Фантомный курс терапевтической стоматологиимосквамедпрессинформ
 Скачать 3.61 Mb.
|
|
Глава 6 внешнему виду и очертаниями щечного бугра напоминает коронку клыка. Жевательная поверхность прямоугольной или трапециевидной формы. Зуб имеет два жевательных бугра – щечный и нёбный. Щечный бугор больше нёбного. Бугры разделены фиссурой. В 85% случае этот зуб имеет два корня – щечный и нёбный, в 15% случаев – 1 корень. Независимо от количества корней зуб, как правило (в 90% случаев), имеет два канала – щечный и нёбный. Каналы узкие, плохо проходи- мые. В 10% случаев первый верхний премоляр имеет один широкий, хорошо проходимый корневой канал. Второй премоляр (рис. 65) напоминает по анатомическому строе- нию первый премоляр верхней челюсти. Коронка призматической формы. Жевательная поверхность прямоугольной или трапециевид- ной формы. Зуб имеет два жевательных бугра – щечный и нёбный. Однако, в отличие от бугров первого премоляра, они практически одинакового размера. В 85% случаев зуб имеет один массивный, уплощенный с боков ко- рень. В 15% случаев корень расщепляется на два – щечный и нёбный. В 75% случаев зуб имеет один широкий, хорошо проходимый корневой канал, в 25% случае – два узких, плохо проходимых канала. Первый моляр (рис. 66) имеет наибольший размер по сравнению с другими молярами верхней челюсти. Жевательная поверхность прямоугольной или ромбовидной формы, имеет Н-образную фиссуру, которая делит ее на 4 бугра: два нёбных (передний и задний) и два Рис. 65. Второй верхний левый премоляр (зуб 25): а – передняя (вестибу- лярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе. а б в г Трапециевидная форма окклюзионной поверхности Нёбный бугор Щечный бугор Корневой канал Зубочелюстная система (часть 3). Частная анатомия зубов 77 щечных (передний и задний). Щечные бугры более выражены, чем нёбные, наиболее выражен передний щечный бугор. От переднего нёбного бугра к заднему щечному проходит эмалевый гребень, яв- ляющийся дополнительным «ребром жесткости» коронки этого зуба. Как правило, на нёбной поверхности переднего нёбного бугра распо- лагается дополнительный бугорок (tuberculun anomale Carabelli). Этот бугорок считается дополнительным, так как его вершина не достигает окклюзионной поверхности зуба. Зуб имеет три корня, расходящиеся в разные стороны: нёбный, передний щечный и задний щечный. Нёбный корень имеет конусовид- ную форму. Щечные корни сдавлены в переднезаднем направлении и, как правило, искривлены. Полость зуба кубовидной формы, свод полости находится на уров- не шейки зуба. Дно полости имеет треугольную форму. Вершинами треугольника являются устья корневых каналов. Каналов в этом зубе три, соответственно количеству корней: нёбный, передний щечный и задний щечный. Примерно в 40% случаев в переднем щечном корне имеется дополнительный канал, в этом случае количество корневых каналов – четыре. Нёбный канал широкий, хорошо проходимый, щечные – узкие, искривленные, плохо проходимые. Второй моляр (см. рис. 67) по размерам меньше первого моляра, коронка его призматической формы. Жевательная поверхность имеет Рис. 66. Первый верхний левый моляр (зуб 26): а – передняя (вестибуляр- ная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со сто- роны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе. а б в г Передний щечный корень Нёбный корень Передний щечный канал Задний щечный канал Нёбный канал Задний щечный корень Передний щечный бугор Эмалевый гребень Передний нёбный бугор Tuberculun anomale Carabelli 78 Глава 6 3–4 бугра. Щечные бугры больше нёбных, наиболее выражен передний щечный бугор. Дополнительный бугорок всегда отсутствует. Выделя- ют четыре варианта строения коронки верхнего второго моляра: 1-й вариант: коронка зуба напоминает форму коронки первого моляра, но дополнительный бугорок отсутствует. Форма жевательной поверхности близка к квадратной. 2-й вариант: передний нёбный и задний щечный бугры сближены. Форма жевательной поверхности ромбовидная. 