История болезни. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высщего образования

• Название: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высщего образования
• Дата: 05.04.2022
• Размер: 24.53 Kb.
• Имя файла: История болезни.docx
• Тип: Документы; #444629
• страница: 3 из 4

Нервная система

1. Органы зрения без патологии. Величина и форма зрачков нормальная, реакция зрачков на свет не изменена, аккомодация и конвергенция сохранена.

2. Слух ухудшен, вестибулярный аппарат в норме.

3. Мимическая мускулатура, глотание и движение языка без патологии.

4. Расстройств речи нет. Чтение и письмо в норме.

5. Походка больного: обычная.

6. Координация движений соответствует норме. Симптом Ромберга, гиперкинезы, клонические и тонические судороги,тремор - отрицательны.

7. Нормальные рефлексы со слизистых оболочек (корнеальный, глоточный) сохранены. Кожные, брюшные рефлексы симметричны, умеренно выражены.

8. Патологические рефлексы отсутствуют.

9. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения не выявлены.

10. Нарушение глубокой и поверхностной чувствительности не обнаружено.

11. Дермографизм не выявлен.

12. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Органы дыхания

1. Голос нормальный.

2. Носовое дыхание сохранено.

Осмотр и пальпация грудной клетки

1. Форма грудной клетки нормостеническая.

2. Симметричность грудной клетки сохранена.

3. Исследование позвоночника: патологии не выявлено.

4. Над- и подключичные ямки: патологии не выявлено.

5. Ширина межреберных промежутков: 1,5 см.

6. Положение лопаток нормальное.

7. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное.

8. Тип дыхания брюшной.

9. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное.

10. Число дыханий в минуту: 17.

11. Объем грудной клетки при спокойном дыхании 85 см, при глубоком вдохе 90 см и выдохе 87 см.

12. Пальпация грудной клетки безболезненна.

13. Голосовое дрожание усилено в передне-верхних отделах грудной клетки справа, в остальных отделах - сохранено.

Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: притупление перкуторного звука в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами - лёгочный звук.

2. Топографическая перкуссия:

- высота стояния верхушек легких спереди справа - 4 см

спереди слева - 4 см.

сзади справа - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.

сзади слева - на 2 см латеральнее от остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 5 см.

- определение нижних границ легких

Нижние границы легкого справа слева
Парастернальная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	XI ребро	XI ребро

- подвижность нижнего легочного края справа:

На вдохе	2,5 см
На выдохе	1,5 см
Суммарно	4,5 см

Гамма звучности над передне-верхними отделами грудной клетки изменена, а над остальными отделами: задними и передними слева сохранена.

Аускультация легких

1. Характеристика основного дыхательного шума: ослабленное везикулярное дыхания в передне-верхних отделах грудной клетки справа, над остальными отделами дыхание везикулярное. Напоминает звук при произношении буквы "Ф", вдох выслушивается на всём протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы (по продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности вдоха), выдох тише вдоха, выдох ниже по тональности, чем вдох.

2. Характеристика побочных дыхательных шумов: мелкопузырчатые хрипы в передне-верхнем отделе грудной клетки справа.

3. Бронхофония: шёпотная речь выслушивается ясно над передне-верхними отделами грудной клетки справа, а над остальными отделами грудной клетки сохранена.

Система кровообращения

1. Осмотр области сердца: сердечного горба нет, видимая пульсация в области верхушки сердца не определяется.

2. Пальпация. Верхушечный толчок не усилен, определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1,5 см, не разлитой.

- пальпация основания сердца - пульсации не выявлено.

- толчок правого желудочка - не выявлен.

- эпигастральная пульсация - не выявлена.

- пульсация в области основания сердца - не определяется.

Перкуссия сердца

Границы	Относительной тупости сердца	Абсолютной тупости сердца
Верхняя	III ребро	IV ребро
Правая	IV межреберье, на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	IV межреберье, по левому краю грудины
Левая	V межреберье, на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Высота стояния правого атриовазального угла - III ребро, на 1,5 см правее от правого края грудины.

Длинник сердца - 14 см, при норме - 14,5 см.

Поперечник сердца - 13 см, при норме - 13,5 см.

Аускультация сердца

1. Ритм сердца: правильный

2. Тоны сердца: I тон выслушивается на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях, выслушивается после длительной паузы, громче II тона, ниже по тональности II тона, продолжительнее II тона.

II тон выслушивается на основании сердца, выслушивается после короткой паузы, громче чем I тон, выше по тональности, короче I тона.

3. Шумы сердца: не выявлены.

Исследование сосудов

1. Осмотр артерий. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной, подключичной ямках, брюшной аорте - не выявлено.

2. Пальпация лучевых артерий: пульс одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, ритмичный, не учащён, стенка сосуда эластичная, наличие дефицита пульса - не определяется.

3. Пальпация других артерий: сонные, локтевые, височные, бедренные, подключичные, тыльные артерии стопы удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковы по наполнению и напряжению.

4. Аускультация артерий: сонных, позвоночных, мезентериальных, почечных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье) - не определяется.

5. Осмотр шейных вен - набухание, пульсация отсутствуют.

6. Венный пульс отрицательный.

7. Артериальное давление в пределах нормы.

Система пищеварения

Аппетит не снижен. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Запах обычный. Ротовая полость санирована. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Сосочки языка выражены хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, мягкий, симметричен. Активно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает.Поверхностная пальпация живота.

При поверхностной (ориентировочной) пальпации – передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация в точке Мак-Бурнея – безболезненная. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) – грыжевых выпячиваний не обнаружено.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Методом перкуссии и флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не выявляется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко установлено:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и нижних третей l. umbilioiliaceae sinistra, на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки, легко смещающегося при пальпации в пределах 4-5 см; не урчащего.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей l. umbilioiliaceae dextra, в виде гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром в два поперечных пальца, с закругленным дном; безболезненная, умеренно подвижного, урчащего при пальпации. Аппендикс не пальпируется.

Терминальный отдел подвздошной кишки: - пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длинной 12 см диаметром с мизинец. При пальпации отмечается урчание.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правой и левой боковых областях (фланках) живота на уровне пупка в виде образований цилиндрической формы диаметром 2 см, подвижных, умеренно-плотных, безболезненных, с гладкой поверхностью, не урчащих.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в пупочной области, в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром приблизительно 2,5-3 см, с гладкой поверхностью, горизонтально расположенного, дугообразно изогнутого книзу, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз.

Тонкая кишка не пальпируется.

Желудок: - нижняя граница желудка определенная аускультативным методом (аскульто-фрикции) расположена на 3,5 см выше пупка. Шум плеска (методом сукуссии) над желудком не определяется.

Большая кривизна желудка пальпаторно определяется в виде мягкого, гладкого валика идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него, ограниченно подвижного, безболезненного, урчащего при пальпации. Малая кривизна не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в зоне Шофара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. При аускультации живота – выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.