Мэш, Вольф. Эрик Мэш, Дэвид Вольф Детская патопсихология
 Скачать 5.51 Mb.
|
Причины.Почему люди предпочитают голодать, доводя себя почти до истощения, или едят столько, что оказываются на грани болезни? Серьезные последствия для физического и психического благополучия, к которым могут привести расстройства питания, вызвали к жизни множество теорий. Не удается выделить какой-то одиночный фактор в качестве основной причины того или иного вида расстройств питания, а поиск причин осложняется проблемой причинности — «курица или яйцо». Вызваны ли нарушения паттернов питания нейробиологическими процессами или же проблемы питания ведут к изменениям в нейробиологии? Чтобы объяснить постепенный дегенеративный процесс формирования расстройства питания, необходимо признать участие в нем всех трех основных этиологических сфер — биологической, социокультурной (включая семью и сверстников) и психологической, — которые могут действовать в одиночку или сообща, вызывая нарушения саморегуляции у конкретного индивида. Всем нам известен культурный акцент на худобу, самоконтроль и упражнения, который создает идеализированный образ, определяющий эталон привлекательности (особенно среди женщин, но также и среди мужчин). Мы увидим, что эти социокультурные аспекты играют очень важную роль в инициировании проблемных паттернов питания. Биологическая составляющая. Практически нет возражений, что нейробиологические факторы играют лишь незначительную роль в возникновении анорексии и булимии. Однако подобные факторы могут способствовать сохранению расстройства из-за своего воздействия на аппетит, настроение, восприятие и регуляцию энергии (Wilson et al., 1996). Логично предположить, что биологические механизмы (ген? нейрохимический процесс?), действуя вместе или в одиночку, несут ответственность за нарушение нормальных регуляторных функций. Незначительное отклонение переадресует проблему человеку, который подрывает свои нормальные регуляторные процессы в непродуманной попытке достичь целей, связанных с весом или диетой. Этот подрыв может вызвать повсеместные изменения в центральной нервной и нейроэндокринной системах, которые, в свою очередь, вызывают новые нарушения. Тем самым столь же логично допустить, что способность контролировать такие важные реакции организма, как голод и аппетит, может приводить к неестественным привычкам питания, которые заканчиваются нездоровым паттерном приема пищи. Генетические и конституционные факторы. Как правило, расстройства питания носят семейный характер. Исследования, проводившиеся в последнее десятилетие, установили, что у родственников пациентов с анорексией или булимией, особенно у родственников женского пола, расстройство питания возникает в 4-5 раз чаще, чем среди населения в целом (Kaye et al., 2000; Strober, Freeman, Lampert, Diamond & Kaye, 2000). Исследования близнецов, в которых легче контролировать генетические факторы, показали, что наследуемость анорексии составляет 58%, а это свидетельствует, что этиологическую роль играют и общие генетические, и общие средовые факторы риска (Wade, Bulik, Neale & Kendler, 2000). Если булимия и анорексия связаны с генетическими факторами, что именно наследуется? Некоторым людям может быть свойственна биологическая уязвимость, которая взаимодействует с социальными и психологическими факторами, увеличивая вероятность развития у них расстройства питания (Bulik, Sullivan, Wade & Kendler, 2000). Например, наследуемые черты личности, такие как эмоциональная неустойчивость и слабый самоконтроль, создают предпосылки того, что индивид ответит на стресс эмоциональной реакцией, что в свою очередь может приводить к импульсивному приему пищи в попытке избавиться от чувств, связанных со стрессом. Нейробиологические факторы. Поскольку серотонин регулирует чувство голода и аппетит, этот нейротрансмиттер оказался в центре внимания как возможная причина и анорексии, и булимии (Monteleone, Brambilla, Bortolotti & Maj, 2000). В сущности, присутствие серотонина ведет к чувству сытости и желанию снизить потребление пищи, поэтому понижение уровня серотонина способствует постоянному чувству голода и потреблению большего количества пищи за один прием: идеальное условие для обжорства. Очень убедительные результаты, подтверждающие, что булимия обусловлена серотонином, дают исследования, изучающие связь диеты с доступностью в головном мозге триптофана, вещества, участвующего в образовании серотонина. Еда, богатая белком или бедная углеводами, понижает уровень триптофана; еда, богатая углеводами, его повышает. Иными словами, переедание сладостей и крахмалосодержащих продуктов создает условия в головном мозге, которые обеспечивают производство большего количества серотонина, что в итоге ведет к чувству сытости. Чтобы проиллюстрировать этот процесс, Коуэн, Андерсон и Фэрберн (Cowen, Anderson & Fairburn, 1992) сравнили диетические привычки здоровых испытуемых и пациентов с булимией и обнаружили, что у последних после употребления в пищу продуктов, богатых белками, отмечалось значительное снижение уровня серотонина в плазме крови. Кроме того, женщины, принимавшие участие в исследовании, были более восприимчивы, чем мужчины, к понижающим уровень триптофана эффектам диеты, бедной углеводами. Таким образом, обжорство (которое обычно связано с пищей с высоким содержанием углеводов), особенно у женщин, повышает доступность триптофана, тем самым временно увеличивая уровень серотонина в головном мозге и предопределяя компенсаторную реакцию (Jimerson, Lesem, Kaye & Brewerton, 1992). Однако по-прежнему не известно, является ли причиной проблем, связанных с доступностью серотонина в головном мозге, диета или же они являются характеристиками, предшествующими болезни. Уилсон с коллегами (Wilson et al., 1996) идет дальше, указывая, что