Вскармливание. Естественное вскармливание
 Скачать 40.87 Kb.
|
|
естественное вскармливание На первом году жизни различают три вида вскармливания: естественное, при котором на долю материнского молока приходится 2/3 и более суточного объема питания; смешанное, при котором материнское молоко составляет от 1/3 до 2/3 суточного объема питания; искусственное, при котором материнское молоко составляет менее 1/3 суточного объема питания. МОЛОЗИВО. В конце беременности и в первые дни после родов из груди выделяется молозиво - клейкая густая жидкость желтого или серо-желтого цвета. При нагревании молозиво легко створаживается. В молозиве больше белка (в 5-10 раз), витамина С (в 2-3 раза), витамина А и каротина (в 2-10) раз, а также витаминов В12, Е, солей по сравнению со зрелым молоком. Казеин до 3-го дня лактации отсутствует, а белковый компонент представлен альбуминами и глобулинами. Очень высоко содержание защитных факторов - секреторного lg А лизоцима, макрофагов, в связи с чем молозиво сравнивают с живой вакциной. Энергетическая ценность молозива в первый день после родов составляет 1500 ккал/л. Калорийность зрелого молока с конца 1-и недели составляет 700 ккал/л. БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЖЕНСКОГО МОЛОКА Грудное вскармливание - оптимальный вид питания детей первого года жизни. Белки женского молока по составу разнообразны, в основном, это альбумины и глобулины (б-лактоглобулин, в-лактоглобулин, иммуноглобулин), казеиноген, лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза. Все они мелкодисперсны, поэтому легче перевариваются; полностью лишены антигенных свойств и не вызывают аллергию. Из белков в молочной железе образуется б- и в-казеин, лактоальбумин, б- и в-лактоглобулины. Иммуноглобулины и сывороточный альбумин, по-видимому, поступают в молоко из крови. Альбумины и глобулины на 1/3 всасываются из кишечника в неизменном виде. Соотношение аминокислот в женском молоке соответствует потребностям растущего организма. Содержание белка мало зависит от питания женщины. Жиры молока образуются клетками железы, что наиболее чётко доказано в отношении короткоцепочечных жирных кислот. Содержание липидов в молоке выше утром и ниже вечером. Липиды женского молока обеспечивают более 50% энергетической ценности, кроме того, это пластический материал для построения мембран, образования медиаторов, регуляторов обменных процессов. Жиры женского молока усваиваются лучше жиров коровьего молока за счет наличия в их составе около 150 ферментов, в частности, в-липазы, ненасыщенных жирных кислот, в том числе эссенциальных (11 % жира представлено жирными кислотами, которые не синтезируются в организме ребенка). Количество полиненасыщенных жирных кислот возрастает к концу 1-го — на 2-ом месяце лактации. Линолевая, олеиновая, арахидоновая жирные кислоты повышают усвоение белка, последняя входит в состав нервной ткани и влияет на функции ЦНС. Дериваты эссенциальных жирных кислот играют роль гормонов. Фосфатиды молока в определенной степени обусловливают двигательную функцию желудочно-кишечного тракта, поступление в кишечник желчи, а также отложение балластного жира. В женском молоке меньше, чем в коровьем, миристиновой жирной кислоты, которая способствует повышению холестерина в крови и тем самым приводит к формированию в последующие годы жизни атеросклероза и соответствующей сердечно-сосудистой и церебральной патологии. Меньше и летучих жирных кислот, нарушающих функциональное состояние желудочно-кишечного тракта. Содержание жира в женском молоке частично зависит от поступления липидов с пищей, особенно длинноцепочечных жирных кислот. Углеводы женского молока лучше усваиваются, они на 90% представлены в виде в-лактозы, которая стимулирует в толстом кишечнике рост грам-положительной флоры и синтез витаминов группы В. Бифидогенность его в 40-100 раз выше коровьего. Содержание углеводов выше вечером, оно во многом зависит от питания женщины. Женское молоко не вызывает нагрузки организма ребенка осмотически активными ионами, как это бывает при искусственном вскармливании. Существует мнение, что перегрузка натрием с раннего детства в последующие периоды жизни способствует развитию гипертонии. Фосфор, медь, магний, кальций женского молока хорошо усваиваются за счет оптимального соотношения макроэлементов. Содержание витаминов в нем зависит от питания женщины и оптимизируется при использовании витаминно-минеральных комплексов лактирующих женщин. Они полностью поступают в организм ребенка, в то время как витамины коровьего молока разрушаются при термической обработке. Кроме основных пластических материалов, идущих на построение клеток и тканей детского организма, грудное молоко содержит ферменты, способствующие лучшему перевариванию и усвоению пищи. Женское молоко обеспечивает высокий