подростков, особенно девочек, чрезмерно контролировать свой режим питания в ложной попытке справиться со стрессом и физическими изменениями. В некоторых случаях такой контролируемый паттерн питания, вместе с другими непродуманными попытками компенсировать изменения в весе (такими как чрезмерные упражнения), ведет к серьезным расстройствам питания, например к нервной анорексии и нервной булимии. Нервная анорексия привлекла к себе внимание медиков в 1873 году, когда два врача впервые описали это расстройство. Сэр Уильям Галл (Gull), английский врач, дал название этой проблеме и впервые описал ее как специфическое заболевание; примерно в то же время в Париже психиатр Шарль Ласег (Lasegue) описал анорексию с социальной и психологической точек зрения. Оба исследователя заметили, что болезнь сильнее распространена в наиболее состоятельных социальных классах, что заставило Ласега предположить связь между отсутствием родительской любви (считавшимся относительно распространенным явлением среди богатых семей) и озабоченностью пищей. Конфликт между родителями и детьми мог подтолкнуть некоторых девочек-подростков к отказу от пищи как способу выражения своих отвергнутых чувств. Соответственно, на рубеже веков предписываемым лечением анорексии была «парентэктомия», удаление ребенка из семейной обстановки, которое сочеталось с кормлением насильно с помощью любых необходимых средств (R. Epstein, 1990). Упоминания о том, что в настоящее время называют булимией, восходят к сделанным в VI в. описаниям более чем 40 больных, у которых проявились симптомы, охарактеризованные как «неутолимая прожорливость, нездоровый или собачий аппетит, с рвотой или без нее» (Parry-Jones & Parry-Jones, 1994, стр. 288). Любопытно, что почти все исторические случаи описывают мужчин, возможно потому, что переедание считалось социально приемлемым явлением, свидетельствующем о богатстве или успехе — полная противоположность сегодняшнему паттерну. Идеальные параметры тела меняются со временем и культурными предпочтениями. Фигуры на полотнах Рубенса считались привлекательными и желанными до конца XIX в., когда на представления об идеальной фигуре повлияли серьезные культурные изменения. В викторианский период воздержание от пищи соответствовало превалирующим социальным взглядам. Хороший аппетит рассматривался как безудержное проявление чувственности и отсутствие самоконтроля; ожидалось, что женщины должны проявлять пассивное безразличие по отношению к сексу и еде. Тем самым, воздержание женщин от пищи стало морально, духовно и социально желательным, главным образом как стремление скорее к духовной, нежели физической, красоте (Brumberg, 1988). Нервная анорексия, согласно определениям врачей на рубеже XX в., была симптомом неадекватного выбора в любви, лишения социальных возможностей и конфликтов с родителями. Стройность символизировала асексуальность и аристократичность, которые предполагали нахождение на значительной социальной дистанции от трудовых классов (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Берущие начало в 1930-х годах, сегодняшние установки и представления об идеальной женской фигуре и внешности были сформированы рекламодателями, кинозвездами, модельерами одежды и аналогичными влияниями, и привели к тому, что стройность стала объектом культурных предпочтений. Значимость литания для женской идентичности, роль семьи и социального класса в формировании представлений об идеальной фигуре и пищевых предпочтениях, а также использование регулирования веса как заменителя саморегулирования и контроля в юности и сегодня остаются основными причинами расстройств питания. За последнюю четверть века значимыми и потенциально опасными осложняющими факторами были признаны несколько дополнительных аспектов расстройств питания, таких как постоянное воздержание от пищи, акцент на избыточную активность и булимические симптомы обжорства и очищения кишечника (Tyrka et al., 2000). Нервная анорексия.