Естественная история операбельного немелкоклеточного рака легког. Естественная история операбельного немелкоклеточного рака легкого в Национальной базе данных по раку
 Скачать 21.88 Kb.
|
|
Естественная история операбельного немелкоклеточного рака легкого в Национальной базе данных по раку Выживаемость нелеченного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ), или естественная история болезни, является важной перспективой для пациентов, рассматривающих возможность резекции НМРЛ. Национальная база данных по раку (NCDB) позволяет выявить нелеченных пациентов с НМРЛК, которым рекомендовано проведение хирургической резекции (т.е. "операбельных"). Для определения естественной истории операбельного НЗКЛ была изучена выживаемость нелеченых пациентов с НЗКЛ в NCDB.Методы.В NCDB были запрошены нелеченые пациенты с НЗКЛ клинической стадии I - IIIA, диагностированным в период с 2003 по 2009 год. Когорта естественной истории определялась как пациенты, которым было рекомендовано провести резекцию, но они не прошли лечение.Результаты.Мы выявили 1 693 нелеченых пациента с операбельным РНКЛК. Медиана выживаемости для клинических стадий I, II и IIIA составила 16,6, 9,4 и 8,4 месяца, соответственно. 5-летняя оценка выживаемости по методу Каплана-Мейера для клинических стадий НСКЛ I, II и IIIA составила 10,1%, 7,3% и 4,9%, соответственно. На каждой стадии (от I до IIIA) выживаемость пациентов с операбельным НСКЛК была выше, чем у пациентов с НСКЛК, которым не рекомендована резекция (неоперабельным, p<0,001). Многовариантная регрессионная модель Кокса определила увеличение возраста, мужской пол, белую (против черной) расу, увеличение коморбидности, плоскоклеточную или крупноклеточную гистологию и увеличение стадии как предикторы снижения выживаемости.Выводы.Естественная история операбельного НРХЛ, хотя и плохая, зависит от клинической стадии и превосходит таковую у неоперабельного НРХЛ. Рак легких является основной причиной смертности от рака в Соединенных Штатах, по оценкам, в 2015 году ожидается 158 040 смертей. Для пациентов с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛК; клиническая стадия I - III) и достаточным сердечно-легочным резервом, чтобы перенести серьезную операцию, хирургическая резекция ассоциируется с наиболее обнадеживающими показателями долгосрочной выживаемости. В результате хирургическая резекция является важным методом лечения для пациентов с ННХЛ I-IIIA клинической стадии. В процессе получения согласия на операцию пациенты должны понимать потенциальные преимущества резекции. Показатели выживаемости из серий хирургических операций часто используются в качестве обоснования для хирургической резекции; однако понимание потенциальных преимуществ резекции без понимания прогноза без лечения, или естественной истории болезни, является сложным для многих пациентов. Пресловутый вопрос "А что, если я ничего не буду делать?" - частый вопрос в клинике торакальной хирургии. Поэтому естественная история болезни является важной перспективой для пациентов, пытающихся найти баланс между хирургическим риском и потенциальной пользой от хирургического лечения. Изучение естественной истории операбельного РНКЛК было затруднено тем, что большинство нелеченых пациентов в больших массивах данных на самом деле не были кандидатами на резекцию из-за факторов, которые также могли повлиять на их выживаемость. Более конкретно, нелеченые когорты во многих административных базах данных (например, Surveillance, Epidemiology, and End Results) в основном состояли из пациентов, чьи факторы, связанные со здоровьем или опухолью, делали их непригодными для резекции (неоперабельными). Те же признаки, которые сделали их неоперабельными, вероятно, также угрожают их общему выживанию. Поэтому исключение неоперабельных пациентов необходимо для получения наилучшей оценки выживаемости для нелеченных пациентов с операбельным раком. Национальная база данных рака (NCDB) - это реестр опухолей, в который попадает около 70% вновь выявленных случаев рака легких в США. В дополнение к богатым социально-демографическим данным, NCDB позволяет выявить пациентов, которым было рекомендовано отказаться от резекции, но они отказались от нее. Когорта пациентов, которым было рекомендовано выполнить резекцию (операбельную), но которые Для определения естественной истории операбельного НСКЛК было проведено исследование выживаемости пациентов с НСКЛ, не получавших лечения. Мы изучили выживаемость нелеченых пациентов с НРХЛ в NCDB, которым было рекомендовано провести резекцию, чтобы определить естественную историю операбельного НРХЛ.