уровень иммунологической защиты. В нем содержатся лизоцим, основные классы иммуноглобулинов А, М, G, которые выполняют функции местной защиты слизистой оболочки кишечника, что особенно важно в первые недели жизни, когда не вырабатываются в достаточном количестве собственные секреторные иммуноглобулины. В грудном молоке обнаруживаются антитела к кишечной палочке, шигеллам, сальмонеллам, стафилококку, вирусам кори, гриппа и др., обеспечивающие высокую резистентность к инфекциям. Оно также содержит живые клетки, 70-90% их составляют макро- и микрофаги, 10-30% - лимфоциты. В каждой культуре клеток обнаруживаются продуценты иммуноглобулинов классов А и G. При кормлении грудью ребенок получает с молоком гормоны (тиреотропин-рилизинг-гормон, стероиды половых желез - эстрогены и прогестерон, кортикостероиды, пролактин, инсулин), которые выполняют заместительную роль, т.к. свои эндокринные железы у ребенка еще недостаточно созрели. Молоко может быть источником биологически активного пролактина, который стимулирует транспорт жидкости и электролитов из желудочно-кишечного тракта. Уровень тироксина постепенно возрастает от рождения к 7 дню с 0,7 до 9,6 мг/дл, затем постепенно снижается до 2-3 мг/дл, но за счет увеличения объема молока его поступление ребенку не уменьшается. Это вызывает трудности в диагностике врожденного гипотиреоза у детей, находящихся на естественном вскармливании. В молоке содержатся простагландины, которые участвуют в цитопротекции эпителия желудочно-кишечного тракта. Количество простагландинов увеличивается по мере «созревания» женского молока ПРЕИМУЩЕСТВА КОРМЛЕНИЯ ГРУДЬЮ Грудное вскармливание - это не только источник самой лучшей, самой целебной пищи. Оно оказывает неоценимое воздействие на физическое и нервно-психическое развитие ребенка. Очень важно, что при любом темпе роста и весовых прибавок у ребенка на естественном вскармливании не стимулируется увеличение биологического возраста, а напротив, имеет место торможение темпов созревания, а, следовательно, и старения в дальнейшем. Многочисленные исследования свидетельствуют, что дети, находящиеся на естественном вскармливании, реже болеют рахитом, анемией, желудочно-кишечными заболеваниями, пневмонией, ОРВИ в течение первых 3 лет жизни. Только естественное вскармливание может защитить детский организм от ранней сенсибилизации и высокого риска последующих аллергических заболеваний. Только при грудном вскармливании обеспечиваются оптимальные условия для развития ЦНС и психики, поэтому кормление грудью рассматривают как способ лечения легких форм перинатальных поражений ЦНС. Сосание груди способствует росту черепа, правильному формированию зубочелюстной системы ребенка, является профилактикой прогнатизма, логопедических нарушений. Доказано, что вплоть до 8 лет дети, получавшие грудь матери, опережают своих сверстников по интеллектуальному развитию, у них реже развивается сахарный диабет 1 типа, лейкоз, хронические заболевания кишечника, позже возникает атеросклероз. Грудное вскармливание оказывает огромное эмоциональное воздействие на мать и младенца, что является основой формирования глубоких родственных чувств на всю жизнь. Асоциальное поведение, жестокость по отношению к людям и животным, отсутствие или слабость родительского поведения вплоть до отказов от собственных детей являются характеристиками, ассоциированными с анамнезом искусственного вскармливания. Кормление грудью полезно и для матери, т.к. оно способствует более гармоничному восстановлению женщины после беременности и родов. У женщин, которые кормили грудью 2 детей, реже возникают опухолевые заболевания молочных желез и гениталий. При длительной (более 6 месяцев) лактации, женщина быстрее восстанавливает тот вес, который она имела до беременности. В 1995 году наша страна присоединилась к Своду правил грудного вскармливания ВОЗ/ЮНИСЕФ, которые относятся к наиболее раннему периоду, т.е. пребыванию матери и ребенка в родильном доме. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам осуществления правил грудного вскармливания. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. Помогать матерям НАЧИНАТЬ ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ПОЛУЧАСА ПОСЛЕ РОДОВ. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. НЕ ДАВАТЬ НОВОРОЖДЕННЫМ НИКАКОЙ ДРУГОЙ ПИЩИ ИЛИ ПИТЬЯ, КРОМЕ ГРУДНОГО МОЛОКА, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. Поощрять грудное вскармливание ПО ТРЕБОВАНИЮ МЛАДЕНЦА, А НЕ ПО РАСПИСАНИЮ. НЕ ДАВАТЬ новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих СРЕДСТВ, ИМИТИРУЮЩИХ МАТЕРИНСКУЮ ГРУДЬ (соски и др.). Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Оптимальной формой грудного вскармливания детей первых месяцев жизни следует считать исключительно грудное молоко (т.е. без любых дополнений, даже без минимальных объемов соков). ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ к использованию полноценного женского молока следует считать такие заболевания, как галактоземия или с меньшей категоричностью - фенилкетонурия и болезнь «моча с запахом кленового сиропа». Замедленный темп восстановления массы тела не является основанием для дополнения питания растворами глюкозы, сладким чаем или смесями для искусственного вскармливания. Стул частотой 6-8 раз в сутки при хорошем общем состоянии и исключительно грудном вскармливании не может считатьсяоснованием для прекращения прикладывания к груди, пастеризации молока и проведения бактериологических исследований молока и стула. Воспалительные заболевания молочной железы до возникновения показаний к хирургическому лечению не являются поводом для прекращения прикладывания ребенка или пастеризации молока. Единственными КРИТЕРИЯМИ ДОСТАТОЧНОСТИ грудного вскармливания являются здоровье, активность и положительное эмоциональное состояние ребенка при нарастающей весовой кривой и удовлетворенности ребенка актом сосания. Качественная коррекция грудного вскармливания допустима как по групповым, так и по индивидуальным показаниям, в отношении витамина К в условиях родильного дома, витамина Д, солей фтора и железа в последующие недели и месяцы жизни. Необходимо давать советы матери по построению ее диеты и настаивать на соблюдении рациона. Основным объектом контроля должны быть витамины и минеральные соли. Вегетарианская диета матери совместима с успешным грудным вскармливанием, но отрицательно влияет на состояние здоровья женщины в период лактации. Лактационные кризы или тенденции к уменьшению объема молока должны купироваться через изменение техники прикладывания, значительным увеличением его частоты, психологической поддержкой кормящей женщины и иногда усилением ее питания. Желательно продление периода исключительно грудного вскармливания до 4-6 месяцев. При контроле вскармливания не следует стремиться к введению докорма и прикорма с целью достижения наиболее высоких темпов роста или весовых прибавок. Тактика введения дополнительного питания должна быть ориентирована на полное отлучение от груди в возрасте 1-1,5 лет и сохранение максимального эмоционального контакта матери и ребенка в часы кормления. Частота прикладывания по сигналу голода младенца доходит в первые недели до 12-20, включая 2-4 ночных кормления, полный отказ от допаиваний. Это очень утомительно для матери, для семьи, для сестринского персонала родильного дома, но все эти усилия окупаются последующим выигрышем в здоровье ребенка и счастливым материнством. ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА На первом году жизни можно выделить два основных периода - период исключительно молочного питания и период смешанного вскармливания, т.е. после введения прикорма. Исследования, проведенные в 80-е-90-е годы, показали, что до 4-5 месяцев женское молоко не нуждается в коррекции и может быть единственным продуктом питания ребенка (если его мать получает полноценное экологически чистое питание, не курит , не употребляет алкоголь и наркотики). До этого возраста потребности ребенка в пищевых веществах, витаминах, минералах обеспечиваются их поступлением с молоком матери. Прямая коррекция (минуя материнский организм) в настоящее время рекомендуется для фтора (0,25 мг в сутки) и витамина Д (200-400 ME в сутки), а позднее, по специальным показаниям, для кальция и железа. После 4-5 месяцев женское молоко перестает удовлетворять потребности ребенка в основных макроэлементах и витаминах, в частности, в нем содержится недостаточное количество витамина С и железа, поэтому необходимо постепенное введение ПРИКОРМА даже при достаточном количестве грудного молока. Под прикормом в настоящее время понимают все продукты, кроме женского молока или молочной смеси. Цель введения прикорма - тренировка пищеварительной системы и других органов и систем организма (эндокринной, выделительной, иммунной), развитие жевательного аппарата, а также стимуляция моторной активности кишечника. Обоснование сроков введения прикорма. После 3 месяцев происходит постепенное созревание ферментных систем, переваривающих пищу: к 3 месяцам возрастает продукция соляной кислоты слизистой желудка, к 3-4 месяцам выработка пепсина, с 2-3 месяцев до 1 года постепенно нарастает активность амилазы. К 3 месячному возрасту снижается проницаемость кишечного барьера, в том числе и за счет возрастания концентрации Slg А к 3-4 месяцам. У ребенка 4-5 месяцев угасает рефлекс «выталкивания ложки», что определяет готовность младенца воспринимать чужеродную пищу. При сравнении переносимости новой пищи показано, что при введении соков в месячном возрасте частота дисфункций кишечника, аллергических высыпаний достигала 60%, а в 3 месяца - не более 27%. При позднем введении прикорма (после мес., т.