диета может быть основным фактором в изменении уровня серотонина в мозге и что как только произошли результирующие изменения в паттернах питания, может начаться замкнутый цикл. Из-за сходства анорексии и булимии с другими видами болезненных привычек, исследователи задаются вопросом, не являются ли эти расстройства формой «пищевой зависимости». Подобная зависимость может быть вызвана биохимическими причинами (скажем, дисбалансом серотонина) или может даже носить социокультурный характер, так как женщины страдают расстройствами питания чаще, чем мужчины, тогда как мужчины чаще страдают от расстройств, связанных с употреблением наркотических веществ и азартными играми (М. Reid & Burr, 2000). Хотя расстройствам питания не присущи признаки зависимости, которые отличают другие виды болезненных привычек, в клинических и социальных выборках они, как правило, связаны со злоупотреблением наркотическими веществами и зависимостью от них (Wilson, 1999). Однако эта связь не является причинной, и более вероятно, что их совместное проявление связано с личностью больного или с другими характеристиками. В дополнение к связям между депрессией и расстройствами питания ученые выявили биохимическое сходство между людьми с расстройствами питания и лицами с обсессивно-компульсивным расстройством (obsessive-compulsive disorder, OCD). Известно, что уровень серотонина аномален как у людей с депрессией и расстройствами питания, так и у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Кроме того, многие люди с булимией демонстрируют обсессивно-компульсивное поведение, столь же тяжелое, как и у пациентов с диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство, а пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством часто присуще патологическое пищевое поведение. Одним словом, у людей с расстройствами питания обнаруживают некоторые нейробиологические патологии, хотя эти проблемы, вероятно, являются скорее следствием, чем первичной причиной, полуголодной диеты или цикла обжорства/очищения. Чтобы понять, как могут первоначально нарушаться нормальные паттерны питания, требуется внимательно изучить культурные и психологические компоненты расстройств питания. Социальная составляющая. Особенности современной западной культуры практически предопределяют появление расстройств питания (Pinel, Assanand & Lehman, 2000). Личная свобода, акцент на немедленное удовлетворение желаний, доступность пищи в любое время дня и ночи, отсутствие надзора и культурный идеал диеты и физических упражнений с целью похудания становятся весомыми факторами влияния (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Эти факторы способствуют тому, что стремление к худобе и акцент на форму тела и внешность становятся ключом к успеху. Социокультурные факторы. Озабоченность подростков недоеданием и перееданием общеизвестна (С. Mueller et al., 1995), что позволяет нам задать вопрос: какие аспекты западной культуры заставляют кого-то, чаще всего молодую женщину, подавлять естественный ритм организма и подвергать себя мучительной и опасной практике полуголодной диеты или частого очищения желудочно-кишечного тракта? Хорошо известно, что для большей части молодых белых женщин из средних и высших классов общества самооценка, счастье и успех в значительной степени определяются физической внешностью, и большинство расстройств питания представляют собой стремление иметь позитивные чувства в отношении собственной внешности и самоконтроля. В действительности параметры тела сами по себе слабо или вообще не коррелируют в долговременном плане с личным счастьем и успехом; более важны представление о себе и самоэффективность человека. Однако, как объясняет Браунелл (Brownell, 1991), может иметь место столкновение между нашей культурой и нашими физиологическими границами, поскольку средняя североамериканская женщина в возрасте от 17 до 24 лет весит на 2,5 кг больше, чем это было 20 лет назад, и она не удовлетворена своей фигурой. Диета и «быстрые и простые» программы похудания являются еще одним культурным феноменом, поэтому неудивительно, что 80% девочек-подростков соблюдают диету с целью контроля своего веса (Wilson et al., 1996). Обеспокоенность физической привлекательностью выявлена также среди детей, которым всего 7-8 лет (Hsu, 1990). Вдобавок чаще хотят похудеть женщины из групп с высоким социально-экономическим статусом, чем из групп с низким уровнем жизни. Школы и колледжи-интернаты, где социальное влияние повышает уязвимость подростков, являются средой, которая иллюстрирует связь между социально-экономическим статусом и расстройствами питания (Steiner-Adair, 1990). Немногие оспорят утверждение, что расстройства питания более распространены среди женщин из-за полоролевой идентификации. Образы женщин XXI в. и представления о том, что значит быть женственной, основаны преимущественно на идее, что девушки должны быть миловидными (т. е. не полными), чтобы привлекать внимание окружающих и удостаиваться их похвалы, тогда как юноши вызывают восхищение своими достижениями. Телосложение и самооценка коррелируют у девочек, но не у мальчиков, к тому времени, когда они переходят в четвертый класс (Striegel-Moore, Silberstein & Rodin, 1986). Такие данные подтверждают взгляд, что на отношения, от которых зависит идентичность и самооценка молодых женщин, чрезмерно влияют внешняя привлекательность и представление о фигуре (Hefferman, 1996; Strong, Williamson, Netemeyer & Geer, 2000), и это снова указывает на социальное давление как на весомый фактор, обусловливающий расстройства питания. Полоролевая идентификация тесно связана с культурными нормами и ожиданиями, поэтому неудивительно, что женщинам в различных культурах свойственно разное восприятие идеального веса тела. Коган, Бхалла, Сефа-Деде и