Ревматизм. 3 лекция - ревматизм. Этиология и патогенез
 Скачать 59.5 Kb.
|
|
Лекция. Ревматизм – инфекционно – аллергическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно – сосудистой системе и суставах. Оно развивается чаще у детей 10 – 16 лет, имеющих отягощенную наследственность по ревматизму, после перенесенной инфекции, вызванной -гемолитическим стрептококком типа А. В связи с широким применением антибиотиков в последние годы распространенность Р. резко снизилась и по данным ВОЗ составляет 5 случаев на 100тыс. населения. Ревматизм называют еще болезнью Сокольского – Буйо в честь медиков, описавших его. За рубежом чаще используют термин «острая ревматическая лихорадка», понимая под ним острую атаку ревматизма. Этиология и патогенез. Этиологическая роль стрептококковой инфекции в инициации Р. доказана. Массивная стрептококковая инфекция способна вызывать повреждающее действие в организме посредством целого ряда ферментов и токсинов, продуцируемых стрептококком. В частности стрептолизин О, гиалуронидаза, стрептокиназа обладают высокой иммуногенностью и содействуют развитию тяжелых аутоиммунных реакций. Стрептолизин- способен вызывать стойкую активацию Т-лимфоцитов. Подтверждением значения стрептококковой инфекции в развитии ревматизма считается обнаружение у большинства больных различных противострептококковых антител – антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы и др. Но для того, чтобы стрептококк А явился причиной развития Р., он должен локализоваться в носоглотке и регионарных лимфоузлах (избирательная тропность стрептококка к слизистой носоглотки, наличие непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей по лимфатическим путям с оболочками сердца, что обуславливает попадание туда самой инфекции и ее ферментов и токсинов). Однако только стрептококкового воздействия недостаточно для развития ревматического процесса. Нужна еще индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, т. е. в организме ребенка должен быть механизм длительного удержания стрептококка (носительство). Дети до 4-5 лет не болеют ревматизмом, так как у них этот механизм отсутствует. Позже при повторных встречах со стрептококковой инфекцией у ребенка на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка. Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и подтверждает наследственную предрасположенность к ревматизму. Подтверждением наследственной предрасположенности к ревматизму является также более частое его развитие у сестер и братьев из семей, в которых один из родителей страдает ревматизмом. В последние годы появились данные о том, что аллоантигенВ-лимфоцитов, выявляемый с помощью моноклональных антител Д8/17, связан с высокой восприимчивостью к ревматизму. Интересно и то, что чаще болеют пациенты со второй и третьей группами крови. Ревматизм – аутоиммунное заболевание. Инициатором являются иммунные реакции, возникающие в результате перекрестно реагирующих антигенов стрептококка и тканей организма ребенка, имеющего фенотип предрасположенности к этому заболеванию. Иммунологические проявления воспалительного процесса разнообразны и отражают форму, вариант течения, степень активности. Среди них выделяют и общие: - наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных антител; - обычно неизмененный уровень комплимента; - повышение уровня иммуноглобулинов Ж,А,М на высоте активности; - абсолютное и относительное увеличение В-лимфоцитов; - уменьшение активности и общего количества Т-лимфоцитов; - наличие клинических проявлений кардита со снижением сократительной функции миокарда при выявлении высокого титра антител к стрептолизинам, что указывает на их кардиотоксичность. От степени антигенной активности и глубины «дефектов» наследственно-обусловленных признаков «стрептоаллергического диатеза» зависит клинико-морфологическое проявление – либо это будет рецидивирующая «острая ревматическая лихорадка» никогда не приводящая к поражению эндокарда, либо изначально «ревматизм с пороками сердца». Роднит оба варианта болезни общий инициатор – стрептококковая инфекция. Клиническое распознавание ревматизма осуществляется с использованием критериев Нестерова – Джонсона. Среди них выделяют: Основные критерии: - кардит, - полиартрит, - кольцевидная эритема, - подкожные ревматические узелки, - эффективность антиревматической терапии; - Дополнительные критерии клинические и лабораторные: - лихорадка, - артралгии, - ревматизм в семейном анамнезе или ревматический порок сердца, - боли в животе, - кровотечения, - повышенная СОЭ, - лейкоцитоз, - С-реактивный белок, - серологические тесты, - удлинение интервала РО на ЭКГ. Согласно критериям Нестерова – Джонсона, диагноз ревматизма считается высоковероятным, если у больного после подтверждения перенесенной стрептококковой инфекции выявляются либо два основных, либо один основной и два дополнительных диагностических критерия. До настоящего времени пользуются классификацией предложенной А.Н. Нестеровым. Фаза болезни: а) активная (1,2,3 степени активности); б) неактивная. Клинико-анатомическая характеристика: - сердца: а) ревмокардит первичный без порока клапанов; б) ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким); в) ревмокардит без явных сердечных изменений. г) миокардиосклероз ревматический; д) порок сердца (какой). - других органов и систем: а) полиартрит; б) серозиты (плеврит, перикардит, абдоминальный синдром); в) хорея; г) энцефалит, менингоэнцефалит; д) церебральный васкулит; е) нервно-психические расстройства; ж) нефрит, гепатит, пневмонит, поражения кожи. Течение: - острое, подострое, затяжное, вялое, непрерывно-рецидивирующее, латентное. Состояние кровообращения: - Н0 – нет недостаточности кровообращения, - Н1 – недостаточность 1степени, - Н2 –недостаточность 2 степени, (2а и 2б), - Н3 – недостаточность 3 степени. Формулировка диагноза: Ревматизм1, активная фаза (или острая ревматическая лихорадка), 2 степень активности, эндомиокардит, полиартрит, острое течение, Н1ст. Ревматизм 2, активная фаза, 1 степень активности, возвратный эндокардит митрального клапана, первичный эндокардит аортального клапана, подострое течение, Н2а ст. Патоморфология. Особое значение при ревматизме имеет поражение микроциркуляторного русла (васкулит), в основе которого лежит дезорганизация соединительнотканных структур сосудистой стенки. От того где развивается этот процесс (сердце, суставы, нервная система) зависит клиническая картина заболевания. Различают четыре стадии дезорганизации соединительной ткани: - мукоидное набухание; - фибриноидное набухание; - гранулематозную; - склеротическую. Только стадия мукоидного набухания при своевременном лечении абсолютно обратима. Гранелематозная и склеротическая стадии не обратимы и проявляются наличием гранулем, представляющих собой скопление клеточных элементов, в составе которых гипертрофированные гистиоциты и фиксированные иммунные комплексы. Цикл развития гранулемы 3-4 месяца, что соответствует развитию порока клапана и миокардиосклероза. Клиническая картина. Заболевают преимущественно дети школьного возраста. Через 2 – 3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции стрептококковой этиологии (ангина, скарлатина) появляется высокая температура, интоксикация, иногда на коже элементы анулярной эритемы. Одновременно развиваются явления полиартрита или артралгий. Полиартрит протекает с выраженным болевым синдромом и нарушением функции суставов, обычно носит летучий характер. Поражаются обычно крупные и средние суставы. При назначении противовоспалительной терапии процесс имеет быстрое обратное развитие. У 90% детей уже в остром периоде обнаруживаются признаки кардита. Самое частое проявление сердечной патологии при первой атаке ревматизма это миокардит. При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляется бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость тонов сердца, может развиться сердечная недостаточность. Но такое течение встречается редко. Чаще характерны умеренные изменения со стороны сердца: общее состояние страдает мало, выявляются тахикардия (реже брадикардия), приглушение тонов, мягкий систолический шум, левая граница сердца слегка расширена. При УЗИ сердца обнаруживается умеренное снижение сократительной функции миокарда. На ЭКГ определяется удлинение интервала РО, признаки нарушение реполяризации (депрессия сегмента Т, снижение вольтажа зубца Т). Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ. У половины детей уже при первой атаке ревматизма в процесс вовлекается эндокард. Чаще поражается митральный клапан. Для эндокардита типично появление систолического шума «дующего характера». Общее состояние ребенка при чистом эндокардите практически не страдает. Перикад редко вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма. Перикардит чаще развивается при вовлечении в процесс всех трех оболочек сердца (панкардит), часто сочетается с серозитами. Для его диагностики имеет значение шум трения перикарда, быстро нарастающее увеличение размеров сердца, снижение вольтажа зубцов на ЭКГ (комплекса ОР ), подъем выше изолинии сегмента Т и деформация зубца Т. При экссудативном перикардите с большим количеством выпота обычно нарастает тяжесть состояния, может развиться «синдром верхней полой вены» с угрозой тампонады сердца. Поражение нервной системы, как правило проявляется в виде малой хореи, которая может возникнуть остро, но чаще развивается постепенно. Малая хорея встречается в 10-15% случаев первичного ревматизма. Ей предшествует более длительный латентный период (от нескольких недель до 1-2 месяцев). Начальными проявлениями могут быть быстрота и порывистость движений, позже появляется подергивание мышц лица и рук. Ребенок гримасничает, становится неловким, роняет предметы, у него нарушается внимание, память, походка, почерк. Для хореи типична триада симптомов: - непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы; - мышечная гипотония; - расстройство координации движений. У ребенка с малой хореей наряду с неврологической симптоматикой всегда нарушаются поведенческие реакции и страдает психоэмоциональная сфера: отмечается плаксивость, раздражительность, неуживчивость и др. Обратное развитие симптомов малой хореи наступает через 1,5 – 3 месяца. Малая хорея может рецидивировать и на ее фоне формируется порок сердца. Диагностические критерии активности ревматизма. При ревматизме важно правильно оценить степень активности процесса, ибо это определяет тактику лечения. Для 3 степени активности процесса характерен резко выраженный диагностический комплекс, включающий: - клинический синдром: панкардит, диффузный миокардит, подострый или хронический ревмокардит в сочетании с полиартритом, плевритом, нефритом, пневмонией, гепатитом, анулярной сыпью; - рентгенологические и ультразвуковые проявления, указывающие на увеличение размеров сердца и снижение сократительной функции миокарда; - ЭКГ признаки: динамика интервала РО, экстрасистолия, блокады (атриовентрикулярные, ножек пучка Гиса), мерцание предсердий; - показатели крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ более 30мм/час, СРБ 4 плюса, фибриноген более 10г/л, ДФА более 0,5ед., - серологические тесты: титры антистрептолизинаО, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз. Для 2 степени активности: - клинические синдромы: подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с поострым полиартритом, фибринозным плевритом, ревматической хореей, подкожными ревматическими узелками, анулярной эритемой; - рентгенологические и УЗИ проявления: увеличение сердца,снижение сократительной функции миокарда. Все признаки обратимы под влиянием лечения. - ЭКГ признаки: удлинение интервала РО, нарушение ритма и проводимости. Все признаки имеют обратное развитие под влиянием лечения. - показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, СОЭ 20-30мм/час, СРБ 1-3 плюса, серомукоид 0,3 – 0,6ед., ДФА- 0,25-0,3ед. - серологические тесты: повышение титра антител к стрептококку в 1,5 – 3 раза выше допустимых норм. Некоторые трудности может представлять оценка хорактера течения ревматизма. При этом необходимо учитывать особенности начала, продолжительность атаки. - -острое течение: яркие, бурные клинические проявления, полисиндромность, лабораторные показатели отражают высокую активность, положительная динамика через 2-3 месяца после начала заболевания, редко формируются пороки сердца. - подострое течение: медленное развитие клинических симптомов, меньше наклонность к полисиндромности длительность заболевания от 3 до 6 месяцев, меньше выражен эффект от антиревматической терапии, чаще