е. 26 недель) вновь резко возрастает частота случаев непереносимости пищи, в том числе пищевой аллергии. Прикорм целесообразно начинать специальными овощными, фруктовыми или кашевыми концентратами детского питания, обогащенными витаминами и микроэлементами. Объем суточного прикорма должен быть рассчитан таким образом, чтобы суммарное количество молока или кисломолочных продуктов никогда не было меньше 600 мл. Во всех иных случаях остро встает вопрос о других (немолочных) источниках кальция. Введение прикорма начинают с 4-5 месяцев, первым может даваться фруктовый, реже овощной сок. Объем сока постепенно увеличивают от нескольких капель до 30 мл в первом полугодии и до 50-100 мл во втором. Обычно начинают с яблочного или морковного сока, позже вводят соки сливовый, грушевый, лимонный, осторожно - ягодные соки и соки цитрусовых, особенно при предрасположенности детей к аллергическим реакциям. Через 2 недели после введения соков начинают давать ребенку фруктовое пюре из тех же ягод и плодов, а также бананы. Существует мнение, что соки могут быть использованы как тестовые продукты в течение 2-3 дней, затем вводят фруктовое пюре или введение прикорма начинают непосредственно с фруктового пюре. Заменять одно грудное кормление начинают с 5-5,5 месяцев, вводя в питание младенца овощное пюре-ассорти как источник растительных волокон, витаминов, макро- и микроэлементов. Предпочтение отдают овощам белой и зеленой окраски, т.к. они реже вызывают аллергические реакции, а также не содержат грубой клетчатки. К ним относятся картофель, кабачки, различные виды капусты, тыква, лук-порей, зеленый горошек и зеленая фасоль, позже предлагают ребенку морковь, свеклу, репу. В овощные пюре добавляют растительное масло (кукурузное, подсолнечное, соевое, оливковое) для обогащения их длинноцепочечными кислотами и повышения калорийности. Через 2 недели после этого, т.е. в 5,5-6 месяцев вводят злаковый прикорм в виде каш. Злаковые являются дополнительными источниками энергии, новых видов углеводов (крахмал, растительные волокна), минеральных солей и витаминов. Сначала вводят каши из гречневой, рисовой, кукурузной крупы, а после 6-8 месяцев - каши из пшеничной и овсяной круп, а также мультизлаковые каши. Позднее введение глютен-содержащих злаковых служит профилактикой синдрома целиакии. Целесообразно использовать готовые молочные каши для детского питания, а при приготовлении в домашних условиях использовать не цельное молоко, а адаптированные молочные смеси. В каши можно добавлять сливочное масло. В рамках вариативных схем введения прикорма по национальной программе в качестве первого прикорма может вводится как овощное пюре, так и каши. С 6,5 месяцев в кашу или овощное пюре начинают добавлять желток куриного яйца, сваренного вкрутую. Дают половину желтка ежедневно или целый желток через день. При непереносимости куриных яиц их заменяют желтками перепелиных. После 7-8 месяцев в рацион ребенка вводят творог как источник кальция, фосфора и молочного белка. Количество творога постепенно доводят до 50г к концу первого года жизни. Творог дают с фруктовыми или овощными блюдами. В 7 месяцев вводят мясо в виде мясного фарша, готовых мясных или мясо-растительных консервов. Количество мяса достигает 50 г к концу первого года жизни. Ребенок может получать говядину, телятину, нежирную свинину, ягнятину, мясо кролика, после 9-10 месяцев — птицу — индейку, курицу (белое мясо). При отсутствии аллергических заболеваний после 10 месяцев можно заменять мясо рыбой нежирных сортов. С 7,5-8 месяцев вводят печенье или сухарики, которые можно сочетать с творогом или с другими молочными продуктами. Не следует длительно давать ребенку пищу в тщательно измельченном и гомогенизированном виде. Необходимо постепенно приучать его к крупинкам, мелким, а затем и более крупным кусочкам, чтобы ребенок научился жевать. После года мясо дают в виде паровых котлет, фрикаделей. В интервале от 10-12 месяцев до 1 года 6 месяцев постепенно отлучают ребенка от груди, заменяя оставшиеся 2 грудных кормления частично адаптированными молочными продуктами. В жаркое время года, при заболеваниях ребенка, особенно желудочно-кишечных дисфункциях, отлучение ребенка от груди лучше перенести на более поздние сроки. Продолжать грудное вскармливание более 1,5 лет нецелесообразно. ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА Необходимо соблюдать принцип постепенности, т.е. увеличивать количество вводимой новой пищи в течение нескольких дней (в среднем 5-7). Прикорм следует вводить только одним видом пищи, чтобы дать желудочно-кишечному тракту возможность адаптироваться к новым продуктам. Прикорм можно вводить здоровому ребенку и не в период проведения профилактических прививок. Необходимо учитывать индивидуальные особенности детей. Так, у детей с нервно-артритическим диатезом адаптация к новой пище происходит в течение 5-6 дней, а у лимфатиков - значительно позднее, не ранее 2-ой недели. Прикорм следует давать перед кормлением грудью. Необходимо соблюдать принцип механического щажения, а по мере роста ребенка переходить к более густой и менее измельченной пище. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЕСТЕСТВЕННОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ Противопоказания к кормлению грудным молоком можно разделить на две группы - связанные с состоянием здоровья матери и ребенка. Большая группа противопоказаний к кормлению ребенка грудью определяется состоянием здоровья матери. Кормление противопоказано при тяжелых декомпенсировнных заболеваниях сердца, печени, почек, крови, эндокринной системы, т.к. лактация является дополнительной нагрузкой на организм женщины, а также из-за медикаментозного лечения. Психические заболевания, послеродовые психозы в анамнезе служат показанием к переводу на искусственное вскармливание из-за особенностей патогенеза заболеваний (эндогенная интоксикация), а также побочного действия применяемых для лечения медикаментов, которые проникают в грудное молоко. Лактация является мощным стимулирующим фактором (большим, чем беременность), поэтому кормление противопоказано при любых онкологических заболеваниях, в том числе в анамнезе, т.к. это увеличивает риск активизации процесса и появления метастазов. При многих инфекционных заболеваниях грудное вскармливание не рекомендуется. При открытых формах туберкулеза кормление противопоказано. При закрытых формах ребенка вакцинируют, кормят пастеризованным молоком или смесью 2 месяца (время формирования поствакцинального иммунитета) затем прикладывание к груди возможно. Многие хронические инфекционные заболевания - цитомегалия, герпес, гепатиты В. С и другие, сифилис, ВИЧ-инфицирование - служат противопоказанием к кормлению ребенка грудью, если он не инфицирован к моменту рождения, т.к. существует риск заражения через грудное молоко или трещины сосков и слизистой рта ребенка. При заболевании матери ОРЗ или кишечной инфекцией возможно кормление грудью при соблюдении гигиенических правил, т.е. ношение маски, мытье рук, а также если мать не принимает лекарств, передающихся через грудное молоко. При гнойном мастите ребенка отлучают от груди, вопрос о кормлении в инфильтративной стадии решается индивидуально. Часто возникают вопросы о том, кормить ли ребенка грудью при высеве из молока различных микроорганизмов. Следует иметь в виду, что показаниями к посеву молока служат тяжелые гнойно-воспалительные заболевания ребенка, а также длительная диарея, приводящая к развитию гипотрофии. Во всех остальных случаях сеять молоко не надо. При проведении исследований стерильности женского молока было показано, что только из 7% проб молока в США и 15% проб молока в Москве не были выделены никакие микроорганизмы, во всех остальных пробах выделена грам-положительная флора, в основном, стафилококки - более 90%. Женщины и их дети были клинически здоровы. Эти факты доказывают, что вопрос о прекращении или продолжении грудного вскармливания должен решаться с учетом клинической оценки состояния здоровья матери и ребенка. Кормление грудью можно продолжить при содержании St.aureus ниже 500 КОЕ/мл, St.epidermidis ниже 1000 КОЕ/мл, никаких других микроорганизмов быть не должно. Противопоказания со стороны ребёнка очень немногочисленны - это врожденные нарушения метаболизма аминокислот (фенилкетонурия, тирозинемия, лейциноз), углеводов (галактоземия), при которых грудное молоко заменяется специальными лечебными смесями или растворами аминокислот. К временным противопоказаниям относят глубокую незрелость ребенка (это касается очень глубоконедоношенных детей, т.е. родившихся до окончания 28- 30 недели внутриутробного развития), тяжелые пороки развития желудочно-кишечного тракта, при которых нарушен пассаж кишечного содержимого, в этом случае проводят полное или частичное парентеральное питание. При гемолитической болезни плода и новорожденного кормят пастеризованным молоком или адаптированной смесью в первые 7-12 дней жизни. Ряд заболеваний ребенка служит противопоказанием к прикладыванию к груди, но можно и даже нужно кормить ребенка сцеженным нативным молоком его матери. Это любые тяжелые соматические заболевания ребенка (врожденные пороки сердца и легких с легочно-сердечной недостаточностью, пневмония, сепсис, внутричерепные кровоизлияния, особенно перивентрикулярные), пороки развития ротоносоглотки (незаращение твердого и мягкого неба и верхней губы), затруднения носового дыхания, стоматиты. В этих случаях кормят ребенка сцеженным молоком из бутылочки, а при слабом сосательном рефлексе или его угнетении - через назогастральный зонд. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ При недостатке молока у матери, который сохраняется и после попыток стимулировать лактацию, приходится прибегать к смешанному вскармливанию. При необходимости введения докорма он осуществляется смесями для искусственного вскармливания, уже достаточно обогащенными минералами и витаминами. Правила введения докорма. Докорм, в отличие от прикорма, дается только после прикладывания к груди. Количество докорма следует увеличивать постепенно. Докорм лучше давать с ложечки, чтобы ребенок не отказался от сосания груди. Переход ребенка со смешанного на искусственное вскармливание, как правило, не вызывает затруднений, т.к. грудное молоко вытесняется из рациона постепенно. При внезапном переводе младенца на питание молочными смесями следует проявлять осторожность. Режим кормления, калорийность рациона при смешанном и искусственном вскармливании остаются такими же, как при естественном. Здоровых доношенных новорожденных следует кормить 6 раз в сутки через 3,5 часа, при массе тела менее 3000г - 7 раз через 3 часа. Продолжительность кормления должна составлять около 20 минут, что приближает ее к продолжительности кормления грудью. С 4-4,5 месяцев, когда ребенок получает прикорм, его следует перевести на 5-разовое кормление с ночным перерывом в 8 часов. Также, как и при естественном вскармливании, следует приветствовать частично свободное вскармливание, т.е. регламентированное кормление по свободному графику. Определение суточной потребности ребенка в пище в настоящее время проводят калорийным или объемным способом. При объемном способе расчета питания ребенок в возрасте от 10 дней до 2 месяцев должен получать примерно 1 /5 от массы тела, в 2-4 месяца - 1/6 массы тела, в 4-6 месяцев - 1/7 . Дети старше 6 месяцев должны получать общий объем пищи 1000-1200 мл. При калорийном расчете в 1 квартале года - 120 ккал/кг, во втором - 115 ккал/кг, в третьем - 110 ккал/кг, в четвертом - 100 ккал/кг Порядок и правила введения прикорма остаются такими же, как и при естественном вскармливании. Успех искусственного вскармливания во многом зависит от соблюдения ряда правил: смеси в бутылочках должны иметь температуру около 37-38 градусов, соски должны быть чистыми и с небольшими отверстиями, горлышко бутылки при кормлении должно быть заполнено смесью. Выбор смеси зависит от возраста ребенка, наличия у него аллергических реакций, характера стула и аппетита. Неправильно слишком часто менять смеси, т.к. беспричинная смена диеты не позволяет ребенку приспособиться к новой пище. Не следует поспешно ограничивать питание ребенка и переводить на новую смесь при малейшем ухудшении стула. Не рекомендуется также упорно придерживаться одной смеси при появлении срыгиваний, снижении аппетита или отсутствии нарастания массы тела. Периодически, особенно при недостаточной или избыточной массе тела ребенка, следует проводить расчет питания по основным пищевым ингредиентам и при необходимости корригировать рацион ребенка по качеству и количеству съеденной пищи. ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ СМЕСЕЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ Для приближения смесей по составу к женскому молоку необходимо: снижение общего содержания белка до 12 - 15 г/л за счет уменьшения содержания казеина повышение общего уровня содержания жира до 4,2-4,5 г/100 мл повышение содержания углеводов до 70 г/л коррекция белкового и аминокислотного состава путем обогащения сывороточными белками (соотношение казеин - сывороточные белки — 40:60), обогащение цистеином (незаменимая аминокислота в первые недели жизни), ароматическими аминокислотами оптимизация жирового состава путем обогащения длинноцепочечными жирными кислотами до 0,5 г/100 мл, в том числе линолевой 0,4 г/мл, а соотношения омегаб - омегаЗ жирных кислот 10:1 - 7:1 снижение уровня холестерина до 10-15 мг/100 мл оптимизация углеводного состава путем повышения содержания лактозы до 80-85% общего количества углеводов, декстринмальтозы (патока), которая лучше насыщает за счет медленного всасывания снижение содержания основных солей кальция, калия, натрия обогащение комплексом витаминов, минеральных солей и микроэлементов обогащение таурином, карнитином, лактоферрином, инозитом, полинуклеотидами и другими биологически активными веществами (например, эпидермальный фактор роста, инсулиновый фактор роста), однако не все добавки можно ввести по технологическим причинам. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ СМЕСЕЙ Наибольшее распространение (95% и более) получили смеси нэ. основе коровьего молоке, к которому предъявляется ряд требований: содержание жира не менее 35 г/л, сахара не менее 40-45 г/л, кислотность не более 20 градусов по Тернеру и осадок не менее 85 г/л. Общее количество бактерий не должно превышать 50 000 КОЕ/мл, а титр кишечной палочки не более 1:10. Используемые в настоящее время многочисленные адаптированные смеси для искусственного вскармливания можно разделить на сухие и жидкие, а также пресные (сладкие) и кисломолочные. Внедрение мембранной технологии для диализа, ультрафильтрации позволяет, с одной стороны, получать сывороточные белки, имеющие наибольшую биологическую ценность, а с другой - снизить содержание минеральных солей и приблизить осмоляльность смесей к женскому молоку. В последние годы придается большое значение обогащению смесей ненутритивными добавками - карнитином, который улучшает переваривание липидов и усвоение белка, таурином, обладающим антиоксидантным действием и влияющим на развитие нейросетчатки, гипоталамуса, а также другими биологически активными веществами. Широко практикуется обогащение смесей лизоцимом, полинуклеотидами, пре- и пробиотиками. В зависимости от возраста ребенка, его гестационной зрелости и массы при рождении смеси делятся на 3 группы. Первая группа смесей предназначена для здоровых детей до 6 месяцев. Их состав приближен к составу зрелого женского молока, они имеют цифру 1 после названия. Это смеси Агуша1, Нутрилак 1, Нан 1, Фрисолак 1, Нутрилон 1, Энфамил 1, Хумана 1, Хипп 1, Симилак 1, Бабушкино Лукошко 1 и другие. Вторая группа смесей предназначена для здоровых детей старше 6 месяцев. Эти смеси приближены к составу молока женщин, кормящих детей второго полугодия жизни. В них повышено содержание железа до 8-12 мкг/л, увеличена калорийность примерно на 10%, а степень адаптации белка меньше. Они обозначаются цифрой 2 после названия. Это смеси Агуша 2, , Нутрилак 2, Нан 2, Фрисолак 2, Нутрилон 2,Энфамил 2, Хумана 2, Хипп 2, Симилак 2, Бабушкино Лукошко 2 и другие. Третья группа смесей предназначена для недоношенных и маловесных для своего гестационного возраста детей с массой тела до 3 кг. В этих смесях повышено содержание белка, снижено содержание жира, они обязательно обогащаются таурином и L-цистином, которые являются незаменимыми факторами роста для детей этой категории. В семействе смесей они обычно обозначаются приставкой «пре» и номером «0». Это смеси ПреНан 0, Нутрилон Пре, Хумана 0, Хипп 0, Бебе 0 и некоторые другие. Какие смеси для конкретного ребенка лучше, а какие хуже, оценить нельзя, можно только определить, к какой группе продуктов относится смесь, остальное зависит от его индивидуальных особенностей переносимости смеси. Кисломолочные продукты - это отечественный приоритет, выпускаются кисломолочные варианты смесей Агуша 1 и 2, Нутрилак 1 и 2, а также Нан кисломолочный, Нутрилон кисломолочный. Кисломолочные продукты (кефир, простокваша) легче переносятся, чем пресное молоко, ниже риск опухолевых заболеваний, они стимулируют иммунитет. Однако они неблагоприятно влияют на кислотно-основное состояние, имеют высокую осмолярность, поэтому нужны адаптированные кисломолочные смеси. Неадаптированные кислые смеси (разведения кефира, йогурта) противопоказаны, по крайней мере, до 8 месяцев. В настоящее время кефир РАЗРЕШАЕТСЯ (но не рекомендуется) с 8 месяцев, лучше давать адаптированные кисломолочные смеси, а цельное молоко после 1 года. ПИТАНИЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА Разработано питание для следующих групп детей: Для детей с синдромом срыгиваний; Для детей с кишечными коликами; Для недоношенных и маловесных детей; Для детей с пищевой непереносимостью - пищевой аллергией, синдромом мальабсорбции, непереносимостью углеводов, целиакией; Для детей с врожденными нарушениями метаболизма некоторых аминокислот (фенилкетонурия) и углеводов (галактоземия), муковисцидозом; Для детей с заболеваниями органов пищеварения и почек; Продукты для зондового и парентерального питания. ПИТАНИЕ ПРИ СИНДРОМЕ СРЫГИВАНИЙ. Синдром срыгиваний может быть обусловлен как органическими причинами (чаще всего это пороки развития желудочно-кишечного такта, например, пилоростеноз), так и неорганическими. Срыгивания неорганической природы можно разделить на привычные детские срыгивания - аэрофагия, перекорм, неадекватный подбор смеси; срыгивания как проявление внутричерепной гипертензии или синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости; упорные срыгивания, связанные с незрелостью желудочно-кишечного такта или незрелостью ферментов; проявления пилороспазма. диетотерапия является основным лечением при срыгиваниях неорганической природы. Показано кормление густой пищей. Широко применяются специальные антирефлюксные смеси с клейковиной рожкового дерева или рисовым крахмалом - Фрисовом, Нутрилак антирефлюкс, Нутрилон антирефлюкс, Энфамил антирефлюкс, Хипп антирефлюкс, Бабушкино лукошко антирефлюкс. ПИТАНИЕ ПРИ КИШЕЧНЫХ КОЛИКАХ. Для кормления таких детей используют специальные смеси, которые являются не лечебными, а продуктами функционального