3-й вариант: передний нёбный и задний щечный бугры слились в один овальный бугор. На жевательной поверхности имеется 3 бугра, расположенные по одной линии. Форма жевательной поверхности ромбовидная или овальная. 4-й вариант: коронка зуба имеет 3 бугорка (нёбный и два щечных, меньшего размера). Форма жевательной поверхности треугольная. Наиболее часто встречаются 1-й и 4-й варианты. Зуб имеет три корня: нёбный, передний щечный и задний щечный. Корни несколько меньших размеров, чем корни первого моляра. Ино- гда наблюдается сращение щечных корней. В некоторых случаях все три корня срастаются в один конусовидный. Рис. 67. Второй верхний левый моляр (зуб 27): а – передняя (вестибуляр- ная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со сто- роны жевательной поверхности: 1 – первый вариант строения; 2 – второй вариант строения; 3 – третий вариант строения; 4 – четвертый вариант строения; г – зуб в продольном разрезе. в а б г Передний щечный корень Нёбный корень Задний щечный корень Задний щечный канал Передний щечный канал Нёбный канал Передний щечный бугор Передний ще чный б у го р 1 2 3 4 Зубочелюстная система (часть 3). Частная анатомия зубов 79 Полость зуба повторяет форму коронки. На дне ее располагаются устья корневых каналов. Каналов чаще всего три: нёбный, передний щечный и задний щечный. Иногда, при сращении корней, зуб может иметь один или два канала. Третий моляр («зуб мудрости») по анатомическому строению обычно напоминает второй моляр верхней челюсти, отличаясь от него меньшими размерами. В то же время форма, размеры, количество бугров, корней и каналов у этого зуба подвержены значительным индивидуальным колебаниям. У многих людей данные зубы либо не формируются вообще (отсутствуют зачатки), либо не прорезываются, оставаясь внутри костной ткани челюсти. Анатомическое строение зубов нижней челюсти Центральный резец (рис. 68) гораздо меньше верхнего централь- ного резца. Имеет коронку долотообразной формы. Вестибулярная поверхность слегка выпуклая, язычная – вогнутая. Зуб имеет один корень овальной формы. Диаметр корня в язычно- губном направлении больше, чем в медиолатеральном. Полость зуба щелевидной формы, вытянута в медиодистальном направлении. Корневой канал один, плохо проходимый, имеет щеле- видную форму; так же, как и у корня, его ширина в язычно-губном Рис. 68. Центральный нижний левый резец (зуб 31): а – передняя (вести- булярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны режущего края; г – зуб в продольном разрезе (в медиолатеральной плоскости); д – зуб в продольном разрезе (в язычно-губной плоскости). а б в г д Щелевидная полость зуба, вытянутая в медиодистальном направлении Язычная поверхность Щелевидный корневой канал с преобладанием язычно-губного размера 80 Глава 6 направлении больше, чем в медиолатеральном. Примерно в 30% случаев в канале имеется вертикальная перегородка, которая делит его на два отдельных канала: передний (вестибулярный) и задний (язычный). Боковой резец (рис. 69) по анатомическому строению напоминает центральный резец нижней челюсти, незначительно превосходя его размером коронки. Имеет коронку долотообразной формы. Вестибу- лярная поверхность слегка выпуклая, язычная – вогнутая. На язычной поверхности коронки в пришеечной области имеется слабовыражен- ный эмалевый валик. Зуб, как правило, имеет один корень, диаметр которого в язычно- губном направлении больше, чем в медиолатеральном. Полость зуба имеет щелевидную форму, вытянута в медиолатераль- ном направлении. Корневой канал один, щелевидной формы, плохо проходимый. Примерно в 45% случаев он разделяется на два канала: передний (вестибулярный) и задний (язычный). Клык (рис. 70) по размерам незначительно меньше клыка верхней челюсти. Имеет более узкую и удлиненную коронку. Бугор один, де- ление вестибулярной поверхности коронки на фасетки не выражено. Язычная