Пациенты и методыЭто исследование было одобрено Советом по институциональному контролю Йельской школы медицины. Источник данныхВ данном исследовании использовался пользовательский профиль участника NCDB с данными по 2012 год. Американский колледж хирургов и Комиссия по раку не проверяли и не несут ответственности за использованную аналитическую или статистическую методологию, а также за выводы, сделанные на основе этих данных исследователем. "Отбор пациентовВключаемые пациенты были старше 20 лет, с клинической стадией от I до IIIA (American Joint Commission onCancer Sixth Edition) инвазивного NSCLC (исключая бронхиолоальвеолярную карциному и аденокарциному in situ), диагностированного с 2003 по 2009 год. Пациенты, у которых отсутствовали данные о лечении или информация о последующем наблюдении, были исключены из исследования. Пациенты со стадией IIIB были исключены из исследования, поскольку хирургическая резекция часто не рассматривается в качестве первого метода лечения в этой группе стадий в соответствии с существующими рекомендациями. "Операбельные" и "неоперабельные" пациенты определялись как операбельные, если: A. им была проведена хирургическая резекция, B. B. их поле "Причина отказа от операции" было закодировано как "Операция на первичном участке не проводилась; она была рекомендована врачом пациента, но не была проведена в рамках первого курса терапии. Причина не была отмечена в истории болезни", или C. их поле "Причина отказа от операции" было закодировано как "Операция на первичном участке не проводилась; она была рекомендована врачом пациента, но пациент, член семьи пациента или опекун пациента отказались от лечения. Отказ был отмечен в истории болезни. "Пациенты считались неоперабельными, если им не была проведена хирургическая резекция, а в поле "Причина отказа от операции" было указано: "Хирургия первичного очага не была рекомендована/проведена, поскольку она была противопоказана из-за факторов риска пациента (сопутствующие заболевания, пожилой возраст и т.д.)". "[10]В целом 137 841 пациент с раком I-IIIA стадии соответствовал критериям включения; Из них 56 109 (41%) были прооперированы, 60 883 (44%) получили медикаментозное лечение, а 20 849 (15%) остались без лечения, включая 1 693 пациентов, которые были признаны операбельными, и 2 296 пациентов, которые были признаны неоперабельными по причинам, связанным со здоровьем (большинство из оставшихся без лечения пациентов были закодированы как "Хирургия первичного очага не проводилась, поскольку она не была частью запланированного первого курса лечения"; Таблица 1). Элементы данныхПолный список демографических, лечебных и онкологических переменных, доступных в NCDB, можно найти в Интернете[11]. Уровень среднего дохода определялся на основании данных переписи населения США 2000 года по почтовому индексу страны происхождения пациента. Коморбидные состояния пациентов представлены с помощью модифицированной оценки по шкале Charlson-Deyo, которая объединяет 15 коморбидных состояний в балл с тремя уровнями (0, 1 и 2þ) в порядке возрастания коморбидного статуса[12].Статистический анализСравнения между операбельными и неоперабельными когортами проводились с помощью тестов c2 для категориальных переменных и тестов для непрерывных переменных. Метод Каплана-Мейера использовался для расчета медианы и 5-летней выживаемости в зависимости от стадии заболевания для нелеченных операбельных и неоперабельных пациентов. Первичной конечной точкой была дата смерти или последнего контакта, отсчитываемая от даты постановки диагноза. Для характеристики специфических факторов риска плохой выживаемости была разработана модель пропорциональных рисков Кокса для прогнозирования выживаемости 1 693 операбельных пациентов, которые не получали лечения. Предположение о пропорциональной опасности оценивалось с помощью графических методов (лог-диаграммы и кривые Каплана-Мейера)[13]. В число учитываемых переменных входили возраст, пол, раса, коморбидность по шкале Charlson-Deyo, средний доход, локализация опухоли, латеральность опухоли, гистология опухоли, класс опухоли, клиническая стадия, тип и расположение учреждения, год постановки диагноза и основной страхователь. Модели Кокса были уточнены путем обратного исключения, при этом пороговым значением для включения в модель было установлено значение 0,05. Окончательные модели представлены в виде коэффициентов опасности с 95% доверительными интервалами, а также в виде значений. Значение для статистической значимости было установлено на 0,05. Отсутствующие данные не вводились, но кодировались как "отсутствующие" в попытке выявить любую диспропорцию в отсутствующее подмножество. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения SAS9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC).Результаты ПациентыС 2003 по 2009 год когорта нелеченых больных НЗХЛ в NCDB включала 1 693 операбельных и 2 296 неоперабельных пациентов (Таблица 2). Неоперабельные пациенты были старше, были белыми, имели больше сопутствующих заболеваний, имели более высокий доход, более высокую стадию заболевания и были застрахованы по программеMedicare.Естественная история операбельных пациентов с НСКЛККривые выживаемости Каплана-Мейера для операбельного, нелеченого НСКЛК для клинических стадий от I до IIIA показаны на рисунке 1. Для сравнения, выживаемость операбельных пациентов, не подвергшихся хирургической резекции, также показана для каждой стадии.Для операбельных пациентов, не подвергшихся лечению, медиана выживаемости составила 16,6, 9,4 и 8,4 месяца для клинических стадий I, II и IIIA, соответственно. 5-летняя общая выживаемость составила 10,1%, 7,3% и 4,9% для клинических стадий I, II и IIIA, соответственно. Чтобы лучше оценить прогностическую значимость "операбельности" в естественной истории НСКЛК, выживаемость нелеченных пациентов, определенных как операбельные, сравнивалась с выживаемостью неоперабельных в зависимости от факторов, связанных со здоровьем (табл. 3). Операбельные пациенты имели значительно более высокую общую выживаемость по сравнению с неоперабельными пациентами на всех стадиях заболевания (p<0,001, Таблица 3). Регрессионный анализ Кокса для выживаемости при нелеченном операбельном РНКЛКДля определения независимых предикторов выживаемости у нелеченных больных РНКЛК с операбельным заболеванием была разработана модель пропорциональных рисков Кокса (табл. 4). Мужской пол, увеличение возраста, белая (по сравнению с черной) раса, увеличение коморбидности, плоскоклеточная или крупноклеточная гистология, а также увеличение стадии заболевания были независимо связаны с уменьшением выживаемости.КомментарийРак легкого, как правило, возникает у пациентов такого возраста и образа жизни (табакокурение), который подвергает их риску значительных медицинских проблем[14]. Эти медицинские проблемы могут повлиять не только на безопасность резекции рака легкого, но и на выживаемость пациента при отсутствии хирургической резекции. Мы предположили, что состояние здоровья пациента может также влиять на естественную историю развития НСКЛК, что является важной перспективой для пациентов при рассмотрении вопроса о лечении рака легкого. Для проверки этой гипотезы мы сравнили нелеченых пациентов, которым было рекомендовано провести резекцию (операбельные), с нелечеными пациентами, которым не было рекомендовано провести резекцию по причинам, связанным со здоровьем (неоперабельные). Наш анализ подтверждает эту гипотезу, показывая, что выживаемость была значительно выше у операбельных пациентов по сравнению с неоперабельными пациентами в NCDB. Результаты настоящего исследования расширяют результаты предыдущих попыток охарактеризовать естественную историю НЗКЛ. В частности, сообщалось, что 5-летняя выживаемость нелеченых пациентов с ранней стадией НЗХЛ (включая операбельных и неоперабельных пациентов) варьирует от 2% до 14%, при этом некоторые исследования указывают на худшую общую выживаемость. Регрессионный анализ Кокса для выживаемости при нелеченном операбельном РНКЛКДля определения независимых предикторов выживаемости у нелеченных больных РНКЛК с операбельным заболеванием была разработана модель пропорциональных рисков Кокса (табл. 4). Мужской пол, увеличение возраста, белая (по сравнению с черной) раса, увеличение коморбидности, плоскоклеточная или крупноклеточная гистология, а также увеличение стадии заболевания были независимо связаны с уменьшением выживаемости.