питания. В смесях этой группы снижено содержание лактозы (до 30% от общего содержания углеводов), нередко уменьшены антигенные свойства белка за счет его частичного гидролиза, добавлены пребиотики. К ним относят смеси Нан Комфорт 1 и 2, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Энфамил Комфорт 1 и 2, Семпер Лемолак. ПИТАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ И МАЛОВЕСНЫХ ДЕТЕЙ. У этих детей высока потребность в пищевых веществах и энергии, однако,’ низка активность липазы и концентрация желчных кислот, поэтому возможности усвоения наиболее калорийных-нутриентов - жиров - невысоки. Также у этих детей другая потребность в некоторых аминокислотах (например, глицин является для-них незаменимой аминокислотой), цинке, железе, витаминах и т.п. Для переваривания этих смесей дети не нуждаются в липазе, т.к. названные продукты содержат триглицериды со средней Длиной цепи и полиненасыщенные жирные кислоты. Углеводы представлены декстринмальтозой, а осмотическая активность приближена к женскому молоку. Для недоношенных Хумана 0, Пре Нутрилон, Нан Пре, Фрисопре. При естественном вскармливании необходимо использовать специальные белковые добавки, т.к. женское молоко дефицитно по белку и не обеспечивает потребности недоношенных и маловесных детей в этом нутриенте. ПИТАНИЕ ПРИ ПИЩЕВОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ Цель диетотерапии при этом состоянии - устранить причинно значимый нутриент. При пищевой аллергии белок коровьего молока заменяют гидролизатами белков животного происхождения, исключительно редко соевыми смесями Смеси готовятся на основе гидролиза белка - казеина, сывороточных белков, немолочных белков мяса, бычьего коллагена. Смеси с низкой степенью гидролиза применяют для искусственного вскармливания детей из семей с высоким риском пищевой аллергии для профилактики сенсибилизации (Нан ГА 1 и 2, Нутрилон ГА 1 и 2, Фрисолак ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2, Хипп ГА 1 и 2). Эти смеси не являются лечебными, при наличии аллергических реакций рекомендуют смеси с белком высокого гидролиза. Смеси, в которых белок подвергнут высокому гидролизу, представлены Алфаре, Нутрилон Аллерго ТСЦ, Нутрилон Гастро ТСЦ, Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп, Прегестимил, Апиментум. Они могут использоваться не только при пищевой аллергии, но и при лечении гипотрофии, а также синдрома мальабсорбции. Их можно также использовать для капельного зондового питания как альтернативу парентеральному питанию, например, при длительных диареях до установления причины. Новое поколение смесей для детей с поливалентной сенсибилизацией, синдромом мальабсорбции представлено пока одним продуктом - Нутрилон Аминокислоты (Неокейт)- Белковый компонент формулы заменен смесью аминокислот что лишает его антигенных свойств, а также улучшает органолептические качества. В соевых смесях изолят белка очищен от плохо перевааемых углеводов, обогащен некоторыми аминокислотами, в цаСТНости метионином и небелковой аминокислотой таурином, поэтому по своей пищевой и биологической ценности это такие хе адаптированные смеси, как и современные молочные формулы. Жировой компонент представлен растительными, реже молочными жирами, обогащен ПНЖК. Соевые смеси не содержат лактозу (Нутрилак соя, Энфамил соя, Нутрилон соя, Изомил-Симилак, Хумана SL). В связи с ростом в последние годы аллергии на белок сои роль этих смесей в питании детей с пищевой непереносимостью уменьшилась. При лактазной недостаточности используют низколактозные или безлактозные смеси. Безлактозные смеси на основе казеина - это Нан безлактозный, все соевые смеси. В низколактозных смесях содержание лактозы менее 1%. Это Нутрилак низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана LP лечебное питание, а также Семпер Бифидус с добавлением бета-галактозидазы. Для детей старше года выпускают низколактозное молоко. Питание при целиакии предусматривает исключение белка глиадина, т.е. аглютеновую диету без пшеницы, ржи, овса, ячменя. Из круп разрешаются рис, греча, кукуруза. Питание при врожденных нарушениях метаболизма строится на основе исключения нежелательного нутриента. Наиболее часто встречается фенилкетонурия, при которой на первом году жизни фенилаланин должен полностью отсутствовать в диете или быть в минимальном количестве. Одновременно смесь должна быть сбалансирована по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минералам. Могут использоваться гидролизаты казеина без фенилаланина - Афенилак (Россия, достоинство этой смеси - хорошие органолептические свойства), Лофенилак (США), Нофелан, Нофемикс (Польша), Апонти-ФКУ-диета, Минафен (Великобритания). У детей старше года используют эквивалент белка (белковый модуль) без фенилаланина, могут быть продукты с добавлением жира и углеводов. |