Ротблум (Cogan, Bhalla, Sefa-Dedeh & Rothblum, 1996) изучили межкультурные тренды в установках по отношению к тучности и худобе и то, как они влияют на паттерны диеты среди молодых женщин из Соединенных Штатов и Ганы. Женщины из Ганы, в сравнении с американками, считали идеальными для обоих полов более внушительные параметры тела. Американки придавали большее значение показателям воздержанности в еде и нарушенного пищевого поведения и считали, что избыточный вес препятствует социальному признанию. Отмечается один тревожный факт: молодые афро-американки в США стали больше стремиться к худобе в связи с повышенной критикой со стороны сверстниц в отношении веса и внешности (Striegel-Moore et al., Schreiber, Pike, Wilfley & Rodin, 1995; Striegel-Moore et al., 2000). Влияния культуры, вместе с основанными на гендере ожиданиями, являются сильными детерминантами представлений человека об идеальных параметрах тела и связанных с ними паттернов питания и диеты. К счастью, возможно, что эти социокультурные паттерны постепенно смещаются в сторону более здоровых норм пищевого поведения и образа жизни. С 1982 по 1992 год в студенческих городках отмечено значительное снижение симптомов расстройств питания, увлеченности диетой и неудовлетворенности фигурой (Heatherton, Nichols, Mahamedi & Keel, 1995). Повышенное осознание опасности различных расстройств питания и паттернов диеты можно объяснить распространением здравоохранительной рекламы, увеличением числа ток-шоу и телепередач, посвященных обсуждению этих расстройств и здоровому образу жизни (Heatherton et al., 1995). Возможно, как дальнейшее следствие этих информационных усилий, также будут меняться социокультурные представления о важности правильного питания и удовлетворенности своим телом. Семейные влияния. Исследователи и клиницисты, рассматривая причины расстройств питания, придают большое значение роли семьи и родительской психопатологии в частности. Они заявляют, что альянсы, конфликты или паттерны взаимодействия внутри семьи могут играть причинную роль в развитии расстройств питания у некоторых детей (Minuchin, Rosman & Baker, 1978). Соответственно, расстройство питания у подростка может быть функционально в том, что оно отвлекает внимание от базовых конфликтов в семье, таких как супружеские разногласия, направляя его на более очевидную (симптоматическую) проблему. <Внешние данные актрисс, которые заставили сесть на диету тысячи людей.> Ввиду важности участия семьи в формировании ценностей подростка, понятно, что семейные процессы могут способствовать озабоченности весом и контролем за диетой. Например, мать, которая недовольна весом своей дочери или которая сама часто садится на диету и призывает дочь делать то же, может ненамеренно стать соучастницей в развитии расстройства питания (Fairburn, 1994). Аналогичным образом родители, которые много пьют или употребляют наркотики (Garfinkel et al., 1995), или часто отсутствуют, проявляют безразличие, слишком требовательны или критично настроены (Fairburn, 1994), могут заложить основу для последующего возникновения булимии и других расстройств у своих детей. Молодые люди, выздоравливающие после расстройства питания, могут также сталкиваться со строгим контролем и критикой со стороны других членов семьи, что может негативно сказываться на выздоровлении (Herzog, Kronmueller, Hartmann, Bergmann & Kroeger, 2000). Давние клинические предположения, что основополагающей причиной расстройств питания у некоторых людей может быть сексуальное насилие над ребенком, подтверждаются продолжающимися исследованиями этого важного вопроса. Выборка из общей совокупности показала, что женщины с булимией подвергались в детстве сексуальному насилию примерно в 3 раза чаще, чем женщины без этого расстройства (35 и 12,5%, соответственно) (Garfinkel et al., 1995). Схожие результаты были получены по выборкам подростков школьного возраста из общей совокупности, где подростки, у которых был велик риск нарушения режима питания, чаще сообщали о негативном восприятии своей семьи и родителей и о случаях сексуального или физического насилия (Neumark-Sztainer, Story, Hannan, Beuhring & Resnick, 2000). Вдобавок дети, подвергающиеся сексуальному насилию, сообщают о многих ранних признаках возможных расстройств питания, таких как более высокий уровень неудовлетворенности весом, а также очищение желудочно-кишечного тракта и соблюдение диеты (Wonderlich et al., 2000). Эту связь между насилием и расстройствами питания должно умерять осознание того, что сексуальное насилие над детьми является скорее общим фактором риска, повышающим вероятность психопатологии, нежели каким-то специфическим,грозящим расстройствами питания. Подобные явления не являются редкостью в жизни как индивидуумов с расстройствами питания, так и лиц с другими психическими расстройствами (Fairburn, 1994). Предположительно, сексуальное насилие над детьми связано со многими нежелательными исходами у подростков и взрослых, из которых расстройства питания наиболее заметны. (Эти вопросы обсуждаются далее в главе 14.) Значимость семейных факторов способствовала появлению ценных лечебных подходов, как мы увидим это позже в настоящей главе. Тем не менее семейные факторы следует рассматривать в связи с индивидуальными и социокультурными факторами, если мы хотим объяснить, почему конкретные особенности расстройств питания проявляются в одних семьях с подобной динамикой, но не в других. Психологическая составляющая. Понимание роли психологических процессов в развитии расстройств питания требует учета весомых социальных и культурных воздействий, указанных выше. Внешнее давление, побуждающее человека выглядеть худым и контролировать свой вес и внешний вид, взаимодействует с определенными психологическими характеристиками, повышая