КомментарийРак легкого, как правило, возникает у пациентов такого возраста и образа жизни (табакокурение), который подвергает их риску значительных медицинских проблем[14]. Эти медицинские проблемы могут повлиять не только на безопасность резекции рака легкого, но и на выживаемость пациента при отсутствии хирургической резекции. Мы предположили, что состояние здоровья пациента может также влиять на естественную историю развития НСКЛК, что является важной перспективой для пациентов при рассмотрении вопроса о лечении рака легкого. Для проверки этой гипотезы мы сравнили нелеченых пациентов, которым было рекомендовано провести резекцию (операбельные), с нелечеными пациентами, которым не было рекомендовано провести резекцию по причинам, связанным со здоровьем (неоперабельные). Наш анализ подтверждает эту гипотезу, показывая, что выживаемость была значительно выше у операбельных пациентов по сравнению с неоперабельными пациентами в NCDB. Результаты настоящего исследования расширяют результаты предыдущих попыток охарактеризовать естественную историю НЗКЛ. В частности, сообщалось, что 5-летняя выживаемость нелеченых пациентов с ранней стадией НЗХЛ (включая операбельных и неоперабельных пациентов) варьирует от 2% до 14%, причем некоторые исследования указывают на худшую общую выживаемость среди нелеченых пациентов с худшим статусом работоспособности[7, 15]. Естественная история операбельного НСКЛК I стадии была подробно изучена в отчете Калифорнийского реестра опухолей за 2007 год. Это исследование показало, что у нелеченых пациентов, которые отказались от рекомендованной операции, 5-летняя выживаемость была лучше (11%), чем у всей когорты нелеченых пациентов (6%)[16].Эти предыдущие отчеты подтверждают выводы настоящего исследования о том, что операбельные пациенты с НРХЛ могут рассчитывать на скромное преимущество в выживаемости.Есть несколько ключевых различий между настоящим исследованием и предыдущими исследованиями. Во-первых, настоящее исследование позволило полностью охарактеризовать все методы лечения, которые могли быть использованы в первом курсе лечения пациента (например, резекция, химиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия, гормональная терапия), тогда как некоторые предыдущие исследования позволили исключить только пациентов, прошедших хирургическое лечение. Кроме того, мы исключили пациентов с бронхиолоальвеолярной карциномой и аденокарциномой in situ по еготологии; таким образом, значительная сила этих данных заключается в том, что они, вероятно, отражают выживаемость при истинно инвазивном заболевании по современным определениям[16].Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, в NCDB не указано, кто определяет операбельность пациента, поэтому мы не можем сказать, было ли это решение принято хирургом, опухолевым советом или нехирургически подготовленным членом онкологической команды. Данные регистра опухолей в NCDB включают только первый курс лечения; таким образом, некоторые пациенты, которых мы отнесли к категории нелеченых, возможно, получили лечение (паллиативное или лечебное) в более позднее время, которое не было частью первого курса лечения. NCDB не содержит более подробных данных о коморбидности или функциональном тестировании (например, функция легких, функциональное состояние и т.д.), которые могли бы иметь значение для определения способности пациента перенести операцию.Наконец, NCDB не содержит данных о причине смерти, поэтому определение выживаемости в зависимости от заболевания невозможно. Это может стать важным аспектом для изучения в будущем, поскольку мы предполагаем, что улучшение выживаемости, наблюдаемое в когорте "операбельных", по крайней мере, частично связано с улучшением здоровья. Данное исследование дает оценку ожидаемой выживаемости операбельных пациентов с NSCLC в зависимости от стадии заболевания, если они решат не лечиться. Мы считаем, что эта перспектива является ценным дополнением к обсуждению соотношения риска и пользы, когда пациенты рассматривают возможность хирургического лечения местнораспространенного рака легкого. Однако, учитывая, что пациенты, включенные в данное исследование, вероятно, неоднородны по своим характеристикам, которые мы не можем полностью описать, мы предостерегаем от применения этих результатов в точной количественной манере к отдельным пациентам.