Хроническая артериальная недостаточность 2А степени. Этиология и патогенез
 Скачать 22.1 Kb.
|
|
Содержание
Определение Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) - синдром, характеризующийся медленным прогрессирующим течением с облитерацией просвета артерий, ведущей к развитию хронической ишемии конечности. Заболевания артериального русла относятся к патологическим состояниям, которые сопровождают человека всю жизнь. Клиническая картина ХАН зависит от стадии, но основным проявлением является боль и возникновение перемежающей хромоты (пациент вынужден остановиться, чтобы дальше передвигаться без боли). Классификация ХАН: 1 стадия: не лимитирующая и не постоянная перемежающая хромота. Характерны повышение чувствительности к холоду, судороги и парестезии, уменьшение волосяного покрова на конечности и замедленный рост ногтей, ослабление пульсации на стопах; 2 стадия: лимитирующая перемежающая хромота. Для разграничения используется оценка пройденного расстояния: 2A стадия - дистанция без боли обычным шагом >200 м 2Б стадия - дистанция без боли < 200 м. 3 стадия: боли в состоянии покоя. Боли появляются вначале по ночам, при опускании ноги вниз характерно стихание боли, развивается гипостатический отёк, характерна бледность и цианотичность стопы; 4 стадия: Гангренозно-язвенная, характеризуется появлением язвенно-некротических изменений тканей. Этиология и патогенез Этиология. Причины ХАН можно разделить на 4 группы: 1. Заболевания, связанные с нарушением обмена: атеросклероз (нарушение обмена жиров и белков)- наиболее распространённая причина, сахарный диабет 1-2 типов (нарушение обмена углеводов); 2. Хронические воспалительные заболевания артерий с аутоиммунным компонентом а) неспецифический аортоартерит, б) облитерирующий тромбангиит, в) васкулиты 3. Нарушение иннервации артерий- болезнь Рейно, синдром Рейно 4. Экстравазальные сдавления артерий- дополнительное шейное ребро, синдром передней лестничной мышцы, сдавление опухолями (редко) Патогенез. Постепенное нарушение проходимости артерий приводит к возникновению гипоксии тканей (в 1 очередь мышц) сначала при нагрузке, а затем и в покое. Гипоксия тканей изменяет обмен в них, прекращаются анаболические процессы, изменяется гомеостаз, что приводит в итоге к деструкции тканей. Процессы компенсации проявляются развитием окольного артериального русла, что снижает гипоксию тканей, в некоторых случаях значительно улучшает состояние и функцию конечности. Диагностика 1. Субъективное (сбор жалоб пациента, анамнеза болезни и жизни) и объективное (общий осмотр и обследование по системам органов) обследования. Пациенты с ХАН 2А стадии жалуются на похолодание пальцев стоп, ощущение зябкости, онемения поражённой конечности при ходьбе и в покое, неприятные ощущения и икроножных мышцах при ходьбе; выраженный симптом перемежающейся хромоты- могут пройти более 200 метров. При проведении обследования отмечается бледность кожных покровов конечностей; мышечную гипотрофию, атрофическое истончение кожи, возможно выпадение волос на голени. При пальпации определяется снижение кожной температуры, ослабление или отсутствие пульсации в стандартных точках. Пульсацию сосудов определяют на брюшной аорте - по средней линии живота выше и ниже пупка, на бедренной артерии - ниже паховой связки на 1,5-2 см внутрь от её середины, на подколенной артерии – в глубине подколенной ямки при положении больного на животе и при согнутой в коленном суставе под углом 120 градусов голени, на задней большеберцовой артерии - между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием, на передней большеберцовой артерии - между I и II плюсневыми костями. При аускультации крупных артерий выявляют систолический шум над артерией (при стенозе артерии). Важную роль в диагностике ХАН играют дополнительные методы исследования. 2. Определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекса) - отношение АД, измеренного на артериях голени к АД, измеренному на плечевой артерии. ЛПИ отражает степень снижения артериального кровотока в нижних конечностях. В норме ЛПИ 0,91-1,30. Чем он ниже, тем выше степень поражения артерий, ЛПИ <0,40 свидетельствует о тяжёлой степени нарушения проходимости артерии. 4. Проведение Тредмил теста- ходьба по движущейся дорожке. Тест провидят после измерения ЛПИ – с физической нагрузкой на дорожке длиной 200 метров, угол дорожки -0°, скорость движения 3.2 км/ч. При такой скорости ходьбы расчетное время составляет 225 е., после чего пациента останавливают и в горизонтальном положении измеряют ЛПИ в течение 1 минуты, исследование заканчивают тогда, когда ЛПИ восстанавливается до исходного уровня. Тест позволяет установить степень ХАН, определиться с тактикой лечения. 5. Ультразвуковая допплерография нижних конечностей – заключается в определение УЗ-колебаний крови, протекающей по сосудам. Позволяет определить: линейную и объёмную скорость кровотока, топическую форму поражения, примерно определить зоны окклюзии. 6. Проведение дуплексного сканирования- это УЗ-сканирование в двухмерном пространстве +допплерографическое исследование. Метод позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте дистальнее уровня окклюзии; оценить состояние артериальной стенки и просвета артерии; адекватно выбрать участок артерии для выполнения сосудистой реконструкции. 7. Ангиография - метод исследования ангиоархитектоники сосудистого русла позволяет поставить точный топический диагноз, определить локализацию и распространенность окклюзии, определиться с объёмом выполнения необходимой реконструктивной операции, дает четкий дифференцированный диагноз тромбангиита и атеросклероза. 8. Могут применяться также рентгеновская компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная или электронно-эмиссионная ангиография. Лечение Терапия заболевания исходит из того, насколько нарушен кровоток в нижних конечностях. При IIА степени показано консервативное лечение и оперативное. Консервативное лечение предусматривает использование медикаментов, коррекцию факторов риска. Принципы консервативного лечения: Оптимальный двигательный режим Диета с ограничением жирной, сладкой, мучной и соленой пищи Антилипидные средства (вазолипт, фибрат) Антитромбоцитарные препараты (аспирин, клопидагрель) Средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил) Средства, нормализующие обменные процессы (никотиновая кислота, солкосерил, актовегин) Физиотерапия (магнитотерапия, амплипульс, родоновые ванны) Оперативное лечение Радикальная операция проводится для восстановления проходимости сосудов (эмболэктомия), протезирование и шунтирование сосудов; паллиативная операция - поясничная симпатэктомия - улучшает кровоснабжение; Ампутация конечности проводится при развитии гангрены при более тяжёлых стадиях ХАН. |