Ответы на вопросы по фармакологии. Фармакология. Фармакология Литературный обзор
 Скачать 0.7 Mb.
|
Врачи отделения Веселов Александр Григорьевич Врач ортопед-травматолог, кандидат медицинских наук  Кельбялиев Эмил Ревматические заболевания (РЗ) — большая группа различных по происхождению воспалительных и дегенеративно-метаболических болезней, поражающих все структуры соединительной ткани человека (суставы, хрящи, кости, околосуставные ткани), а также сосуды, внутренние органы, нередко — кожные покровы и слизистые оболочки, и носящих, как правило, системный, реже — локальный характер. Объединяющими большинство РЗ синдромами являются различной степени выраженности артрит (от преходящей припухлости суставов до стойкого прогрессирующего деструктивного полиартрита) и боль, прежде всего — суставная и мышечная. Исторически и терминологически РЗ берут свое начало от ревматической лихорадки (РЛ), или известного с глубокой древности «ревматизма», одним из главных критериев которого является нестойкий, но часто — яркий, мигрирующий артрит крупных и средних суставов конечностей исчезающий бесследно («ревма» — течь, истекать), особенно на фоне применения противовоспалительных препаратов. В качестве основного, часто — весьма грозного проявления острой РЛ (ОРЛ) выступает, как известно, ревматический вальвулит, ответственный за формирование т.н. хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), включая ревматические пороки (РПС) /1/. ОРЛ, ХРБС и все РПС относятся к IX классу Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) — болезням системы кровообращения. ОРЛ и ее последствия еще в середине прошлого века представляли собой весьма серьезную проблему для отечественного здравоохранения, «ревматизм» входил в группу социальных болезней. К началу XXI в. он, к счастью, утратил в России свои позиции, в т.ч. благодаря активной деятельности государственной ревматологической службы. Статистические данные Минздравсоцразвития России по заболеваемости ОРЛ (включая как первичные случаи, так и рецидивы РЛ) и РПС (в т.ч. первичными) за последние 5 лет приведены в таблице 1, из которой следует, что как абсолютное число ежегодно регистрируемых больных, так и соответствующие показатели заболеваемости (рассчитанные на 100 тыс. населения), в основном продолжают снижаться. Заболеваемость_населения_России_ОРЛ_и_РПС'>Таблица 1 Заболеваемость населения России ОРЛ и РПС
Общее число регистрируемых больных с ОРЛ в 2005 г. было почти на 30% меньше, чем 5 лет назад, достигнув 8,6 тыс. чел. Из них лишь 1/3 составили больные с впервые в жизни диагностированной ОРЛ, при этом показатель первичной заболеваемости снизился на 23% — до 2,0 на 100 тыс. населения. Однако темпы снижения распространенности РПС среди населения РФ оказываются значительно более низкими: общее число регистрируемых ревматических пороков уменьшилось за 5 лет менее чем на 10,0%, а количество впервые в жизни выявленных РПС за тот же период не только не снижается, но проявляет тенденцию к увеличению. Так, в 2005 г. РПС были впервые диагностированы более чем у 9,6 тыс. больных, что оказалось почти на 7% больше по сравнению с первым годом пятилетия. При этом в РФ имеются территории с постоянно высокими показателями первичной заболеваемости РПС, например: Республики Ингушетия, Дагестан и Башкортостан, Краснодарский край, Свердловская, Оренбургская и Новосибирская области и другие, где ежегодно впервые диагностируется более 200–300 РПС. Возникает вопрос, чем объясняется систематически регистрируемое появление значительных групп больных с «новыми» РПС? Хорошо поставленной диагностикой? Проведением целенаправленного обследования населения данных территорий, позволяющего выявлять давно существующие пороки? Или, наоборот, действительно происходящим процессом формирования РПС у жителей России в связи с ослаблением внимания к вопросам первичной профилактики и лечения ОРЛ? Нельзя также исключить просто статистическую ошибку как следствие небрежной, некорректной диагностики и неправильной интерпретации характера порока сердца (хорошо известно, что далеко не всякий приобретенный порок клапанов является ревматическим) или систематического неправильного кодирования и регистрации выявленной кардиальной патологии. О правомерности последнего предположения свидетельствуют, в частности, такие статистические несоответствия, как сохраняющийся рост числа «новых» пороков при постоянном снижении заболеваемости ОРЛ и общего количества больных с РПС. Проблема требует предметного анализа на местах. В целом, к настоящему времени в РФ отношение всех официально зарегистрированных больных «ревматизмом» (ОРЛ + ХРБС, включая РПС) к страдающим всеми другими РЗ составляет 1:50, причем этот показатель имеет устойчивую тенденцию к дальнейшему уменьшению. Современная ревматология, не исключая из круга своего внимания ОРЛ, под РЗ понимает прежде всего большинство нетравматических суставно-костно-мышечных заболеваний, а также все системные («аутоиммунные») болезни, формирующие в МКБ-10, по сути, весь XIII класс — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС, М00-М99). Общая официальная рубрикация данного статистического класса болезней в МКБ-10 представлена ниже /2/. МКБ-10 Класс XIII М00-М99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани М00-М25 Артропатии М00-М03 Инфекционные артропатии М05-М14 