В заключение следует отметить, что естественная история болезни пациентов с РНКЛХ в целом плохая; однако пациенты с операбельным заболеванием имеют лучший прогноз, чем пациенты с неоперабельным заболеванием. Насколько нам известно, это первое исследование, посвященное изучению естественной истории операбельного НСКЛК в национальной базе данных. Полученные здесь данные могут быть использованы для информирования пациентов и выбора ими подходящих вариантов лечения. ПРИГЛАШАЕМЫЕ КОММЕНТАРИИРозен и коллеги[1]описывают естественную историю излечимого, но не поддающегося лечению рака легкого в когорте пациентов из большой административной базы данных. Представленная информация полезна с клинической точки зрения и дополняет предыдущие данные, полученные из государственных реестров. Это исследование подтверждает давнее предположение о том, что лечение рака легких приносит больше пользы, чем вреда. Хотя в качестве метода лечения рассматривается только хирургическое вмешательство, полученные результаты, вероятно, в равной степени применимы и к безоперационным методам лечения, таким как стереотаксическая радиотерапия. Данные также ретроспективно подтверждают, что хирурги в целом принимают правильное решение, когда отказываются оперировать определенную группу пациентов с резектабельным раком, причем у таких нелеченых пациентов медиана выживаемости значительно ниже, чем у нелеченых, но операбельных пациентов.С философской и клинической точки зрения, более сложным вопросом является "каким пациентам не следует предлагать никакого лечения при ранней стадии рака легкого? "Серая зона пациентов с высоким риском или малооперабельных пациентов, которые должны однозначно получать безоперационное лечение, остается весьма субъективной и спорной. Крайними в этом спектре являются неоперабельные с медицинской точки зрения пациенты. Можно утверждать, что всем этим пациентам следует единообразно предлагать стратегию относительно низкого риска, такую как стереотаксическая лучевая терапия. Однако анекдотические данные о серьезном вреде после неоперативного лечения, значительная стоимость и отсутствие доказательств пользы при короткой ожидаемой продолжительности жизни вызывают серьезные опасения. Только проспективные данные могут действительно помочь в принятии этого трудного решения в обществе и медицинской системе, которые направлены на то, чтобы "что-то делать" с каждой потенциально излечимой медицинской проблемой. С клинической и этической точек зрения мы по-прежнему несем ответственность за то, чтобы понять, когда пациент скорее умрет от рака легкого, чем от него. Большие базы данных, такие как Национальная база данных по раку, являются отличным ресурсом для понимания реальных результатов лечения и изучения общих тенденций в представлении и лечении заболевания. Они служат руководством к действию, когда проспективные рандомизированные исследования не проводятся. Национальная база данных по раку, как и другие административные базы данных или базы данных по заявкам, полагается на профессиональных кодировщиков для ввода данных на уровне пациента. При извлечении информации о необычном или редко кодируемом событии, таком как отказ пациента от операции, несмотря на рекомендацию хирурга, необходимо учитывать, что это не оплачиваемое событие. Решительность, с которой кодировщик, как можно ожидать, будет извлекать и записывать такую информацию, вероятно, будет меньше, чем надежность отчетности об активном оплачиваемом вмешательстве, таком как операция или химиотерапия. Это может привести к более частым сообщениям о таких событиях, что, в свою очередь, может привести к изменению точности результатов. Тем не менее, это не меняет направление выводов, и общий вывод Rosen и коллег[1]является важным и широко применимым. |