поверхность коронки либо плоская, либо слегка вогнутая. Рис. 69. Боковой нижний левый резец (вариант с двумя каналами) (зуб 32): а – передняя (вестибулярная) поверхность; б – медиальная кон- тактная поверхность; в – вид со стороны режущего края; г – зуб в продоль- ном разрезе (в медиолатеральной плоскости); д – зуб в продольном разрезе (в язычно-губной плоскости); е – поперечный разрез корня зуба. а б в г д е Щелевидная полость зуба, вытянутая в медиодистальном направлении Раздвоение щелевидного корневого канала Задний канал Язычная поверхность Передний канал Зубочелюстная система (часть 3). Частная анатомия зубов 81 Зуб имеет один длинный и массивный корень. Корневой канал один, широкий, хорошо проходимый. Первый премоляр (рис. 71) имеет коронку цилиндрической формы. Ее вестибулярная поверхность выпуклая, хорошо развитая. Язычная поверхность меньше щечной и менее выпуклая. За счет этого коронка зуба наклонена в язычную сторону. Жевательная поверхность округлой Рис. 70. Нижний левый клык (зуб 33): а – передняя (вестибулярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе. Язычная поверхность Веретенообразная форма полости зуба б в г а Рис. 71. Первый нижний левый премоляр (зуб 34): а – передняя (вестибу- лярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе. а б в г Округлая форма жевательной поверхности Корневой канал Язычный бугор Щечный бугор Эмалевый валик 82 Глава 6 формы. Зуб имеет два жевательных бугра: хорошо выраженный щеч- ный и значительно меньший по размерам язычный. Как правило, по центру жевательной поверхности, от одного бугра к другому проходит эмалевый валик. Зуб имеет один корень. Канал один, хорошо проходимый. Второй премоляр (рис. 72) имеет более крупную по сравнению с первым премоляром коронку. Жевательная поверхность округлой формы. Как правило, зуб имеет два бугра: щечный и язычный. Бугры примерно одинакового размера. Часто встречается трехбугорковый вариант строения жевательной поверхности: один щечный и два язычных бугра. Зуб имеет один корень. Канал один, широкий, хорошо проходи- мый. Первый моляр (рис. 73) – самый крупный по размерам зуб че- ловека. Имеет коронку прямоугольной формы. На жевательной по- верхности пять бугров: три щечных и два язычных. Более выражены язычные бугры. Зуб имеет два корня: передний и задний (мезиальный и дисталь- ный). Зуб имеет три канала: два в переднем корне – передний щечный и передний язычный, один в заднем корне – задний канал. Передние Рис. 72. Второй нижний левый премоляр (зуб 35): а – передняя (вестибулярная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со стороны жевательной поверхности: 1 – двухбугорковый вариант строения; 2 – трехбугорковый вариант строения; г – зуб в продольном разрезе. а б в г 1 2 Язычный бугор Щечный бугор Корневой канал Округлая форма жевательной поверхности Зубочелюстная система (часть 3). Частная анатомия зубов 83 каналы узкие, плохо проходимые, задний – широкий, хорошо прохо- димый, может иметь овальную или щелевидную форму. Примерно в 30% случаев задний канал делится на два: задний щечный и задний язычный. Второй моляр (см. рис. 74) по размерам меньше первого моляра, имеет коронку кубовидной формы. На жевательной поверхности четыре бугорка: два щечных (передний и задний) и два язычных (пе- редний и задний). Язычные бугры больше щечных. Корни и каналы этого зуба имеют схожее строение с корнями и каналами первого нижнего моляра. Второй нижний моляр имеет два корня: передний и задний (мезиальный и дистальный). Он имеет три корневых канала: два канала в переднем корне (пе- редний щечный и передний язычный) и один в заднем корне – задний канал. Передние каналы узкие, плохо проходимые, задний – широкий, хорошо проходимый. Иногда встречаются вторые моляры с двумя корневыми каналами: один в переднем корне (передний корневой канал) и один в заднем корне (задний корневой канал). Очень редко бывает однокорневое строение