Воспалительные полиартропатии М15-М19 Артрозы М20-М25 Другие поражения суставов М30-М36 Системные поражения соединительной ткани М40-М54 Дорсопатии М40-М43 Деформирующие дорсопатии М45-М49 Спондилопатии М50-М54 Другие дорсопатии М60-М79 Болезни мягких тканей M60-M63 Болезни мышц M65-M68 Поражения синовиальных оболочек и сухожилий M70-M79 Другие болезни мягких тканей М80-М94 Остеопатии и хондропатии M80-M85 Нарушения плотности и структуры кости M86-M90 Другие остеопатии M91-M94 Хондропатии М95-М99 Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани Следует отметить, что лишь единичные из 100 основных болезней и синдромов, входящих в данный класс, нельзя отнести к ревматическим в современном понимании этого определения. «Неревматическая» патология представлена, например собственно инфекционными (пиогенными) артритами, остеомиелитом и некоторыми другими заболеваниями и состояниями. Однако абсолютное большинство болезней суставов, позвоночника, мягких тканей, хрящей, костей и все системные поражения соединительной ткани рассматриваются современной медициной как РЗ. Когда мы говорим о тяжелом бремени РЗ, беспокоящем медицинскую общественность и население во всем цивилизованном мире, то имеем в виду социальное влияние именно XIII класса болезней по МКБ-10 — БКМС. В целом, социальная значимость заболевания (или группы заболеваний) определяется рядом характеристик: - для хронических болезней, к которым относится большинство РЗ, — распространенностью в популяции и первичной заболеваемостью, причем последняя складывается как из действительно впервые заболевших в данном году, так и из впервые обратившихся за медицинской помощью пациентов с данной патологией; - клинико-патогенетическими свойствами (острое или хроническое, локальное или системное, склонное к стабилизации или прогрессированию, жизнеугрожаемое или нет заболевание(-я) и т.д.; - cтепенью влияния на трудоспособность больного человека; - воздействием на его качество жизни; - влиянием на продолжительность жизни, связанной с летальностью от данного заболевания; - «стоимостью» («ценой») болезни (группы, класса болезней). По всем вышеперечисленным характеристикам РЗ находятся среди наиболее социально значимых классов заболеваний, оказывающих негативное влияние не только на самого больного человека и его семью, но и на общество (государство) в целом. Далее мы попытаемся кратко проиллюстрировать это положение с помощью фактических данных. Сведения об истинной распространенности РЗ можно получить только на основании специально организованных эпидемиологических исследований, в которых применяется метод либо поголовного осмотра, либо анкетирования репрезентативных групп с последующим обследованием выделенных контингентов населения. Такое многоцентровое исследование, охватившее более 50 тыс. взрослого населения бывшего СССР, было выполнено в 70–80-х гг. прошлого века /3/. Оно позволило установить реальную распространенность пяти основных РЗ (ХРБС, ревматоидного артрита, остеоартроза, анкилозирующего спондилоартрита и подагры), в целом приближающуюся к 10%. С 2003 г. в Российской Федерации под руководством ГУ Института ревматологии РАМН выполняется многоцентровая эпидемиологическая программа, в которой участвует 11 национальных центров. Закончившийся первый этап исследования, охвативший анкетированием более 60 тыс. населения 18 лет и старше, выявил чрезвычайно высокую распространенность в российской популяции таких ревматических жалоб, как боли в крупных суставах (более 35%) и припухлость периферических суставов конечностей (до 20% опрошенных). На последующих этапах предполагается определить современную распространенность основных РЗ в РФ, в частности ревматоидного артрита (РА) и остеоартроза (ОА) /4/. Значительная организационная сложность и дороговизна масштабных эпидемиологических исследований при хронических неинфекционных болезнях делает особенно ценными ежегодные официальные статистические данные Минздравсоцразвития РФ о заболеваемости населения /5/. При этом следует учитывать, что данные о заболеваемости, регистрируемой по обращаемости жителей страны в государственные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), могут не совпадать с показателями истинной распространенности такой хронической патологии, как ревматическая (хотя допустимо использовать термин «распространенность» при анализе данных по заболеваемости РЗ, с выделением величины первичной заболеваемости). Статистические показатели безусловно отражают социальный масштаб проблемы, а анализируемые систематически позволяют судить о существующих тенденциях в динамике заболеваемости, что видно на примере нижепривеленных данных за последние 5 лет (2001–2005 гг.). По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2005 г. в России всего было зарегистрировано 15 670,6 тыс. человек с РЗ, составляющими, как указывалось выше, основу XIII класса МКБ-10, из них — у 4 745,65 тыс. человек диагноз в данном году был установлен впервые в жизни. Показатель заболеваемости (распространенности) БКМС достиг значения 10 922 на 100 тыс. населения, при этом 5-летний (2001–2005 гг.) прирост составил 17,7%. Первичная заболеваемость, составившая 3 308,0 на 100 тыс. населения, увеличилась за тот же срок на 3,6% (табл. 2). Таблица 2 Динамика показателей распространенности и первичной заболеваемости БКМС в России (2001–2005 гг.)