вероятность расстройства питания, особенно во время важных переходных периодов развития. Это сложный, интерактивный процесс, уходящий корнями в многочисленные слои биологических, семейных, личностных и средовых факторов. Понятно, что эта усложненность затрудняет выявление причинных связей. Учет психологических составляющих, связанных с расстройствами питания, берет свое начало с пионерских работ Хильды Брух (Bruch, 1962, 1973), которая первой предположила, что полуголодная диета, практикуемая людьми с анорексией, связана с их стремлением к автономии, компетентности, контролю и самоуважению. Она связала это стремление с неспособностью родителей признать и подкрепить потребность в независимости, проявляющуюся у детей, что дает толчок дальнейшей спутанности сознания, которая может привести к основным симптомам анорексии: искаженному представлению о собственном теле; к неспособности признать внутренние ощущения (голод и сытость) и эмоции и прореагировать на них; и к всеохватывающим чувствам неэффективности и потери самоконтроля. Ее ранняя работа заложила основу когнитивно-поведенческим вмешательствам, используемым в настоящее время. Брух предложила постепенное, но осознанное избавление от ложных представлений и ошибок в мышлении, вытекающих из ущербного опыта развития, и побуждала пациентов учиться здоровым способам выражения своих мыслей и чувств, делая это в искренней и более прямой манере (J. A. Silverman, 1997). <У людей, страдающих нервной анорексией, чрезмерные физические упражнения могут превратиться в навязчивость.> Артур Крисп, еще один пионер в понимании и лечении расстройств питания, считает, что анорексия — это разновидность расстройства фобического избегания, в котором вызывающими страх объектами являются нормальный вес и форма тела взрослого человека. Он описывает этот страх метафорически — как бегство от роста (Crisp, 1997). В результате семейных и культурных влияний, молодая женщина может посчитать себя полной, когда она достигает половой зрелости, и параметры и вес ее тела начинают меняться, приближаясь к показателям взрослого человека. Реагируя на это, она пытается сохранить свой препубертатный вес, стараясь избежать нежелательных аспектов собственного роста. Разумеется, это стремление превращается в порочный круг, поскольку попытка сохранить препубертатный вес тела встречает мощное биологическое сопротивление, поэтому девушка продолжает упорствовать в своем стремлении к худобе, «страхуясь» против этих неумолимых сил природы. В результате человек с анорексией испытывает страх перед потерей контроля над своими попытками избежать роста, который часто переходит в страх перед тем, что вес может превысить 45 кг. Подобно идеям Хильды Брух, это объяснение привело к появлению важных лечебных методов. Подростков с анорексией клинически описывают как страдающих навязчивостью и ригидных, отличающихся эмоциональной сдержанностью, предпочитающих привычную обстановку, испытывающих большую потребность в одобрении и плохо адаптирующихся к изменениям (Casper, Hedeker & McClough, 1992). Психологические составляющие, лежащие в основе подобных клинических особенностей, составляют триаду личностных качеств: избегание неприятностей, малое стремление к новизне и зависимость от вознаграждения (Strober, 1991). Подобные качества делают людей уязвимыми перед такими событиями, как наступление половой зрелости, которые подрывают их тщательно сохраняемое чувство самости. Недавнее 10-летнее диспансерное наблюдение за пациентами с анорексией показало, что проблемы с навязчивостью, непреодолимыми влечениями и социальными интеракциями сохранялись даже среди тех, кто восстановил свой вес, и это привело исследователей к заключению, что данные проблемы могут быть скорее конституционными, чем являться следствием расстройства (Nilsson, Gillberg, Gillberg & Rastam, 1999). Кроме того, более чем у 80% людей с начавшейся в юности анорексией отмечался, по меньшей мере, один эпизод серьезной депрессии или дистимии в течение 10 лет после начала заболевания (Ivarsson, Rastam, Wentz, Gillberg & Gillberg, 2000). Исследователи считают, что часто наблюдаемая связь между анорексией и депрессией может быть вызвана генетическими факторами, которые повышают вероятность обоих расстройств (Wade, Bulik, Neale & Kendler, 2000). Подростки с булимией демонстрируют несколько иные личностные характеристики, включая перепады настроения, слабый контроль за своими импульсами и обсессивно-компульсивное поведение (Aragona & Vella, 1998). В исследовании, проведенном Гарфинкелем и его коллегами (Garfinkel et al., 1995), у лиц с булимией серьезные депрессии возникали в течение жизни в три раза чаще, а тревожные расстройства — примерно вдвое чаще по сравнению со средними показателями. Среди людей с булимией, по сравнению с теми, кто не страдал этим заболеванием, чаще отмечались специфические фобии, агорафобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство и алкогольная зависимость. Кроме того, среди примерно одной трети клинических выборок подростков с булимией (АРА, 2000) и около 10% социальных выборок учащихся средней школы, которые отвечали критериям булимии (Timmerman, Wells & Chen, 1990), имело место также злоупотребление алкоголем или стимуляторами с целью контроля аппетита. В связи с психологическими факторами проявляются и определенные половые различия. Женщины с хроническими симптомами булимии сообщают о стремлении к худобе чаще, чем мужчины с подобными хроническими симптомами, но эти же самые мужчины чаще сообщают о перфекционизме (чрезмерном стремлении к совершенству) и межличностном недоверии (Joiner, Katz & Heatherton, 2001). Расстройства питания почти всегда сопровождаются другими расстройствами. Социальные выборки, в которых подростков отбирают случайным образом и