формируются пороки сердца. - затяжное или торпидное течение: заболевание длится до 8 месяцев, без выраженных обострений, но и без полных ремиссий, чаще выевляется ревмокардит с умеренной или минимальной активностью, часто формируются пороки несмотря на проводимую терапию. - непрерывно рецидивирующее течение: это наиболее тяжелое течение, встречается у детей старшего возраста, характеризуется яркими обострениями, полисиндромностью, нередко у детей формируется несколько пороков. - латентное течение: не было в прошлом активной фазы, отсутствует ревматический анамнез, в том числе и сеиейный,а у ребенка выевляется порок сердца, чаще недостаточность митрального клапана. О латентном ревматизме можно говорить в том случае, когда при тщательно собранном анамнезе не удалось обнаружить заболевание, которое можно расценить как атаку ревматизма. Лечение. Лечение детей с ревматизмом должно быть ранним, комплексным, длительным (3-4 месяца), этапным (стационар, санаторий, поликлиническое наблюдение). Стационарное лечение – самый важный этап. В острую фазу обязательно постельный режим на 2-3 недели. Затем переводится на полупостельный и позже на тренирующий режим. Со 2-3 недели назначается ЛФК. Важное значение имеет питание. Оно должно быть полноценным, содержать достаточное количество витаминов, минеральные соли. При недостаточности кровообращения предусматриваются разгрузочные дни, контроль за вводно-солевым балансом. При использовании гормональных препаратов и мочегонных предусматривается дополнительное введение продуктов содержащих калий – изюм, курага, банан, чернослив, печенный картофель и липотропные вещества – нежирный творог, овсяная каша. Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию стрептококковой инфекции. Стрептококк по – прежнему сохраняет высокую чувствительность к пенициллину и ему отдают предпочтение. Он назначается из расчета 50тыс/кг в сутки в течении 10-12 дней, после чего ребенка переводят на бицилин-5, который назначают 1 раз в 3 недели. При первичном ревматизме наиболее эффективен комплексный метод терапии включающий назначение небольших доз глюкокортикоидов(0,5-1мг/кг/сутки) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами. При даче преднизолона необходимо учитывать физиологические биоритмы коры надпочечников и 50-75% всей дозы назначать в утренние часы. Из НПВП назначают индометацин и диклофенак из расчета 2-3мг/кг/сутки в 2-3 приема в течении 1-1,5 месяцев. НПВП комбинируют с глюкокортикоидами и одним из базисных препаратов, особенно при затяжном течении и формировании порока сердца. В качестве базисной терапии используют хинолиновые производные: - хлорохин (делагил, хингамин) в дозе 0,06-0,25 в зависимости от возраста 1 раз в день после ужина; длительность лечения от нескольких месяцев до нескольких лет. - гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 0,05-0,2 1 раз в день после ужина в течении нескольких месяцев или даже лет. При лечении препаратами хинолинового ряда следует помнить о возможных побочных действиях (лейкопения, нарушение зрения, выпадения волос и др.), что является показанием к отмене препарата. При непрерывно рецидивирующем течении заболевания с неэффективностью перечисленных терапевтических средств применяют цитостатические иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклофосфан и др.). Важнейшим компонентом комплексной терапии является санация очагов стрептококковой инфекции- хронического тонзиллита. 2 этап предусматривает продолжение восстановительной терапии в условиях детского ревматологического санатория. В санатории детям продолжают проводить антиревматическую терапию (салицилаты, препараты аминохинолинового ряда, бицилин-5 1 раз в 3 недели в/м). Длительность пребывания в санатории 1,5 – 3 месяца. 3 этап – диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия в условиях поликлиники по месту жительства ребенка под наблюдением детского ревматолога. Наиболее оптимальна круглогодичная профилактика проводимая ежемесячно в течении не менее 5 лет. Всем детям перенесшим ревматизм назначают: - бицилин-5 в дозе 1,5млнЕД 1 раз в 4 недели детям школьного возраста; - бицилин-5 в дозе 0,75млнЕД 1 раз 4 недели детям дошкольного возраста. |