Амилоидоз. Амилоидоз22. Это группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях фибриллярного белка амилоида
 Скачать 3.1 Mb.
|
АмилоидозАМИЛОИДОЗ – это группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях фибриллярного белка АМИЛОИДА. специфичность амилоидной фибрилы заключается в формировании антипараллельной b-складчатой структуры; такая пространственная организация молекулы обусловливает способность амилоида к двойному лучепреломлению и зеленому свечению при микроскопии в поляризованном свете после окраски конго красным 17 век, Бонэ – саговая селезенка у больного с абсцессом печени Термины Аmylon and amylum – греческое и латинское слова, которое ввел в 1838 г. немецкий ботаник Matthias Schleiden для обозначения крахмала в растениях. Позднее подобные свойства были обнаружены в тканях некоторых больных. Matthias Jakob Schleiden 1804-1881 Карл Рокитанский Karl Freiherr von Rokitansky (19.02.1804 – 23.07.1878)«Линней патологической анатомии» Установил связь «сальной болезни» с туберкулезом, сифилисом, риккетсиозами (1842) В 1842 г. применил этот термин для описания увеличенной печени и селезенки при хронических заболеваниях «Сальное» перерождение органов оценивал как общепатологический процесс (1844) Рудольф Вирхов (13.10.1821 – 5.09.1902)Обнаружил, что вещество, выпадающее в тканях при «сальной болезни» Рокитанского, подобно крахмалу окрашивается йодом и назвал его амилоидом (макроскопическая оценка, 1853). или 1854Rudolf (Ludwig Karl) Virchow H.H. Bennhold (1893 - )Беннхольда проба - метод прижизненной диагностики амилоидоза, основанный на выявлении амилоида в крови по резкому уменьшению концентрации введенного внутривенно красителя конгорот. Ко́нго кра́сный — (син. конгорот) бензидиновый краситель, широко применяемый в гистологической технике, например для прижизненного выявления амилоида, окрашивания эластических волокон, кератина Обнаружил, что окраска Congo red специфически выявляет амилоид красно-кирпичным цветом при световой микроскопии, но в поляризованном свете он в результате эффекта двойного лучепреломления приобретает яблочно-зеленый цвет. КлассификацияЛокальный (кожа, мочевой пузырь. бронхи) Старческий Вторичный Диализный Наследственный Первичный (включая амилоидоз при миеломе) Клинические классификации амилоидозаПо преимущественности поражения различных органовнефропатическийкардиопатическийнейропатическийКлассификация амилоидоза (ВОЗ,1993г.)
Классификация амилоидоза (продолжение)
Эпидемиология:Системный AL-амилоидоз ежегодно выявляется у 8 из 1 млн. человек, – большинство форм протекает с поражением почек и является причиной смерти в 1 случае на 1000 смертей В развитых странах преобладает AL амилоидоз, в развивающихся – AA амилоидоз (в мире АА составляет 45% случаев системного амилоидоза) Вторичный АА-амилоидоз в Европе выявляется у 10% больных РА и ЮРА Семейный амилоидоз в России встречается редко Спектр клинических проявлений AL- и АА-амилоидозаГипотензия Значительная потеря массы Макроглоссия Псевдогипертрофия мышц Кардиомегалия Геморрагический синдром Протеинурия Гепатомегалия Гепатоспленомегалия Артериальная гипертензия Средний возраст больных AL-амилоидозом 55-65 лет, 2/3 из них мужчины. А) латентная – протекает практически бессимптомно (может выявляться гепатоспленомегалия); в БАК – устойчивая диспротеинемия (повышение α2- и γ-глобулинов); в ОАК – существенное и стойкое повышение СОЭ без признаков обострения основного заболевания; в ОАМ – преходящая, нестойкая, незначительная протеинурия, иногда микрогематурия, лейкоцитурия; функция почек не страдает Б) протеинурическая – в ОАМ характерна протеинурия с колебаниями от 0,1 до 3,0 г/сут, также могут быть микрогематурия, цилиндрурия; ОАК – умеренная анемия, значительное повышение СОЭ; БАК — гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; гипонатриемия и гипокалиемия; гиперфибриногенемия; повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина. В) нефротическая – проявляется нефротическим синдромом Г) азотемическая – проявляется клиникой ХПН. Критерии диагноза амилоидозаКлинические признаки Биопсия ткани с окраской конго красным с последующим изучением в поляризованном микроскопе При положительном результате – определение типа амилоида Дифференциальный диагноз AL и AA амилоидозаОбработка биоптата антисыворотками к каппа и лябда легким цепям иммуноглобулиновАмилоидоз – самая частая причина клинико-анатомического расхождения у больных гломерулонефропатиями, не подвергавшихся нефробиопсии Амилоидоз достоверно диагностируется только по биопсионным данным (свето- и лектронномикроскопический анализ, иммуногистохимия) Макроскопическая картина амилоидной нефропатииПочки увеличены в размере (не всегда), бледные с сальным блеском, ровной поверхностью, плотные, границы между корой и медуллярным слоем плохо различимы Основные клинические проявления первичного амилоидоза