Примечательно, что регистрируемая заболеваемость БКМС росла более быстрыми темпами среди детей (на 33%) и подростков (на 30%) по сравнению со взрослым населением (на 14,5%), что представляется весьма тревожным фактом, свидетельствующим об опережающей распространенности различной суставно-костно-мышечной патологии нетравматического характера среди растущих поколений. Примечательно, что показатель общей заболеваемости населения России по всем 14 регистрируемым в официальных отчетах классам болезней увеличился за указанное 5-летие на 8%, т.е. интенсивность роста заболеваемости БКМС превышает интенсивность увеличения общей заболеваемости населения РФ более чем в 2 раза. БКМС входят в первую тройку наиболее распространенных среди взрослой популяции России классов заболеваний, «пропуская вперед» лишь болезни системы кровообращения (Класс IX по МКБ-10) и болезни органов дыхания (класс X по МКБ-10). В статистических отчетных формах Минздравсоцразвития РФ из класса БКМС выделяются отдельной строкой и оказываются доступными для предметного анализа такие «собственно ревматические» болезни воспалительного характера, как РА и ювенильные артриты (ЮА), реактивные артриты (РеА), системные поражения соединительной ткани (СПСТ), включающие больных системной красной волчанкой (СКВ), системной склеродермией (ССД), дермато-полимиозитом (Дм/Пм), системными васкулитами и др., и анкилозирующий спондилоартрит (АС), а также большие группы больных с дегенеративно-метаболическими заболеваниями — ОА и остеопорозом (ОП). Из таблицы 3, в которой представлены показатели заболеваемости вышеназванными РЗ в первом и последнем году указанного 5-летнего периода, следует, что их количественные изменения при различных нозологических формах РЗ являются однонаправленными, но не равнозначными, при этом прослеживаются следующие тенденции: 1. Общее количество больных с наиболее распространенным в популяции воспалительным РЗ — РА вместе с ювенильными артритами (ЮА) медленно увеличивается и, естественно, возрастает относительный показатель заболеваемости, рассчитанный на 100 тыс. населения. За анализируемый период он увеличился на 3,6%, достигнув значения 204,0 на 100 тыс.( или почти 300 тыс. больных в абсолютном исчислении). Ежегодно в России у 21–23 из 100 тыс. человек впервые в жизни диагностируется РА (+ЮА). 2. Такую же тенденцию к росту, хотя и меньшему, имели группы СПСТ, РеА и АС. Так, в 2005 г. по сравнению с 2001 г. было зарегистрировано на 1,0 тыс. (2%) больше больных с различными СПСТ, на 700 случаев (1,0%) больше пациентов с РеА и на 200 чел.(0,6%) — с АС (заметим, что последняя форма учитывается в РФ только среди взрослого населения и подростков). Однако первичная заболеваемость этими нозологическими формами РЗ, прежде всего СПСТ и АС, в 2005 г. оказалась ниже, чем 5 лет назад, что представляется не вполне объяснимым фактом. 3. Особенно впечатляющее и неизменное увеличение демонстрируют такие дегенеративно-метаболические заболевания взрослых, как ОА и ОП. Показатели распространенности ОА увеличились за рассматриваемый период почти наполовину (на 48%), а ежегодной первичной заболеваемости (выявляемости) — более чем на 20%. Еще более разительную динамику претерпели величины распространенности и первичной заболеваемости ОП: они увеличились соответственно на 109,0 и 74%. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||