этих зубов. Третий моляр («зуб мудрости») имеет большуювариабельность анатомического строения, размера и расположения его в челюсти. Обычно он напоминает второй моляр нижней челюсти, однако ча- сто встречаются третьи моляры с одним, двумя или даже четырьмя Рис. 73. Первый нижний левый моляр (зуб 36): а – передняя (вестибуляр- ная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со сто- роны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе. а б в г Язычные бугры Язычные бугры Передний корень (передний язычный и передний щечный каналы) Задний корень (задний канал) Щечные бугры Щечные бугры 84 Глава 6 корнями. Количество каналов в этих зубах изменчиво. Каналы, как правило, узкие, сильно искривленные, плохо проходимые. У многих людей данные зубы либо не формируются вообще (отсутствуют зачатки), либо не прорезываются, оставаясь внутри костной ткани челюсти, либо прорезываются вне зубной дуги. Рис. 74. Второй нижний левый моляр (зуб 37): а – передняя (вестибуляр- ная) поверхность; б – медиальная контактная поверхность; в – вид со сто- роны жевательной поверхности; г – зуб в продольном разрезе. а б в г Язычные бугры Язычные бугры Щечные бугры Щечные бугры Передний корень (передний язычный и передний щечный каналы) Задний корень (задний канал) Кариес – патологический процесс в твердых тканях зуба, воз- никающий в результате сочетанного воздействия неблагоприятных внешних и внутренних, общих и местных факторов, начинающийся с очаговой деминерализации эмали, приводящий при прогрессировании заболевания к деструкции эмали и дентина с образованием дефекта (кариозной полости) и вызывающий при отсутствии лечения развитие воспалительных осложнений со стороны пульпы и периодонта. Считается, что для возникновения кариеса зуба необходимо опре- деленное время и три обязательных условия (рис. 75): 1) наличие бактериального зубного налета (биопленки) – колоний кариесогенной микрофлоры (Str. mutans, Str. sanguis, Lactobacillus и т. д.), фиксированных на поверхности эмали зуба; Глава 7. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КАРИЕСЕ ЗУБОВ. СПОСОБЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ МЕХАНИЧЕСКИМ СПОСОБОМ Рис. 75. Условия возникновения и развития кариеса зубов. 86 Глава 7 2) поступление с пищей и задержка на поверхности эмали зубов легкоусвояемых углеводов; 3) снижение индивидуальной кариесрезистентности – устойчиво- сти тканей зуба и организма в целом к воздействию кариесогенных факторов. Согласно современным взглядам, кариес возникает в результате патогенного воздействия микробного зубного налета на эмаль зуба. Механизм этого процесса выглядит следующим образом (рис. 76): при приеме легкоусвояемой углеводистой пищи происходит ее фер- ментация микрофлорой зубного налета с образованием органических кислот, при этом концентрация кислот на поверхности эмали возра- стает в десятки раз и становится достаточной для растворения ее неорганической основы – кристаллов гидроксиапатита. В результате развивается очаговая деминерализация эмали – начальный кариес. Кариозные поражения развиваются в местах, где имеются условия для накопления зубного налета. В дальнейшем микроорганизмы разрушают органический матрикс эмали и дентин, приводя к образованию кариозной полости. Кариозная полость обычно бывает заполнена пищевыми остатками, микроорганизмами, компонентами ротовой жидкости, разрушенным Органические кислоты Растворение кристаллов эмали Очаговая деминерализация Бактерии зубного налета Углеводы пищи + Рис. 76. Схема патогенеза кариеса зубов (Кузьмина Э.М., 2001). Зона распада Зона деминерализации Зона прозрачного дентина Зона интактного (видимо не измененного) дентина Зона заместительного дентина и изменений в пульпе Рис. 77. Патоморфология кариозной полости (схема). Пунктирной линией показана рекомендуемая граница иссечения пораженных тканей. 