Марта: Озабоченность пищей и весом. В 14-летнем возрасте Марта была ростом 1,57 метра и весила 31,3 кг. И полагала, что это нормально. «Я считаю, что мне не нужно прибавлять в весе, что сейчас у меня приемлемый вес», — читаем мы в ее дневнике. Марту положили в больницу в рамках программы «Расстройства питания», поскольку диета, на которую она перешла шестью месяцами ранее, увлекшись вопросами здоровья, вылилась в анорексию: озабоченность пищей и весом, которая подрывала жизненные силы и грозила погубить девушку. «Все началось, когда мне было 13, — объясняет Марта. — Перед тем как отправиться в лагерь, я проходила медосмотр, и врач сказала, что я должна больше есть, поскольку у меня еще не начались менструации. Она сказала: «Ешь больше молочных продуктов, так как мы хотим, чтобы твой организм заработал». В лагере Марта стала есть так, как питается человек, сидящий на диете. «Утром я съедала вазочку персиков. По-началу я еще ела горячие блюда, но затем перешла на одни салаты. Мои подруги говорили: «Черт возьми, ты следишь за своим здоровьем». В то лето я похудела на 1,4 кг. Ничего серьезного». Но это было началом серьезного расстройства. У Марты так и не начинались месячные, но она оставалась верна в отношении пищи навязчивой идее, которая преследовала ее в течение нескольких лет. Вместе с новым режимом питания появилась строго выполняемая программа физических упражнений. «Это происходило постепенно, но я по-настоящему втянулась: прихожу домой, никакого ланча, делаю домашние задания. Днем прыгаю через скакалку в течение десяти минут. Съедаю обед. Каждый вечер я делала подъемы из положения лежа, держала на весу ноги и совершала маховые движения. Каждое упражнение по 50 раз — ни больше ни меньше». Мама Марты делала все, чтобы заставить дочь нормально питаться. «Мы говорили ей: «Ты должна съесть это», — но она начинала рыдать и выбегала из комнаты». Обеденный стол превращался каждый вечер в поле боя, когда упрямый отказ Марты принимать пищу становился объектом всеобщего внимания. «Я хотела есть, быть как другие люди, но не могла, — объясняет она. — Я много думала о своем намерении не позволять себе есть каждый день. Мне казалось, что еда — это нечто, над чем я имею полный контроль, и я не хотела лишаться этого контроля». Никто не мог убедить Марту что ей грозит опасность. Наконец врач настоял, чтобы ее госпитализировали, и был осуществлен тщательный контроль за лечением заболевания. Потребовалось длительное пребывание в больнице и интенсивная индивидуальная и семейная терапия после выписки, чтобы Марта осознала и разрешила свои проблемы. Сейчас, когда Марте 16 лет, она весит 45,4 кг и продолжает поправляться. Марта может сосредоточиться на долговременных целях — она планирует поступить в медицинское училище и стать педиатром, — и ее не пугает то, что ей придется посвятить учебе много лет «Я не боюсь тяжелой работы, — говорит она. — Я способна на это». (Solin, 1995) Марта страдает ограничительным видом нервной анорексии, расстройства питания, характеризуемого: — отказом поддерживать минимально нормальный вес тела; — сильным страхом перед прибавлением в весе; — заметным нарушением в восприятии и ощущении параметров собственного тела. Как показывает история с Мартой, это тяжелое расстройство питания, которое, если оставить его без внимания, может иметь самые серьезные последствия для физического и психического здоровья. Одной из наиболее характерных особенностей психопатологии этого расстройства является то, что люди с анорексией отрицают, что они слишком худые или что у них имеется проблема с весом. В результате друзьям или членам их семьи часто приходится настаивать, чтобы они показались врачу. Диагностические критерии нервной анорексии приведены в табл. 13.1. Таблица 13.1. Основные особенности диагностических критериев нервной анорексии, указанные в DSM-IV А. Отказ поддерживать вес тела на уровне, минимально нормальном для данного возраста и роста, или выше этого уровня. В. Сильный страх перед прибавлением в весе или ожирением, несмотря на чрезмерную худобу. С. Нарушенное восприятие веса или формы своего тела, чрезмерное влияние веса или формы тела на самооценку или отрицание серьезности проблемы, связанной с низким весом тела. D. У девушек, у которых начались менструации, — аменорея или отсутствие, по крайней мере, трех последовательных менструальных циклов. Специфические виды: Ограничительный: Во время текущего эпизода нервной анорексии человек не предавался регулярному обжорству или очищению желудочно-кишечного тракта (т. е. не вызывал у себя рвоту или не злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами). Обжорство/очищение: Во время текущего эпизода нервной анорексии человек регулярно предавался обжорству или очищал желудочно-кишечный тракт (т. е. вызывал у себя рвоту или злоупотреблял слабительными, мочегонными средствами или клизмами). (Источник: DSM-IV-TR (АРА, 2000).) Хотя слово анорексия означает буквально «потеря