интервьюируют по поводу возможных психических расстройств, показывают, что почти 90% тех, кто удовлетворяет критериям расстройства питания, также страдают другими расстройствами Оси I, обычно депрессией, тревогой или обсессивно-компульсивным расстройством (Lewinsohn, Striegel-Moore & Seeley, 2000; Zaider, Johnson & Cockell, 2000). Хотя генетические звенья, бесспорно, играют определенную роль, исследователи также сосредоточивают свое внимание на личностных характеристиках, таких как перфекционизм, ригидность или невротичность, которые могут быть общим звеном среди этих расстройств (Goldner, Srikameswaran, Schroeder, Livesley & Birmingham, 1999; Podar, Hannus & Allik, 1999). Например, люди, отличающиеся большой потребностью в перфекционизме и ежедневно испытывающие высокий уровень стресса, также чаще демонстрируют симптомы депрессии (Hewitt & Flett, 1993). Аналогичным образом у индивидуумов с высоким уровнем перфекционизма, а также считающих себя слишком полными, отмечается большая вероятность симптомов булимии (Joiner, Heatherton, Rudd & Schmidt, 1997). Выражаясь проще, несоответствие между фактическим «я» (в данном случае воспринимаемым весом) человека и идеальным «я» (стремлением к совершенству) увеличивает вероятность проблем питания, особенно среди женщин. Давайте рассмотрим практический пример того, как предшествующая информация может быть представлена в динамической перспективе. Девушке с булимией или анорексией кажется, что ее попытки ограничить свою диету и похудеть помогают ей обрести контроль над собственной жизнью и стать более совершенным человеком — представления, которые сформировались в детстве и обнаружили себя, когда она столкнулась с трудностями ранней юности. То, что превратилось в ригидность, присущую анорексии, или стремление обрести контроль, характерное для булимии, могло начаться как умеренная диета. Девушка может непреднамеренно перейти к опасному паттерну питания из-за неудовлетворенности весом и формой тела, и ее усилия на первых порах бывают вознаграждены снижением веса и ощущением повышенного контроля и самооценки, как это описывает во врезке 13.4 бывшая гимнастка Эрика Строук. Врезка 13.4 Успех — какой ценой? Бывшая гимнастка Эрика Строук хорошо помнит тот первый раз, когда ее вырвало. 14-летняя олимпийская надежда и член национальной сборной США только что позавтракала и, как обычно, чувствовала, что она набирает вес. Живя и тренируясь круглый год в элитном лагере для гимнастов в Хьюстоне, она находилась под постоянным давлением, обязанная сохранять свой крохотный рост (1,47 метра) и вес (36,3 кг). Пища была ее врагом. И сегодня она решила одолеть этого противника. Она прошла в ванную комнату и вызвала у себя рвоту. Она обошлась без помощи пальцев — чтобы исторгнуть пищу, оказалось достаточно ее воли и сильной мускулатуры желудка. «Все мои внутренности горели, это было самое мучительное из ощущений, — вспоминает она. — Но потом пришло чувство облегчения. Мне показалось, что мой желудок стал немного меньше». Это стало для Эрики началом порочного двухлетнего цикла «еда — иногда обжорство — затем рвота». «Это было моим средством сохранения веса», — рассуждает она. Это было также ее средством добиться успеха — и выжить — в виде спорта, где все одержимы весом и где только очень немногие и очень худые имеют шанс стать звездой. (Источник: A. Bell, 1996.) --- Переход от диеты к расстройству питания может быть спровоцирован повышенным вниманием со стороны сверстников к тому, что кажется поразительной силой воли и снижением веса. Следовательно, в основе расстройства питания могут лежать весомые психологические потребности, поскольку само расстройство является способом обуздания сильных чувств, которые человек не может выразить или разрешить как-то иначе (Maloney & Kranz, 1991). Этот динамический процесс, объясняющий многие детерминанты расстройств питания, наглядно изображен на рис. 13.5. 1) Предрасполагающие факторы — Индивидуальные — Семейные — Культурные 2) Провоцирующие факторы 2.1) Неудовлетворенность весом и формой тела 2.2) Диета, чтобы усилить чувство самооценки и самоконтроля (2.1->2.2) 3) Закрепляющие факторы — Симптомы голода и реакция со стороны окружающих (1->2->3) Рис. 13.5. Детерминанты расстройств питания в динамике. (Источник: Garner, 1993b). Из-за получивших широкое освещение случаев расстройств питания у гимнасток и артисток, сложилось превратное представление, что в подобных проблемах виноваты спорт и исполнительские виды искусства, где сильна конкуренция. Оба эти вида деятельности делают акцент на внешние данные, поэтому занятие ими было расценено как фактор риска, способствующий развитию расстройств питания из-за давления, побуждающего человека быть худым (Owens & Slade, 1987). Однако исследования бросают тень сомнения на силу этой связи. Среди школьных выборок подростков занятия спортом редко являются предвестником симптомов расстройств питания (French, Perry, Leon & Fulkerson, 1994; Fulkerson, Keel, Leon & Dorr, 1999; Taub & Blinde, 1994). Обсужденные выше психологическая, социальная и средовая переменные — такие как самооценка и давление, побуждающее одеваться и вести себя в определенной манере, — объясняют больший процент дисперсии для принадлежности к группе риска, чем переменные диетической и физической активности. Подобно любым другим учащимся, спортсменам, у которых проявляются хотя бы легкие симптомы расстройства питания, должно быть незамедлительно уделено внимание врача (Garner, Rosen & Barry, 1998). Лечение.