87 Общие сведения о кариесе зубов. Способы препарирования кариозных полостей. … дентином. Стенки ее покрыты кариозно измененным деминерализо- ванным, пигментированным и сильно инфицированным дентином. Данные участки относятся к зоне распада и деминерализации и обяза- тельно должны быть удалены в процессе препарирования кариозной полости (рис. 77). Между дном кариозной полости и полостью зуба расположена зона прозрачного дентина. Это – склерозированный дентин, в котором просвет дентинных канальцев заполнен солями кальция, вплоть до полной их обтурации, что создает барьер для проникновения пато- генных микроорганизмов, их токсинов и продуктов распада в пульпу. Образование зоны склерозированного (прозрачного) дентина является защитной реакцией зуба и организма в целом на кариозное поражение. Поверхностные слои этой зоны, как правило, инфицированы, поэтому они должны быть удалены при препарировании. Между зоной прозрачного дентина и полостью зуба имеется бо- лее или менее выраженная зона интактного, видимо неизмененного дентина. По мере углубления кариозного поражения толщина этой зоны уменьшается. Границы полости при препарировании должны создаваться в преде- лах зоны прозрачного и интактного дентина, а перед пломбированием полость должна быть обработана антисептиками. Изменения со стороны пульпы зуба фиксируются уже на ста- дии поражения кариозным процессом эмалево-дентинной границы и прогрессируют по мере углубления кариозной полости. При этом в полости зуба в участках, соответствующих локализации кариоз- ного поражения, происходит отложение заместительного денти- на, отличающегося повышенной минерализацией и неправильным (иррегулярным) расположением дентинных канальцев. Отложение заместительного дентина считается защитной реакцией пульпы на развитие и прогрессирование кариозного процесса в дентине. Изменения в пульпе при кариесе проявляются атрофией одонтобла- стов, лимфоидной и гистиоцитарной инфильтрацией глубжележащих слоев пульпы, прогрессирующими изменениями микроциркулятор- ного русла. В клинике терапевтической стоматологии обычно применяется классификация кариеса в зависимости от глубины поражения (см. рис. 78–81). При отсутствии адекватного лечения кариеса происходит посте- пенное углубление полости, частичное разрушение коронковой части зуба, развитие воспалительной реакции со стороны пульпы – пульпит. Затем, после гибели пульпы, возникает воспалительно-деструктивный процесс в тканях, расположенных в области верхушки корня зуба – периодонтит (см. рис. 82). 88 Глава 7 Рис. 82. Динамика развития и прогрессирования процесса кариозного по- ражения зуба и его осложнений. Зубной налет + углеводы Очаговая деминерализа- ция эмали Кариозная полость Пульпит Периодонтит Рис. 78. Кариес в стадии пятна – очаговая деминерализация эмали без образования дефекта. Рис. 80. Средний кариес – кариозная полость в преде- лах эмали и поверхностных слоев дентина. Рис. 81. Глубокий кариес (гиперемия пульпы) – кариозная полость в пределах эмали и околопульпарного дентина с мор- фологическими признаками поражения микроциркуляторного русла пульпы зуба. Рис. 79. Поверхностный кари- ес – кариозная полость в пределах эмали без поражения эмалево-ден- тинного соединения. Николаев Александр Иванович, Цепов Леонид Макарович ФАНТОМНЫЙ КУРС ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Главный редактор: В.Ю.Кульбакин Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Корректоры: М.В.Гоготова, Е.А.Бакаева Компьютерный набор и верстка: А.Ю.Кишканов Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г. Подписано в печать 19.08.09. Формат 60×90/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 27,00 Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ №1748 Издательство «МЕДпресс-информ». 119992, Москва, Комсомольский пр-т, д. 42, стр. 3 E-mail: offi ce@med-press.ru www.med-press.ru Отпечатано с готовых диапозитивов в ОАО «Типография «Новости» 105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46 |