аппетита», это определение вводит в заблуждение, поскольку человек с этим расстройством редко страдает потерей аппетита. Потеря в весе достигается сознательно, путем очень строгой диеты, очищения желудочно-кишечного тракта или физических упражнений. Хотя многие время от времени используют эти методы, для того чтобы похудеть, люди с анорексией испытывают сильный страх перед ожирением и упорно стремятся к худобе. Молодым людям, страдающим анорексией, присуще серьезное искажение в том, как они ощущают вес и форму своего тела. Некоторым кажется, что их тело имеет избыточный вес, тогда как другие осознают свою худобу, но считают, что некоторые части тела у них слишком толстые. Они могут навязчиво измерять себя, чтобы убедиться, что «жир» исчез. Тем самым, их видение себя и отношение с другими людьми часто являются функцией того, как они воспринимают вес и форму своего тела. <Марта в 16-летнем возрасте, на пути к полному избавлению от нервной анорексии.> Для подобного человека снижение веса — триумф самодисциплины. Марта описала это состояние очень точно: «Когда я теряю в весе, то выгляжу и чувствую себя лучше». Но при анорексии потеря в весе всегда оказывается недостаточной: человек постоянно хочет похудеть еще больше, чтобы подстраховаться, и если в какой-то день ему не удалось похудеть в достаточной степени, он может впасть в панику и на следующий день станет заниматься еще усерднее, чтобы сбросить нужный вес. DSM-IV-TR оговаривает два вида анорексии, основываясь на методах, используемых для ограничения потребления калорий. Это разделение имеет отношение к возможным различиям в этиологии и лечебных подходах. При ограничении люди стараются похудеть прежде всего за счет диеты, голодания или чрезмерных упражнений; при обжорстве/ очищении у больного отмечаются регулярные эпизоды обжорства или очищения желудочно-кишечного тракта, или того и другого одновременно. В сравнении с людьми с булимией, те, кто страдает анорексией, характеризуемой обжорством/очищением, едят относительно немного пищи и обычно очищают желудочно-кишечный тракт более тщательно и систематически. Предается обжорству и очищает желудочно-кишечный тракт приблизительно половина больных, отвечающих критериям анорексии (АРА, 2000). Заметно различающиеся характеристики, присущие двум видам анорексии, имеют клинические последствия. Людям, которые регулярно предаются обжорству и очищают желудочно-кишечный тракт, свойственны, как правило, более ярко выраженная личная и семейная предыстория ожирения и более высокий уровень так называемых импульсивных расстройств, включая воровство, злоупотребление лекарствами, причинение себе вреда и проблемы с настроением. Напротив, лица с ограничительным видом анорексии — это хорошо контролируемые, ригидные и часто страдающие навязчивостью индивиды (Garner, 1993b). Наконец, первичная клиническая диагностика людей с анорексией обычно отличается достаточной определенностью, так как налицо серьезные медицинские осложнения, вызванные неправильным питанием. К тому времени, когда большинство больных попадает к специалисту, их средний вес бывает на 25-30% ниже нормы для их возраста и роста (Hsu, 1990). Соответственно, обычно обнаруживают себя многие физические симптомы голодания. У девушек после начала месячных неизменно отмечается прекращение менструального цикла (аменорея), сухость и иногда желтизна кожи; появление легкого пушка на туловище, лице и конечностях; чувствительность к холоду; а также сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные проблемы. Во врезке 13.2 перечислены сигналы опасности при анорексии, которые указывают на необходимость дальнейшей оценки и вмешательства. Врезка 13.2 Сигналы опасности при анорексии — Значительная потеря в весе за относительно короткий период. — Продолжение диеты, несмотря на явную худобу. — Достижение цели, поставленной при диете, и затем немедленное установление новой цели, чтобы похудеть еще больше. — Неудовлетворенность своим внешним видом, даже после снижения веса до намеченной величины. — Желание соблюдать диету в одиночку, а не с группой. — Нарушение менструальных периодов. — Выполнение странных ритуалов, связанных с едой, и/или потребление крайне малого количества пищи. — Появление привычки есть тайком. — Озабоченность физическими упражнениями. — Подверженность длительным депрессиям. — Эпизоды обжорства и очищения желудочно-кишечного тракта. (Источник: American Anorexia/Bulimia Association, 1996) |