Методы лечения основных расстройств питания стали намного более совершенными за время, прошедшее с 1930-х годов, когда анорексию пытались лечить с помощью фрейдовского психоанализа. Тогда считалось, что люди с анорексией отказываются есть из-за фиксированных неосознаваемых конфликтов, связанных с орально-садистскими страхами, оральным зачатием и дикими фантазиями (Foreyt & McGavin, 1998), а ожирение рассматривалось как своего рода беременность. Эффективное лечение расстройства требовало обнаружения этих страхов путем инсайта, помогающего выявить эмоциональные травмы. Теперь признано, что лечение обычно предполагает нечто значительно большее, чем инсайт, и должно начинаться как можно раньше. Сегодняшние возможности лечения, особенно психологические вмешательства, ведут к все более успешным исходам у подростков и взрослых с расстройствами питания. При анорексии базирующиеся на психологии методы терапии часто включают в себя работу с другими членами семьи и используют достижения когнитивно-поведенческой терапии (cognitive-behavioral therapy, CBT), а также более традиционную психотерапию, центрированную на личности и семье (Garner & Needleman, 1997). При булимии когнитивно-поведенческие подходы приносят заметную пользу (Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg & Williams, 1998; Dare & Eisler, 1997). Bo многих случаях эти психологические вмешательства осуществляются в сочетании с госпитализацией или медицинским наблюдением. Фармакологические методы лечения также получают признание, особенно если они дополняются когнитивно-поведенческими методами, нацеленными непосредственно на установки, представления и модели поведения, поддерживающие диету, обжорство или очищение. Первым важным шагом при лечении является определение того, грозит или нет человеку серьезная опасность, требующая его госпитализации. Условия, служащие основанием для госпитализации, включают в себя чрезмерную и стремительную потерю веса, серьезные метаболические нарушения, клиническую депрессию или возможность суицида, безудержное обжорство и очищение, психоз (NIMH, 1994b). В большинстве случаев стационарное лечение бывает кратковременным, если доступны психологическое консультирование и амбулаторная психотерапия. В более тяжелых случаях пациент должен оставаться в больнице в течение недель или месяцев, чтобы набрать, по меньшей мере, 90% своего нормального веса (Garner & Needleman, 1997). Фармакологическое. Из-за тесной связи анорексии и булимии с аффективными расстройствами, чтобы вылечить расстройства питания и некоторые виды ожирения, используют ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин (прозак) (Dunner et al., 1999). Благотворные эффекты этого лекарства, способствующие снижению веса, были обнаружены случайно во время клинической проверки его способности регулировать настроение. Считалось, что люди с ожирением потребляют большое количество углеводов, чтобы поднять себе настроение, и что ощущение благополучия может быть достигнуто искусственно путем регулирования уровня серотонина. Однако на сегодняшний день ни одно из лекарств не доказало свою полезность или эффективность при лечении симптомов анорексии; ни одно не улучшает систематически долговременное сохранение веса на определенном уровне, не меняет искаженное представление человека о себе и не предотвращает рецидивы (Craighead & Agras, 1991; Garner & Needleman, 1997; W. G. Johnson, Tsoh & Vanrado, 1996). Напротив, все согласны, что антидепрессанты играют полезную роль в лечении булимии, но, вероятно, не в качестве оптимального первичного метода лечения (Compas et al., 1998; W.G. Johnson et al., 1996). Пациенты с булимией могут позитивно реагировать на антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина, если прием лекарств продолжается в течение 6 месяцев или около того и сопровождается доказавшими свою эффективность психосоциальными методами лечения, которые описаны ниже (Agras et al., 1994; Leitenberg et al., 1994). Хотя медикаментозная терапия приносит пользу, особенно в случае больных, которые не реагируют на психологическую терапию, когнитивно-поведенческая психотерапия остается более эффективным подходом, нежели лечение только лекарствами (Ferguson & Pigott, 2000; Goldstein et al., 1995). Психосоциальное. Наличие и эмоциональных, и физиологических проблем при расстройствах питания требует всестороннего плана лечения, лучше всего силами лечебной бригады, состоящей из терапевта, диетолога, психотерапевта и психофармаколога. Как только расстройство питания диагностировано и возможность любой другой болезни исключена на основании медицинских показаний, клиницист определяет, можно ли пациента лечить амбулаторно. При этом может стать важным участие семьи, с тем чтобы помочь ее членам справиться со своими страхами и волнениями, а также заручиться их поддержкой. В случае юных пациентов участие семьи часто бывает целесообразным и часто обязательным, поскольку родители несут ответственность за благополучие своего ребенка и могут дать важные указания и советы, которые сделают лечение более успешным (Dare & Eisler, 1997). В некоторых случаях разрешение семейных проблем, подобным тем, о которых упоминалось ранее, таких как родительская психопатология, семейная изоляция и неудовлетворительные отношения между родителями и ребенком, являются решающим фактором излечения от расстройства питания. Поправившиеся пациенты считают разрешение семейных и межличностных проблем основой своего выздоровления (Hsu, Crisp & Challender, 1992). Этиология и течение анорексии приводят к расстройству, которое поддается лечению хуже, чем булимия; тем не менее терапевтические вмешательства, разумеется, все же осуществляются. Первоначальная фаза лечения должна включать в себя восстановление веса, что может потребовать госпитализации пациента в качестве меры, предохраняющей от возможных осложнений (Baran, Weltzin & Kaye, 1995). Однако восстановление веса может оказаться наиболее легкой частью процесса лечения. Многие пациенты восстанавливают прежний вес, находясь в больнице, но паттерн потери