Симптом «глаз енота»«Глаза енота» – экхимозы периорбитальных сосудов У больного с протеинурией по исключении травмы, тромбоцитопении и нарушений системы свертывания – достоверный признак первичного (AL) амилоидоза. Фото из случая vanWoerkom & Toorn (NDT, 2000, 15, 8, 1253) Амилоидоз кожиAL–амилоидоз – инфильтрация мягких тканей Прогноз неблагоприятный, средняя продолжительность жизни не > 2 лет При поражении сердца или мультисистемном поражении – 12-15 месяцев Наиболее частыми причинами смерти являются сердечная недостаточность, почечная недостаточность, сепсис, сосудистые осложнения и кахексия. AL-амилоидоз (лечение)подавление клонов клеток, продуцирующих белки-предшественники лечение длительное, эффект отсроченный, мониторирование затруднено часть больных «не доживает» до эффекта терапии высокодозная ХТ и трансплантация стволовых клеток иммуномодуляторы: талидомид, леналидомид ингибитор протеасом – бортезомиб моноклональные антитела AA-амилоидозПредшественниками AA-амилоида являются сывороточные альфа-глобулины (SAA), родственные С-реактивному белку Продуцируются в основном нейтрофилами и фибробластами, синтез запускается провоспалительными цитокинами (ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНОα) Частота недиагностируемого амилоидоза ААНе диагностированный - 67%Симптомы выявлены, диагноз не поставлен - 16% Диагностирован - 17% _____________________________________Т.о. у 83% больных АА амилоидоз не диагностирован.Перечень заболеваний, при которых развивается вторичный амилоидоз (АА- амилоидоз)1. Ревматологические заболевания Ревматоидный артрит (РА) Юниальный артрит РА Анкидозирующий спондиллит Псориатический артрит Болезнь Бехчета СКВ Синдром Рейтера Дерматомиозит 2. Хронические инфекции Туберкулез Лепроматозная проказа Третичный сифилис Шистозоматоз Малярия Остеомиелит Бронхоэктазы, абсцесс легких Параплегия (пролежни) 3. Дерматозы
Пустулезный псориаз Гнойный гидраденит Изъязвление базально-клеточной карциномы 4. Неопластические заболевания Лимфома Ходжкина 4% Гипернефрома 3% Мезотелиома Ретроперитонеальная параганглиома 5. Болезни желудочно-кишечного тракта Региональный энтерит Язвеный колит 1 – 8% Болезнь Whipple 6. Разные Ретроперитонеальный фиброз Хроническая антигенная стимуляция (многократные гемотрансфузии) Трисомия 21 Наркомания AA-амилоидоз (диагностика)сочетание амилоидоза почек, хронического воспалительного заболевания и высокого содержания в крови С-реактивного белка семейный анамнез у выходцев из средиземноморского региона + данные генетического обследования (MEFV-ген) подтверждение диагноза: биопсия (почки, кишечника) с окрашиванием конго-красным, исследованием в поляризованном свете и иммуногистохимическим типированием Описаны больные с болезнью Крона и болезнью Бехтерева и иммуногистохимически подтвержденным AL-амилоидозом Прогноззависит от характера основного заболевания при естественном течении у трети больных через 5 лет от момента выявления протеинурии развивается почечная недостаточность При периодической болезни 5-летняя выживаемость составляет 25%. ЛечениеПодавление очага – источника продукции сывороточного белка-предшественника (SAA), об эффекте можно косвенно судить по уровню СРБ Удаление опухолей, секвестрэктомия, резекция кишки, лечение туберкулеза, уменьшение активности ревматоидного артрита - приводит к прекращению прогрессирования амилоидоза Противопоказания
Побочные эффектыЖКТ-диспепсии цитопении гипербилирубинемияПри других формах вторичного амилоидоза эффективность колхицина не подтверждена.Симптоматическое лечение амилоидозаАмилоидная кардиопатияОграничение соли до 1-2г/сут (кроме пациентов с ортостатической гипотензией) Мочегонные препараты (фуросемид и др. осторожно, с учетом ОЦК), низкие дозы ингибиторов АПФ Искусственный водитель ритма Противопоказаны: -блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды НефропатияНефропатия Нефротический синдром – ограничение потребления соли до 1-2г/сут, эластические чулки при отеках, вливание белковых препаратов, свежезамороженной плазмы и коллоидных растворов Почечная недостаточность – диализ (хронический амбулаторный перитонеальный диализ или гемодиализ) Амитриптилин – 25-80мг на ночь Моторная периферическая нейропатия Физиотерапия МакроглоссияИскусственное дыхание (трахеостома).Гемиглоссэктомия Гематологические нарушенияКожная кровоточивость, связанная с дефицитом X ф. свертывания – замещение перед операцией свежезамороженной плазмойСпленомегалия – спленэктомия при больших размерах селезенки. |