История болезни. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высщего образования
 Скачать 24.53 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПРИВОЛЖСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра пропедевтики внутренних болезней Контрольная история болезни Выполнила: студентка 352 группы Каракулина Екатерина Андреевна г. Нижний Новгород 2021 г. Официальный анамнез 1. Фамилия, имя, отчество: Иванов Николай Николаевич 2. Возраст: 52 года 3.Дата Рождения:11.10.1968 4. Пол: мужской. 5. Место работы: ООО ЗАВОД бЕРИКАП 5. Занимаемая должность: водитель. 6. Домашний адрес: Нижегородская область, г. Бор, п. Октябрьский, ул. Западная, д. 3 8. Дата поступления в клинику: 25.04.2021 9. Кем направлен : поликлиника 10. Диагноз клинический: внебольничная пневмония Жалобы больного Основные: 1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью. 2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная. 3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле. 4. Повышенная температура до 38-39 0С. 5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. Дополнительные: 1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином. 2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту. 3. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль. Других дополнительных жалоб не предъявляет. Анамнез настоящего заболевания. Считает себя больным в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице. Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру. Через 2 дня поднялась температура до 39 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал. Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль. Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке - при подъёме на второй лестничный пролёт. Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления - пневмония. Анамнез жизни больного Родился в г.Бор, Нижегородской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в "Берикап" водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный. Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Бор На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом. Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает. Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку. В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы. Семейный анамнез Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает. Эпидемиологический анамнез Контакт с инфекционными больными отрицает. С лихорадящими больными не общался. Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других - не подвергался. Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное. Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок. |