веса и искаженных представлений продолжает проявляться и после того, как их выписывают из больницы, если не уделить серьезного внимания семейным и индивидуальным факторам, которые прежде всего привели к озабоченности контролем за приемом пищи. Учитывая важнейшее значение психосоциальной терапии, возникает вопрос, в чем она должна заключаться в случае пациентов с анорексией? Тогда как лечение булимии прошло множество клинических проверок, которые привели к ясному пониманию того, какие методы оказываются наиболее действенными, с пациентами, страдающими анорексией, проводилось меньшее количество исследований. Вероятно, это обстоятельство вызвано намного меньшей распространенностью данного расстройства, а также трудностью случайного определения пациентов с угрожающими жизни расстройствами в условиях контрольной группы. Альтернативой сравнению лечебной группы с контрольной является распределение пациентов по двум разным видам лечебных условий и сравнение относительной эффективности последних. Робин, Зигель и Мойе (Robin, Siegel & Moye, 1995) описывают превосходный пример подобной стратегии. Поведенческую терапию семейных систем (behavioral family systems therapy, BFST) сравнивали с эго-ориентированной индивидуальной терапией (ego-oriented individual therapy, EOIT) в течение 16-месячного курса лечения 22 подростков с анорексией. Поведенческая терапия семейных систем делала акцент на родительский контроль приема пищи, когнитивное реструктурирование и обучение коммуникации, помогающей в решении проблем, тогда как эго-ориентированная индивидуальная терапия придавала повышенное значение наращиванию силы эго, автономии подростка и инсайту. Оба метода лечения привели к улучшениям в массе тела и нормализации менструаций, а также обеспечили заметное уменьшение негативной коммуникации и конфликтов между родителями и подростком. Эти изменения сохранялись затем в течение 1 года, критического периода для выздоровления, и были повторены в последующей работе (Robin et al., 1999). Как было упомянуто, оптимальным первичным методом лечения людей с анорексией, которые молоды и живут дома, является семейная терапия. Внешнее единодушие, демонстрируемое членами семей девушек с анорексией, часто рассматривается клиницистами как попытка замаскировать скрытую или открытую агрессию и избежать конфликтов. Поэтому чтобы восстановить здоровые паттерны коммуникации, часто требуются вмешательства, основанные на участии семьи (Shugar & Krueger, 1995). Подключая к процессу лечения всю семью, психотерапевты могут адресовать свое внимание семейным установкам относительно формы тела и идеальной фигуры, которые могут восприниматься подростком как завуалированные, но критические оценки. Как только вес вернулся к приемлемому уровню и стала возможной семейная поддержка, когнитивно-поведенческие методы, подобные описанным выше, могут быть сосредоточены непосредственно на ригидных представлениях, самооценке и процессах самоконтроля пациента. Семейная терапия не предполагает в обязательном порядке, что все члены семьи приходят на прием одновременно (совместная семейная терапия); иногда наилучшим подходом являются встречи психолога с членами семьи порознь. Например, вместо того чтобы бороться с негативными паттернами интеракций между членами семьи, такими как избежание конфликтов и образование семейных альянсов (как это практиковалось в ранней работе Минухина и его коллег — Minuchin et al., 1978), психотерапевт может побудить родителей проконтролировать паттерны питания своего подростка, с тем чтобы предотвратить госпитализацию, может укрепить моральное состояние родителей и привлечь их к последующей терапии. Фокусирование внимания на характере болезни и ее лечении помогает также избежать дальнейшей критики ребенка и возложения вины на членов семьи (Dare & Eisler, 1997). Работа с родителями отдельно от их дочерей-подростков (которая, разумеется, делает невозможной борьбу с паттернами интеракций и альянсами) показала себя столь же эффективной, как и совместные методы, и даже оказывается еще более полезной в случае семей с высоким уровнем критики и враждебности (Le Grange, Eisler, Dare & Russell, 1992; Eisler et al., 1998, 2000). Аналогичные результаты были получены в исследованиях, которые сочетали индивидуальную амбулаторную психотерапию с семейной терапией. Сеансы амбулаторной индивидуальной и семейной психотерапии в течение трех месяцев оказались столь же эффективными, как и интенсивное стационарное лечение во время годичного последующего наблюдения за показателями прибавления в весе, нормализацией менструаций и ключевыми психологическими переменными (Crisp et al., 1991). Два года спустя группа, состоявшая из амбулаторных пациентов, которых лечили индивидуально, по-прежнему чувствовала себя особенно хорошо (Gowers, Norton, Halek & Crisp, 1994). Наиболее эффективные современные методы терапии в случае булимии включают в себя когнитивно-поведенческое лечение, осуществляемое индивидуально или с привлечением семьи (Bardone, Vohs, Abramson, Heatherton & Joiner, 2000; Fairburn, Jones, Peveler, Hope & O'Connor, 1993). Когнитивно-поведенческие терапевты меняют модели пищевого поведения путем вознаграждения или формирования адекватного поведения и помогают пациентам изменить искаженные или ригидные паттерны мышления, которые могут способствовать их озабоченности едой. Когнитивно-поведенческая психотерапия стала стандартным методом лечения нервной булимии и также образует теоретическую базу для многих методов лечения анорексии (Garner & Needleman, 1997). Этот метод лечения является оптимальным в случае пациентов, чей возраст не позволяет использовать семейную терапию и чьи симптомы находятся в пределах от умеренных до тяжелых. Клиническое применение когнитивно-поведенческой психотерапии было расширено с целью выявления специфических факторов, которые порождают стремление к обжорству и очищению желудочно-кишечного тракта; эта терапия также занимается основополагающими межличностными вопросами, которые беспокоят некоторых пациентов. Целями когнитивно-поведенческой психотерапии являются модификация патологических когнитивных установок на значимость формы и веса тела и замена попыток ограничить диету и очистить желудочно-кишечный тракт более нормальными паттернами питания и физической активности (W. G. Johnson et al., 1996). Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении булимии состоит из нескольких компонентов (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993). Сначала пациентов обучают самостоятельному отслеживанию количества потребляемой ими пищи и эпизодов обжорства и очищения, а также всех мыслей и чувств, которые провоцируют эти эпизоды. Это обучение сочетается с регулярным взвешиванием; конкретными рекомендациями, как достичь желаемых целей (такими как введение в рацион питания избегаемой пищи и планирование меню с целью нормализации пищевого поведения и обуздания ограничивающей диеты); когнитивным реструктурированием, нацеленным на выявление привычных ошибок в рассуждениях и основополагающих допущений, связанных с развитием и сохранением расстройства питания; и регулярным обзором и ревизией этих процедур, чтобы предотвратить рецидивы. Некоторые факты свидетельствуют, что эффективность стандартной когнитивно-поведенческой психотерапии может быть увеличена за счет дополнительных компонентов. Один из подходов — использование интерперсональной (межличностной) терапии, которая занимается ситуативными и личностными вопросами, способствующими развитию и сохранению болезни (McIntosh, Bulik, McKenzie, Luty & Jordon, 2000). В лечебном исследовании, в котором пациентов определяли случайным образом в условия поведенческой терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии или интерперсональной терапии, у тех, кто подвергался когнитивно-поведенческой психотерапии или интерперсональной терапии, в ходе 1- и 6-летних последующих наблюдений отмечались схожие улучшения (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Fairburn et al., 1995). В течение двух последних десятилетий лечение булимии прогрессировало стремительными темпами, и когнитивно-поведенческая психотерапия проявила себя как надежный метод лечения этого расстройства (Compas et al., 1998). Тем не менее при диспансерном наблюдении полная ремиссия отмечается, в среднем, у немногим более половины (55%; Agras, 1991) — трех четвертей (73%; Reas, Williamson, Martin & Zucker, 2000) людей с булимией, которых лечат с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии. Если участники подвергаются первичному лечению в течение первых нескольких лет болезни, то вероятность выздоровления превышает 80% (Reas et al., 2000). Итоги раздела.— Нервная анорексия характеризуется отказом поддерживать вес тела, сильным страхом перед прибавлением в весе или ожирением, искаженным представлением о своем теле и аменореей. — Нервную булимию отличают повторяющиеся эпизоды обжорства, за которыми следует попытка компенсации путем самопроизвольной рвоты или другими средствами. Люди, страдающие булимией, также подвержены чрезмерному беспокойству о форме и весе тела и озабочены пищей. — Анорексия менее распространена, чем булимия, и начинается в более раннем возрасте (14-18 лет). Булимия поражает 1-3% подростков, как правило, старшего возраста. Эти расстройства встречаются намного чаще у девушек, чем у юношей. — Если расстройства не лечить, они могут стать хроническими и представлять серьезную опасность для здоровья; однако булимия дает более высокий процент выздоровлений, чем анорексия. — Биологические факторы, скорее всего, не провоцируют данные расстройства, но их влияние на аппетит, настроение, восприятие и регулирование энергии способствуют сохранению расстройства. — Особенности западной культуры и семейной жизни играют важную причинную роль в расстройствах питания. Акцент на диету и внешний вид может стать причиной стремления к худобе. — Расстройства питания отличаются одним из самых высоких уровней коморбидности. Наиболее распространенными сопутствующими расстройствами являются депрессия (включая дистимию) и тревога (включая обсессивно-компульсивное расстройство). — Подростков с анорексией клинически описывают как страдающих навязчивостью и ригидных, предпочитающих привычную обстановку, испытывающих сильную потребность в одобрении и плохо адаптирующихся к изменениям. — Подростков с булимией отличают перепады настроения, слабый контроль за своими импульсами и обсессивно-компульсивное поведение. — Психосоциальные методы лечения анорексии делают упор на важность изменений в паттернах семейной коммуникации. Человек может выздороветь, но для этого необходимо непрерывное лечение. — Психосоциальные и фармакологические методы лечения булимии в большинстве случаев оказываются успешными. Наиболее эффективны когнитивно-поведенческие методы, которые нацелены на установки, представления и модели поведения, поддерживающие диету, обжорство или очищение кишечника. Ключевые термины.Стремление к худобе (drive for thinness) Пищевые установки (eating attitudes) Скорость метаболизма (metabolic rate) Фиксированная точка (set point) Извращенный аппетит (pica) Расстройство питания в младенчестве или раннем детстве (feeding disorder of infancy or early childhood) Задержка развития (failure to thrive) Ожирение в детском возрасте (childhood obesity) Нервная анорексия (anorexia nervosa) Ограничительный вид анорексии (restricting type of anorexia) Обжорство/очищение как вид анорексии (binge-eating/purging type of anorexia) Обжорство (binge) Компенсаторное поведение (compensatory behavior) |